Причины их возникновения в лаборатории ветеринарной клиники
Лабораторные исследования являются весьма сложным и необходимым процессом в решении диагностических и терапевтических задач. Исходя из этого, необходимо точно знать, что величина, полученная в процессе проведения анализа в лаборатории, является достоверной, а не ошибочной.Для того чтобы ответить на этот вопрос, во-первых, необходимо разобраться, что же является истинно положительным или отрицательным, а что – ложным. Итак, действительно положительными являются те результаты анализов, которые получены при исследовании больных животных на то или иное заболевание, а ложноположительными – когда положительный результат получен у здоровых животных. Та же схема действует при отрицательном и ложноотрицательном результатах.
Во-вторых, на этот вопрос отвечают справочные материалы, позволяющие судить о том, является ли тестовый результат нормальным или анормальным. Но и здесь существует проблема того, что сам справочный материал не может считаться эталоном сравнения. Ведь справочные материалы редко даются с расшифровкой возраста, пола, породы, физиологического состояния, эксплуатации животных, от которых были взяты пробы материала и выведены нормы. Таким образом, чтобы избежать ошибок, либо необходимо создавать свои внутриклинические нормативы, что достаточно долго и относительно дорого, либо использовать средние значения справочных материалов, но с учетом статуса животного.
В-третьих, для исключения ошибочных результатов в лабораторных исследованиях и их причин необходимо проследить путь, который проходит анализируемый образец от животного до обоснованного полученного показателя.
Таким образом, причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов анализов можно разделить на три основных вида: преаналитические; аналитические; постаналитические.
Разберем каждый вид в отдельности.
Преаналитические причины возникают в период, когда анализ еще даже не взят у животного и не доставлен в лабораторию. К таким причинам относят:
- неправильно подготовленное животное (не выдержана голодная диета, физические нагрузки у гончих пород, не отменены ранее назначенные лекарственные препараты, проведены лечебно-диагностические процедуры до взятия пробы (УЗИ, рентген, капельница));
- неправильный забор образца (несоблюдение правил асептики и антисептики, разведение образца антикоагулянтом или консервантом в большем или меньшем, чем необходимо, количествах, попадание в тару для образца других веществ);
- нарушение хранения и транспортировки взятых проб (несоблюдение температурного режима, временного режима до исследования, грубое обращение с образцом: резкое переливание, встряхивание и т.д).
Примерами ошибочных результатов по преаналитическим причинам можно считать:
- избыточную концентрацию ЭДТА в исследуемом образце крови при недостаточном заполнении вакуумных пробирок, которая вызывает сжатие эритроцитов, уменьшение гематокритного числа и значительное разжижение клеточного состава;
- хранение пробы при температуре выше 4° через 6 часов приводит к повышению уровня гематокрита и среднего объема эритроцитов вследствие их набухания, а уже через 10 минут – к снижению концентрации глюкозы;
- долгое сдавливание сосуда при взятии крови увеличивает вероятность ошибки в сторону повышения таких показателей, как общий белок, общий билирубин, кальций, калий. Также билирубин всех фракций снижается на 30-50%, если сыворотка или плазма подвергаются воздействию прямого дневного света в течение 1 часа.
Влияние на результаты анализов оказывают и применяемые лекарственные препараты за счет интерференции либо в самом организме (фармакологическая), либо во время лабораторного анализа образца (технологическая). Примерами влияния на анализ лекарственных препаратов являются:
- применение антибиотиков. Так, введение цефотаксима приводит к повышению содержания в крови азотистых продуктов обмена, повышению активности АЛТ и АСТ и щелочной фосфатазы, гипербилирубинемии, эозинофилии, нейтропении.
- применение антикоагулянтов и тромболитических препаратов вызывает снижение показателей гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов и увеличивает продолжительность свертывания крови. При использовании гепарина повышается уровень калия, но снижаются альбумины и триглицериды. Применение цитрата и ЭДТА снижает уровень амилазы и повышает уровень АСТ и АЛТ.
- использование в лечебных целях препаратов аскорбиновой кислоты может вызывать снижение активности печеночных трансфераз, гамма-глутамилтрансферазы и триглицеридов, снижение глюкозы (химическая интерференция), а также повышение показателей креатинина (химическая интерференция), щелочной фосфатазы, мочевой кислоты.
- введение кортикостероидов отражается в анализе снижением показателей щелочной фосфатазы и калия, повышением глюкозы, холестерина, триглицеридов и хлоридов. При инсулинотерапии в крови животных происходит понижение таких микроэлементов, как фосфор, натрий, калий. А применение большинства диуретиков вызывает снижение магния, калия, хлора и повышение глюкозы, фосфора, триглицеридов.
