Тимпанический пузырь у собак (булла тимпаника, среднее ухо) в настоящее время представляет собой хорошо изученную структуру. Мультипланарные реконструкции на КТ показывают в целом анатомическую схожесть строения среднего уха у плотоядных, однако, безусловно, стоит отметить наличие как видовых, так и внутривидовых различий в абсолютном и относительном размерах буллы и в ее форме.
Среднее ухо у собак выстлано сквамозным и кубическим эпителием в сегменте прилегания к тимпанической мембране (Department of Animal Medicine and Surgery, Faculty of Veterinary Medicine, University of Cordoba, Spain). В 2013 г. группой гистологов и гистопатологов было принято решение о введении специфического термина для обозначения поистине уникальной в своем роде слизистой оболочки, выстилающей тимпаническую буллу, – «аурикулярный (слуховой) мукопериост» (auricular mucoperiosteum)1. Эта оболочка непосредственно прилегает к подслизистой оболочке и периостальным соединительным тканям.
Отит среднего уха на сегодняшний день является достаточно распространенной причиной обращения владельцев животных к ветеринарным специалистам.
Мукопериостальные экзостозы (Mucoperiosteal Exostoses (MpEs)) представляют собой доброкачественные костные разрастания мукопериостальной оболочки буллы тимпаника (фото 1). На момент написания данной статьи известно, что они выявлялись у крупных собак, диких кошек (в частности, у львов), волков, лис и не были зарегистрированы у животных других видов.
Фото 1. КТ черепа африканского льва с мукопериостальными экзостозами (M. Novales, P. J. Ginel, A. Diz, B. Blanco, R. Zafra, R. Guerra, E. Mozos, 2014).К сожалению, на сегодняшний день можно встретить англоязычные публикации ветеринарных специалистов, которые описывают костные разрастания тимпанического пузыря, обнаруженные на КТ у животных, с некорректным использованием термина «отолит». Очевидно, что к термину «отолит» принято относить твердые образования, представляющие собой кристаллы карбоната кальция, которые в норме располагаются в вестибулярном аппарате. Отолиты вкупе с желеобразным слоем и волосками чувствительных клеток образуют такую анатомическую структуру, как отолитовая мембрана. Иными словами, отолит является частью анатомической структуры вестибулярной системы кошек, собак, людей и не имеет ничего общего с мукопериостальными экзостозами, выявляемыми при аномалиях среднего уха у животных.
У собак мукопериостальные экзостозы (MpEs) легко выявляются на компьютерной томографии как гладкие, шаровидные или неправильной формы костные разрастания тимпанического пузыря. В ряде случаев такие образования могут фрагментироваться и свободно размещаться в среднем ухе, т. е. представлять собой свободные фрагменты (фото 2-4).
Широкое использование компьютерной томографии, ставшей в последние годы рутинной визуальной диагностикой в ветеринарии, позволило чаще выявлять данные патологические изменения среднего уха. Опубликованная такими авторами, как M. Novales, P. J. Ginel, A. Diz, B. Blanco, R. Zafr, R. Guerra, E. Mozos, в 2014 г. статистика сообщает о небольшом количестве описанных находок MpEs, обнаруженных на КТ у собак и диких кошек, однако очевидно, что с увеличением числа исследований данные находки уже нельзя называть редко диагностируемыми. Статья группы исследователей 4, опубликованная в 2016 г., приводит цифру выявления MpEs в 45 % случаев отита среднего уха, диагностированного на основании данных КТ.
У собак MpEs могут быть ассоциированы с активными симптомами отита наружного уха и/или вестибулярного синдрома и обнаруживаться при проведении КТ-исследования в виде случайной находки у пациентов, не имеющих симптомов отита среднего уха.
Патогенез появления в среднем ухе у животных мукопериостальных экзостозов в полной мере до конца не определен. Ранее была опубликована статья, в которой в качестве гипотезы было высказано предположение о появлении из горизонтального и/или вертикального канала наружного уха собаки с отитом MpEs как некоего фрагмента некротической массы, которая, минерализуясь, оставалась в тимпаническом пузыре после разрешения отита и заживления ранее перфорированной барабанной перепонки 2. Однако последующее обширное гистологическое исследование доказало ошибочность данного суждения.
Компьютерная томография является чувствительным методом выявления костных образований в среднем ухе. Она позволяет оценить число, размер, точную локализацию экзостозов в тимпаническом пузыре и способна выявлять свободный фрагмент размером от 1 мм. В ряде случаев MpEs могут принимать вид иглы (так называемая форма спикулы) и при этом не иметь КТ-признаков воспаления самой костной стенки буллы, иными словами, сама булла может быть клинически и КТ-интактна (фото 5,
6).
