клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург, 2019 г.
Вступление
В ветеринарной литературе широко освещены заболевания домашних животных, связанные спогрешностями в кормлении и, как следствие, с недостатком или избытком витаминов или
микроэлементов. Ярким примером подобных заболеваний являются вторичный (пищевой)
гиперпаратиреоз (заболевание, связанное с недостатком поступления кальция в организм животного
при избыточном белковом кормлении) или гипервитаминоз А (заболевание, приводящее к
деформации костей скелета при избыточном кормлении продуктами, содержащими витамин А,
например печенью). Однако проблема гиповитаминоза А у домашних кошек освещена весьма
скудно. Чаще всего в ветеринарной литературе удается обнаружить публикации о патологиях,
связанных с дефицитом витамина А у содержащихся в неволе крупных представителей семейства
кошачьих (львов и тигров). Гиповитаминоз у этих животных связан с кормлением преимущественно
сырым красным мясом, которое бедно витамином А.
Витамин А (ретинол) является системным антиоксидантом, который участвует в регуляции большого количества биологических процессов. При недостатке витамина А у представителей семейства кошачьих возникают такие прогрессирующие неврологические расстройства, как нарушение ментального статуса, угнетение, судороги, слепота, патологический нистагм, атаксия, кифоз, гиперестезия, мышечная атрофия. Все эти изменения хорошо описаны у диких видов, но редко диагностируются у домашних кошек9.
В нашем клиническом случае описан кот с тяжелой неврологической дисфункцией в результате вторичных анатомических изменений, связанных с гиповитаминозом А.
Хотя гиповитаминоз А считается редким заболеванием у домашних кошек, его следует включать в список дифференциальных диагнозов при наличии признаков мультифокального поражения нервной системы и характерных находок, выявленных при проведении компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Описание клинического случая
20 октября 2019 г. в Ветеринарную клинику неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова обратились владельцы кота с жалобами на «проблемы с конечностями» у их питомца.Пациент: 5-летний кастрированный кот породы мейн-кун весом 5,7 кг. Вакцинации проводились только в молодом возрасте. Дегельминтизация не проводилась давно.
Рацион: каши из гречневой и рисовой круп (впоследствии рис был исключен из рациона по причине возникновения констипации), куриные желудки, сердечки, филе индейки, перемороженные мясные продукты.
Со слов владельцев, первые клинические симптомы нарушения функций тазовых конечностей заметили в мае (за 5 мес. до обращения), в июне ситуация ухудшилась: кот стал вилять задней частью тела при походке. В конце августа развился дефицит грудных конечностей, на момент осмотра в клинике кот не мог ходить.
Применявшиеся варианты неспецифической терапии, по мнению владельцев, приводили к незначительным преходящим улучшениям состояния. Примерно в течение 3 мес. для лечения кота использовали препарат «Дюфалак» и вводили клизмы по причине констипации. За 2 мес. до приема пациента в клинике была предпринята попытка проведения МРТ, однако в момент индукции наркоза произошло апноэ, поэтому исследование не было проведено. Мочеиспускание осознанное, большими порциями (под себя).
При осмотре пациента выявлено следующее: температура 37,2° С, видимые слизистые оболочки бледно-розовые, скорость наполнения капилляров – 1,5 сек., тургор кожи снижен, дегидратация – 4–5%.
Неврологический осмотр показал наличие спастического тетрапаралича с сохраненной поверхностной болевой чувствительностью, нареканий по уровню сознания и ментальному статусу, а также рефлексам черепно-мозговых нервов не было. Болезненности при пальпации позвоночного столба не выявлено. Предполагаемая локализация патологии – на уровне С1-С5 сегментов спинного мозга (возможно, патология ствола головного мозга).
Предполагаемые дифференциальные диагнозы: дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков, мальформации позвоночного столба (в том числе краниоцервикальная мальформация), новообразование позвоночника и/или спинного мозга, субарахноидальный дивертикул, сирингомиелия, метаболические расстройства, связанные с нарушением питания.
