Мини-гемиламинэктомия, болезнь межпозвонковых дисков
Неврология

Мини-гемиламинэктомия, болезнь межпозвонковых дисков

Болезнь межпозвонковых дисков – одна из наиболее частых патологий, приводящая к поражениям спинного мозга у собак 1.
Существует несколько типов данной патологии. Мы сейчас остановимся на первом типе, при котором происходит хондроидная дегенерация пульпозного ядра межпозвонкового диска (МПД). При данной патологии пульпозное ядро теряет способность удерживать жидкость, подвергается дегенерации и часто становится кальцифицированным. Дорсальная часть фиброзного кольца обычно тоньше, поэтому измененное вещество пульпозного ядра может экструдировать через фиброзное кольцо в позвоночный канал 1 (рис. 1).

Нужно помнить, что тяжесть симптомов не всегда коррелирует со степенью компрессии, тяжесть неврологического дефицита также может быть связана со степенью контузии, длительностью компрессии и количеством вещества диска, которое экструдировало 1,2,5.
От данной патологии страдают в основном собаки хондродистрофичных пород (таксы, французские бульдоги, пекинесы и др.) среднего возраста 1,2.

Диагностика

Для выявления болезни используются различные методы визуальной диагностики, среди которых МРТ является наиболее предпочтительным. Рентген обладает недостаточной точностью в определении экструзии вещества МПД 6. В большей степени рентгеновское исследование необходимо для исключения других патологий – переломов/вывихов, дискоспондилита, новообразований позвоночника 2.
Для большей точности в диагностике экструзии вещества МПД рекомендуется использовать миелографию, КТ (миело-КТ) или МРТ 1,2 (рис. 2).

Консервативное лечение заключается в строгом ограничении активности и применении контролируемой физиотерапии, а также (при необходимости) в использовании обезболивающих препаратов 1,2.
При тяжелой степени неврологического дефицита, рецидивах или отсутствии положительной динамики при консервативном лечении рекомендуется проведение хирургического лечения 1.
Хирургическое лечение
Для хирургического лечения экструзии вещества межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе традиционно проводится гемиламинэктомия 1,2,3. Но в последнее время появляется все больше рекомендаций к использованию мини-гемиламинэктомии 4 (рис. 3).

Мини-гемиламинэктомия – это менее инвазивная и травматичная процедура, во время которой проводится удаление части дужек двух соседних позвонков, расширение межпозвонкового отверстия с сохранением при этом суставных отростков 3,4. Таким образом, риск для развития нестабильности меньше, чем при гемиламинэктомии 7.
В процессе мини-гемиламинэктомии формируется окно, достаточное для визуализации вентролатеральной части позвоночного канала и позволяющее обеспечить отличный доступ к удалению вещества, которое располагается вентрально или латерально 8-11. При этом уменьшается риск повреждения спинного мозга вследствие манипуляций, хорошо визуализируются нервные корешки 8 и обеспечивается лучший доступ для проведения фенестрации 4.
Мини-гемиламинэктомию при необходимости можно легко перевести в гемиламинэктомию или расширить на несколько соседних позвонков 4.

Техника операции

Мини-гемиламинэктомию можно провести с помощью латерального или дорсолатерального доступа к позвоночнику 3,4. Положение пациента стернальное, боковое или полубоковое (пораженной стороной вверх).
Для латерального доступа разрез кожи проводится на уровне головок ребер и поперечных отростков, для дорсолатерального – на 1–2 см латеральнее средней линии. Посредством доступа через подкожный жир достигается грудопоясничная фасция, после разреза которой открывается доступ к грудопоясничной мускулатуре.
При латеральном доступе визуализируются волокна подвздошно-реберной мышцы поясницы (iliocostalis lumborum muscles), которые нужно разделить для визуализации головок ребер или поперечных отростков. Далее нужно освободить от мускулатуры дужки позвонков и область МПД.
При дорсолатеральном доступе нужно отделить длиннейшую мышцу (longissimus lumborum) от многораздельной мышцы (multifidus lumborum) в краниомедиальном направлении до того места, где сухожилие длиннейшей мышцы присоединяется к добавочному отростку (рис. 4). Далее следует освободить от мускулатуры дужки позвонков и область МПД.