Согласно результатам обширного современного гистологического исследования, мукопериостальные экзостозы у собак, волков, лис и диких кошек представлены компактным костным матриксом. Ни в одном из проанализированных образцов гистопатологи не выявили воспалительных компонентов или компонентов некроза и дистрофии 3.
Клинический случай
В ветеринарную клинику «Самарская Лука» поступил пациент (немецкая овчарка, 7-летняя сука) с эпизодами доброкачественной пароксизмальной позиционной атаксии.Доброкачественная пароксизмальная позиционная атаксия – это повторяющиеся эпизоды насильственного движения, некий симптом продолжительностью до 1 минуты, провоцируемый изменением положения головы.
Мотивация обращения, со слов владельца, была изложена следующим образом: при резком изменении положения головы, всегда – при подъеме собаки на лапы из положения лежа с задержкой в несколько секунд появлялся нистагм справа в сочетании с кратковременной потерей координации – вестибулярной атаксией (спотыкание, тряска и наклон головы), имеющей доброкачественное самокупируемое течение. Иными словами, данные эпизодические симптомы были индуцированы позиционным маневром. Владелец отмечал сохранение у животного между эпизодами непрогрессирующих статических неврологических нарушений в виде наклона головы влево.
Асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата нарушает иллюзию равновесия, созданную взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, получающих сигналы от мышц и связок и оценивающих положение сегментов конечностей. Возникает вестибулярный синдром. Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов доброкачественной пароксизмальной позиционной атаксии.
Компьютерная томография, выполненная на томографе Siemens Somatom Emotion 16 с толщиной среза 1 мм (исследование нативное и с контрастным усилением), показала наличие в правой булле минерализованного, свободно фрагментированного конкремента, который мы ассоциировали с возникновением у данного пациента симптомов доброкачественной пароксизмальной позиционной атаксии, разрешившихся после соответствующего данному диагнозу лечения (фото 7, 8).
Стоит отметить, что сам по себе отит среднего уха не вызывает вестибулярных нарушений. Но периферические вестибулярные симптомы могут быть вызваны болью в области барабанного пузыря, возникающей, например, при встряхивании головы.
Парадоксальный вестибулярный синдром исключается у данного пациента в связи с отсутствием неврологического дефицита, характерного для центрального вестибулярного синдрома.
Мы полагаем, что свободно расположенный конкремент при позиционном маневре, кроме пароксизмальной атаксии, вызывал боль в области барабанной перепонки. Это вынуждало животное наклонять голову в противоположную сторону (влево), вследствие чего сам экзостоз, очевидно, смещался максимально далеко от тимпанической мембраны.
Лечение
В связи с тем что препаратов, оказывающих прямое воздействие на экзостоз, не существует, было принято решение применить хирургическое лечение, заключающееся в удалении конкремента методом вентральной остеотомии тимпанического пузыря (фото 9).В течение двух суток после проведенного хирургического лечения симптомы доброкачественной позиционной атаксии у данного пациента разрешились в полном объеме. На момент написания статьи (спустя 10 месяцев после остеотомии) никаких неврологических нарушений у собаки владельцем не отмечались.
Заключение
Описанный клинический случай подтверждает необходимость и важность проведения нейровизуального исследования пациенту, имеющему тот или иной неврологический дефицит.Компьютерная томография демонстрирует прекрасную визуализацию костных и пневматизированных структур и является золотым стандартом для диагностики патологии наружного и среднего уха у животных.
Мы не можем экспертно утверждать, что развившийся у пациента симптом доброкачественной пароксизмальной позиционной атаксии напрямую связан с фрагментированным мукопериостальным экзостозом и болью при экстрапозиции в булле тимпаника, однако положительный результат от лечения дает надежду на признание такой зависимости.
Литература:
- Sula M. M., Njaa B. L., Payton M. E. Histologic characterization of the cat middle ear: in sickness and in health //Vet Pathol, published online First November 26, 2013.
- Ziemer L. S., Schwarz T., Sullivan M. Otolithiasis in three dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003.
- M. Novales, P. J. Ginel, A. Diz, B. Blanco, R. Zafra, R. Guerra, and E. Mozos. Mucoperiosteal Exostoses in the Tympanic Bulla of African Lions (Panthera leo)., 2014
- A. Heitmann, B. Parzefall, M. Zollner, A. Bruhschwein, W. Hermanns, A. Blutke. Hyperostotic tympanic bone spicules in domestic and wild animal species, 2016.
vetpeterburg