Пациенту было назначено проведение МРТ головы и шейного отдела позвоночника с обязательным внутривенным контрастированием. Перед проведением МРТ были рекомендованы: осмотр анестезиолога, проведение клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи и эхокардиография.
Клинический анализ крови показал умеренную лейкопению, анизоцитоз (+++) и макроцитоз (+), а биохимический – умеренное повышение креатинина и мочевины, что могло быть связано с дегидратацией пациента. Эхокардиография выявила умеренную гипертрофию задней стенки левого желудочка.
После консультаций анестезиолога и терапевта пациенту была проведена МРТ на томографе «Филипс Ачива 1,5T» (Philips Achieva 1,5T) с внутривенным введением препарата для контрастирования «Омнискан» (гадодиамид – 0,5 ммоль/мл, 1 мл). Для индукции наркоза использовался препарат «Пропофол Каби», для поддержания наркоза – изофлуран.
Во время индукции наркоза при проведении МРТ у кота регистрировались апноэ, непродуктивное дыхание брюшного типа, грудная клетка не раскрывалась при вдохе. Пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких, а в конце исследования дыхание восстановилось.
Результаты обследования
По результатам МРТ было установлено диффузное утолщение костей черепа, наиболее выраженное в области дорсального аспекта затылочной кости, каменистой части височной кости, теменной и затылочной костей. Кости имели гладкие края, а изменения были симметричными. Головной мозг был симметричным по внешнему виду, но имел неправильную форму по причине аномального строения костей черепа. Лобные доли уменьшены в размере, обонятельные луковицы выглядели удлиненными. Тенториум мозжечка утолщен. Обнаружилось умеренное сужение большого затылочного отверстия, каудовентральная часть мозжечка была изогнута и пролоббировала в большое затылочное отверстие. Наблюдались слабое генерализованное усиление сигнала серого вещества коры головного мозга и снижение выраженности извилин. В паренхиме спинного мозга на уровне атланта и на уровне тел позвонков С2-С3 было несколько плохо очерченных областей гиперинтенсивного сигнала Т2-ВИ. Наблюдалось диффузное сужение эпидурального/субарахноидального пространства, окружающего шейный отдел спинного мозга. После введения гадолиния не отмечалось аномального усиления контраста. Остальные внечерепные структуры были ничем не примечательны (рис. 1).
По данным МРТ, основным дифференциальным диагнозом стал «гиповитаминоз А», и было принято решение о проведении исследования концентрации витамина А в сыворотке крови, КТ, офтальмоскопии и ультразвуковой диагностики печени.
КТ черепа выявила генерализованное увеличение объема костной ткани, связанное с выраженным гиперостозом и пролиферацией кости (рис. 2).
Офтальмоскопия не выявила никаких изменений.
По данным УЗИ-диагностики, печень не выходит за край ребра, края в средней и правой долях закруглены. Эхогенность диффузно повышена, имеются очаги с пониженной эхогенностью по краям. Обнаружено локальное повышение эхогенности в области желчного пузыря. Желчный пузырь – до 18 мм в диаметре, стенка уплотнена и утолщена до 2 мм. Холедох – 5,5 мм. Желчные протоки не расширены, их стенки уплотнены. Сосудистый рисунок не обеднен. Сонографическая картина характерна для холангита, холецистита, гепатита.
Концентрация витамина А в сыворотке крови, по данным лаборатории «Лабоклин» (Laboklin Gmbh & Co. KG), была значительно снижена и составила 4 мкг/л (при норме 180–250 мкг/л).
Лечение
Коту был назначен витамин А в виде препарата «Виттри-1» (ООО НВЦ «Агроветзащита С.-П.», Россия) в дозе 6 капель 1 раз в день в течение 2 мес., также было рекомендовано нормализовать кормление, переведя животное на коммерческие корма премиум- или суперпремиум-класса. Поскольку владельцы животного проживают в другом городе, им было предложено поддерживать связь с лечащим врачом по электронной почте.Улучшение в состоянии, проявляющееся в виде амбулаторного тетрапареза, зафиксировано через 1 месяц после начала лечения. На данный момент мы продолжаем наблюдение за пациентом и фиксируем выраженную положительную динамику.