Затем пересекается сухожилие длиннейшей мышцы (нужно быть острожным, т.к. под добавочным отростком находится межпозвонковое отверстие, через которое выходят спинномозговой нерв и сосуды).
В итоге необходимо получить хирургическое окно дорсальнее головок ребер (или поперечных отростков) и вентральнее суставных отростков (без их открытия).
Мини-гемиламинэктомия проводится путем выпиливания с помощью бора. Вначале удаляется добавочный отросток (это должна быть самая дорсальная часть будущего отверстия). Артерию, которая находится медиальнее добавочного отростка, можно коагулировать биполярным каутером. Далее проводится выпиливание дужек позвонков (вентральнее добавочного отростка) краниально и каудально для получения отверстия приблизительно 1/2–2/3 длины каждого позвонка (или больше в том случае, если вещество диска распространяется дальше). Вентральной границей для мини-гемиламинэктомии будет вентральная поверхность позвоночного канала.
Выпиливание кости нужно проводить, обращая внимание на слои кости (кортикальная и губчатая части). Делать это следует равномерно по всей площади отверстия с целью предотвращения «проваливания» в какой-то одной точке. Для удаления дебриса и охлаждения кости используется стерильный физраствор. Как только губчатая кость будет удалена и внутренний кортикальный слой истончен до тонкого подвижного слоя, его можно осторожно проколоть (например, лезвием скальпеля № 11), открывая позвоночный канал по всей площади отверстия. Для удаления остатков внутреннего кортикального слоя можно использовать кусачки Керрисона (рис. 5, 6).

Далее осуществляется удаление вещества МПД, которое сдавливает спинной мозг, с помощью кюрет или аспиратора.
Кончиком аспиратора нельзя касаться спинного мозга, т.к. это может привести к его ятрогенному травмированию.
Кровотечение из венозных синусов можно контролировать с помощью гемостатической губки.
После удаления вещества МПД спинной мозг возвращается в свое нормальное положение. Если спинной мозг остается смещенным, нужно проверить, нет ли дополнительной компрессии краниально, каудально или с противоположной стороны.
Если вещество МПД не выявлено, нужно убедиться в правильности локализации и выбранной стороны доступа. Закрытие раны стандартное.

В послеоперационном периоде большую роль играет проведение верно подобранной программы реабилитации 2.

Список литературы:
  1. Dewey C. W., da Costa R. C. Practical guide to canine and feline neurology.
  2. Fingeroth J. M., Thomas W. B. Advances in intervertebral disc disease in dogs and cats.
  3. Fossum T.W. Small animal surgery.
  4. Shores A., Brisson B. A. Current techniques in canine and feline neurosurgery.
  5. Jeffery N. D., Levine J. M., Olby N. J., Stein V. M. Intervertebral disk degeneration in dogs: consequences, diagnosis, treatment, and future directions.
  6. Lamb C. R., Nicholls A., Targett M., Mannion P. Accuracy of survey radiographic diagnosis of intervertebral disc protrusion in dogs.
  7. Alan John Guthrie. Lumbar spine stability following hemilaminectomy, pediculectomy, and fenestration.
  8. Huska J. L., Gaitero L., Brisson B. A., Nykamp S., Thomason J., Sears W. C. Comparison of the access window created by hemilaminectomy and minihemilaminectomy in the thoracolumbar vertebral canal using computed tomography.
  9. Huska J. L., Gaitero L., Brisson B. A., Nykamp S., Thomason J., Sears W. C. Presence of residual material following mini‐hemilaminectomy in dogs with thoracolumbar intervertebral disc extrusion.
  10. Huska Jonathan. Comparison of Hemilaminectomy and Mini-hemilaminectomy in Dogs with Thoracolumbar Intervertebral Disc Extrusion Using Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging: An Anatomical and Radiological Study.
  11. Gustaf Svensson, Ulrika S. H. Simonsson, Fredrik Danielsson and Tobias Schwarz. Residual Spinal Cord Compression Following Hemilaminectomy and Mini-Hemilaminectomy in Dogs: A Prospective Randomized Study.