Также влияние преаналитических причин можно отметить при анализе проб кала и мочи. К примеру, хранение проб кала более 12 часов не в холодильнике приводит к снижению количества вегетативных простейших, а 24 часа – к уменьшению или полному распаду цист простейших и выходу личинок из яиц гельминтов. Одной из причин является диета животного. Так, если за 3 дня перед сдачей анализа кала в рационе были сырое мясо или рыба, это приводит к обнаружению в кале артефактной крови. Хранение проб мочи в течение 24 часов вызывает выпадение кристаллов солей и изменение рН. При проведении химического анализа мочи (тест-полосками) искажение результатов таких показателей, как нитриты, возникает у животных с мясным питанием и при приеме антибиотиков, количество лейкоцитов искажается при высоком билирубине, показатели белка – при неправильном сборе и попадании моющих средств.
Аналитические – причины, которые влияют на результат при проведении лабораторного анализа. Эти причины делятся на подготовительные и непосредственно самого процесса анализа.
Подготовительные включают в себя ряд процедур, проводимых с образцом для того, чтобы сделать его пригодным к исследованию: центрифугирование, аликвотирование, разведение, пипетирование, термостатирование, сортировка образцов, приготовление мазков, их окраска. Так, при неправильном выборе скорости центрифугирования и использовании грязных пробирок происходит разрушение клеток и искажение результатов в цитологических анализах биологических жидкостей, а центрифугирование ликвора приводит к непригодности образца. Во избежание артефактов в определении показателей ЛДГ, железа, АСТ, АЛТ, калия, магния, креатинина, билирубина нельзя использовать гемолизированную сыворотку. А такие технические манипуляции при анализе, как пипетирование и разведение, на 90% зависят от привычки, загруженности и индивидуальных особенностей специалиста и лишь на 10% – от технического состояния применяемого оборудования.
Причины самого процесса анализа зависят от квалификации специалистов ветеринарной лаборатории, качества применяемых реагентов, калибровки оборудования, техники и методик проведения подсчета и расчетов. К примеру, при подсчете лейкоцитов рутинным ручным способом в зависимости от техники подсчета погрешность может составлять от 10 до 20%. Причинами, которые влияют на достоверность подсчета клеток в мазке и на появление артефактов, являются неправильное приготовление мазков крови, то есть использование взятого образца, хранившегося более двух часов, неверное по технике приготовление мазка, где ключевым моментом является получение равномерного слоя неповрежденных клеток на предметном стекле, перекрашивание или недоокрашивание препарата, просмотр готовых мазков не сразу, а после хранения.
В зарубежной литературе четко указано: чтобы получить качественные результаты даже в маленькой ветеринарной клинической лаборатории, необходимо осуществлять внутрилабораторный контроль путем анализа контрольных реактивов, содержащих известное количество различных веществ. Также следует использовать контрольные сыворотки с известными уровнями исследуемых веществ. Показатели контроля качества необходимо отражать в специальных журналах с целью выявления неожиданных сдвигов, свидетельствующих о проблемах с аппаратурой, персоналом или реактивами. Контроль качества должен стать основным компонентом тестирования, но он часто упускается из виду.
Постаналитические причины ошибок в анализах в большей степени связаны с интерпретацией полученных цифровых значений анализа, что напрямую зависит от ряда факторов:
- квалификации врача и понимания важности результатов (с этим фактором связана правильность сопоставления собранных диагностических данных о животном с результатами, полученными из лаборатории);
- какими справочными материалами пользуется врач;
- связи с лабораторным персоналом (иногда устное пояснение по показателям анализа является очень важным условием в правильной постановке диагноза).
- своевременности полученных результатов (в течение 24 часов), так как в большинстве случаев биохимический и гормональный статус животного изменяются, а врач интерпретирует «старые» данные.
- возможности собирать внутриклинические консилиумы по конкретным случаям.
Литература
- Денни Мейер, Джон Харви, Ветеринарная лабораторная медицина. Интерпретация и диагностика. Пер. с англ. – М.: Софион, 2007, 456 с., 169.
- Камышников В. С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: Т.1. – 2-е изд. – Мн.: Интерпрессервис, 2003, 495 с.
- Уиллард Майкл Д., Тведтен Гарольд, Торнвальд Грант Г. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных / Под ред. д.б.н. В. В. Макарова. Пер. с англ. Л. Е, Евелевой, Г. Н. Пимочкиной, Е. В. Свиридовой. – М.: ООО «Аквариум Бук», 2004, 432 с.
- Anne G. Matlow, MSc, MD, FRCPC, L Lucia M. Berte. Sources of Error in Laboratory Medicine. – Laboratory medicine, 2004.
vetpeterburg