Обсуждение
Витамин А – системный антиоксидант, ответственный за регуляцию большого количества биологических процессов3, 9. Кроме того, он необходим для дифференциации стволовых клеток, развития и нормальной функции врожденного и приобретенного иммунитета, ремоделирования костей, а также для зрения2, 3.В ветеринарной литературе представлено некоторое количество сообщений о спонтанном или индуцированном в лабораторных условиях дефиците витамина А4, 12, наблюдающемся у диких представителей семейства кошачьих, которых содержали в условиях неволи7, 11, 15.
У кошек, по сравнению с другими видами животных, имеется повышенная потребность в витамине А, связанная с их неспособностью трансформировать бета-каротин в витамин А14, поэтому существует мнение, что представители семейства кошачьих более восприимчивы к дефициту этого витамина7.
Авторы статьи полагают, что в описанном клиническом случае у пациента развился дефицит витамина А в связи с недостаточным его количеством в потребляемом рационе9.
При недостатке витамина А у кошек возникают такие прогрессирующие неврологические расстройства, как нарушение ментального статуса, угнетение, судороги, слепота, патологический нистагм, атаксия, кифоз, гиперестезия, мышечная атрофия5, 6, 7, 13, 15.
Чаще всего подобные изменения приводят к мультифокальным поражениям ЦНС. Степень проявления патологий, развивающихся в результате снижения уровня ретинола, зависит от тяжести и длительности дефицита поступления витамина А и наличия резерва этого витамина в печени, от стадии формирования костного скелета (в момент возникновения дефицита) и других конкурирующих нарушений питания8. Вероятнее всего, ретиноиды играют важную роль в формировании костных структур и их перестройки3. Часто при дефиците витамина А регистрируют утолщение костей черепа, следствием чего являются компрессия головного мозга и нарушение тока ликвора. При длительном течении заболевания могут развиваться грыжа мозжечка и ухудшение всасывания ликвора в результате утолщения паутинных ворсинок5-8. Считается, что неврологический дефицит, обнаруживаемый у львов, связан с компрессией спинного мозга и повышением внутричерепного давления на фоне нарушения оттока ликвора16.
Утолщение твердой мозговой оболочки было обнаружено у телят при экспериментальном снижении витамина А в их рационе8. В том числе есть сведения об утолщении и фокальной адгезии, а также о минерализации и костной метаплазии мягкой и паутинной оболочек в шейном отделе спинного мозга у представителей подвида Panthera leo на фоне исчерпания резерва витамина А в печени16.
Интересно, что за год до того, как у кота из описанного клинического случая отказали тазовые конечности, владельцы заметили странности в поведении животного, охарактеризованные ими как «панические атаки», проявлявшиеся внезапным желанием питомца куда-либо спрятаться и избыточной пугливостью. Учитывая тот факт, что при дефиците витамина А может развиваться нарушение абсорбции и оттока ликвора, можно предположить, что подобное поведение было связано с головной болью в результате повышенного внутричерепного давления.
Насколько известно авторам данной статьи, это второй описанный случай неврологического дефицита, возникшего вследствие гиповитаминоза А у кошки, и первый случай, когда животное выжило и появилась положительная динамика на фоне лечения.
При дефиците витамина А описаны микроскопические изменения в коре головного мозга, включающие астроглиоз коры головного мозга и валлерову дегенерацию белого вещества головного мозга, шейного и грудного отделов спинного мозга8, 13, 16.
У грызунов при экспериментальном снижении в пище количества витамина А обнаруживались изменения, которые объясняются тем, что гиппокамп очень чувствителен к оксидативному стрессу, а витамин А является физиологическим антиоксидантом10.
Дефицит витамина А может приводить к снижению количества родопсина в сетчатке глаза, что может способствовать возникновению темно-коричневой полосы в центральной области сетчатки, видимой при офтальмоскопии9.
Витамин А запасается в печени. При заболеваниях печени резерв витамина А в ней может истощаться, что в результате приведет к падению его концентрации в сыворотке крови. В свою очередь, недостаточное поступление витамина А с пищей может привести к развитию патологий печени, поскольку он обладает гепатопротекторными свойствами9.
Список литературы:
- Carrigan M. J., Glastonbury J. R. W., Evers J. V. Hypovitaminosis A in pigs // Australian veterinary journal. – 1988. – Т. 65. – No 5. – С. 158 – 160.
- Gudas L. J., Wagner J. A. Retinoids regulate stem cell differentiation // Journal of cellular physiology. – 2011. –Т . 226. – No 2. – С . 322–330.
- Henning P., Conaway H. H., Lerner U. H. Retinoid receptors in bone and their role in bone remodeling // Frontiers in endocrinology. – 2015. – Т . 6. – С . 31.
- Howell J. M. C., Thompson J. N. Lesions associated with the development of ataxia in vitamin A- deficient chicks // British Journal of Nutrition. – 1967. – Т . 21. – No 3. – С . 741–750.
- Bartsch R. C., Imes Jr G. D., Smit J. P. J. Vitamin A deficiency in the captive African lion cub Panthera leo (Linnaeus 1758) // Onderstepoort J Vet Res. – 1975. – Т . 42. – No 2. – С . 43–54.
- De Lahunta A., Glass E. N., Kent M. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology-E-Book. – Elsevier Health Sciences, 2014.
- De Risio L. et al. Neurological dysfunction and caudal fossa overcrowding in a young cheetah with hypovitaminosis A // Veterinary Record. – 2010. – Т . 167. – No 14. – С . 534–536.
- Eaton H. D. Chronic bovine hypo-and hypervitaminosis A and cerebrospinal fluid pressure // The American journal of clinical nutrition. – 1969. – Т . 22. – No 8. – С . 1070–1080.
- Espadas I. et al. MRI, CT and histopathological findings in a cat with hypovitaminosis A // Veterinary Record Case Reports. – 2017. – Т . 5. – No 3.
- Fonzo L. S. N. et al. Temporal patterns of lipoperoxidation and antioxidant enzymes are modified in the hippocampus of vitamin A‐deficient rats // Hippocampus. – 2009. – Т . 19. – No 9. – С . 869–880.
- Gross‐Tsubery R. et al. Computed tomographic analysis of calvarial hyperostosis in captive lions // Veterinary Radiology & Ultrasound. – 2010. – Т . 51. – No 1. – С . 34–38.
- Hill B. D., Holroyd R. G., Sullivan M. Clinical and pathological findings associated with congenital hypovitaminosis A in extensively grazed beef cattle // Australian veterinary journal. – 2009. – Т . 87. – No 3. – С . 94–98.
- O'Sullivan B. M., Mayo F. D., Hartley W. J. Neurologic lesions in young captive lions associated with vitamin A deficiency // Australian veterinary journal. – 1977. – Т . 53. – No 4. – С . 187–189.
- Schweigert F. J. et al. Cats absorb β -carotene, but it is not converted to vitamin A // The Journal of nutrition. – 2002. – Т . 132. – No 6. – С . 1610S–1612S.
- Shamir M. H. et al. Sub-occipital craniectomy in a lion (Panthera leo) with occipital bone malformation and hypovitaminosis A // Journal of Zoo and Wildlife Medicine. – 2008. – Т . 39. – No 3. – С . 455–460.
- Maratea K. A., Hooser S. B., Ramos-Vara J. A. Degenerative myelopathy and vitamin A deficiency in a young black-maned lion (Panthera leo) // Journal of veterinary diagnostic investigation. – 2006. – Т . 18. – No 6. – С . 608–611.
vetpeterburg