Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефальном синдроме у собак и кошек
Неврология

Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефальном синдроме у собак и кошек

Гидроцефалия – это прогрессирующее полиэтиологическое состояние, сопровождающееся аномальным увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции. Накопление избыточного ликвора неизбежно приводит к развитию серьезных неврологических нарушений. Прогрессирующая, неврологически значимая гидроцефалия может привести к неврологической дисфункции за счет сдавливания и растяжения паренхимы головного мозга, а также к ишемии мозга и интерстициальному отеку (фото 1).

Гидроцефалия возникает при дисбалансе между секрецией спинномозговой жидкости в сосудистых сплетениях и ее резорбцией в подпаутинном пространстве. Цереброспинальная жидкость выполняет важнейшую защитную функцию мозга от внешних воздействий – дислокации и вклинения, в должной мере регулируя мозговое кровообращение.
Клинические проявления прогрессирующей, неврологически значимой гидроцефалии зачастую неспецифичны и в большинстве случаев соответствуют симптомам поражения головного мозга. Это могут быть макрокрания, двусторонний вентролатеральный страбизм, атрофия зрительных нервов, мышечный гипертонус, судорожные приступы.
Золотым стандартом в диагностике гидроцефалии является МРТ-исследование (фото 2).
Данный метод диагностики позволяет в полной мере оценить не только размеры желудочков, объем нервной ткани, но и определить наличие воспалительных, деструктивных изменений в тканях мозга, наличие и степень проявления краниоцервикальной мальформации. КТ значительно уступает по информативности МРТ-исследованию. Данных, полученных от компьютерной томографии и тем более от контрастной вентрикулографии, совершенно недостаточно для полноценного суждения о форме заболевания и, следовательно, определения показания к хирургическому вмешательству. Например, при диагностированной с помощью МРТ-исследования Киари-подобной мальформации, которая может встречаться как сопутствующее врожденное нарушение головного мозга, устранение окклюзии в краниовертебральной зоне почти всегда приводит к длительной ремиссии неврологически значимой гидроцефалии. Наличие воспалительных заболеваний головного мозга, диагностированных с помощью магнитно-резонансной томографии (асептические менингоэнцефалиты у собак, FIP, токсоплазмоз и многие другие), неизбежно приведет к обструкции детритом клапана вентрикулярного катетера в ранний постоперационный период.
Фото 2. МРТ головного мозга беспородной собаки (вес 26 кг) с окклюзионной гидроцефалией.Фото 2. МРТ головного мозга беспородной собаки (вес 26 кг) с окклюзионной гидроцефалией.
Фото 3. Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установка интракраниального катетера в желудочек мозга, его фиксацияФото 3. Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установка интракраниального катетера в желудочек мозга, его фиксация

Лечение неврологически значимой гидроцефалии при отсутствии других интракраниальных причин неврологических нарушений – хирургическое. Различные консервативные приемы лечения пациентов с прогрессирующей гидроцефалией, включающие применение ацетазоламида (диакарба), мочегонных средств, гормональных препаратов, омепразола, создают только иллюзию лечения. Однако, по мнению доктора Curtis W. Dewey, вышеперечисленные препараты могут быть использованы для снижения выработки спинномозговой жидкости, но только в легких случаях болезни с целью облегчения ее симптомов и в течение непродолжительного времени.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространенной и общепринятой методикой лечения в ветеринарной нейрохирургии является вентрикулоперитонеальное шунтирование, направленное на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга в брюшную полость.
Отсутствие специальных ветеринарных шунтирующих систем привело к необходимости адаптации существующих педиатрических имплантов для их установки животным. В настоящее время с успехом используются системы компании «Medtroniс», максимально подходящие для животных (по размеру черепной коробки и внутричерепному давлению). Для установки вентрикулоперитонеального шунта нами используются клапаны с контролем оттока спинномозговой жидкости. Данный клапан состоит из материалов (силикон и полипропилен), исключающих его слипание и деформацию.
В нем имеется встроенный коннектор, облегчающий соединение с катетером и минимизирующий возможность его отсоединения. Отсутствие металлических деталей в клапанах позволяет без помех проводить дальнейшие КТ- и МРТ-исследования.
Мы используем два типа клапанов с различными способами крепления, включающих в себя центральный резервуар для инъекций и взятия проб ликвора, а также окклюдеры для осуществления дистальной и проксимальной промывок. Для правильной работы шунта и выбора клапана желательно определение внутричерепного или артериального давления у животного. Как правило, это либо ультранизкое, либо низкое (+/- 25 мм H2O)

Первый тип – клапан Ultra Small,
удобный в применении у собак карликовых пород, – мы размещаем в толще подкожно-жировой клетчатки в области холки (фото 3-7):

• Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установка интракраниального катетера в желудочек мозга, его фиксация (фото 3-6).
• Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана в области холки (фото 9-10).






Второй тип – клапан Burr Hole
, устанавливаемый во фрезерное отверстие, – размещается на голове животного с последующей фиксацией титановыми имплантами. Несмотря на то что сам клапан прячется под кожу, он становится заметен визуально и, на наш взгляд, может подойти для шунтирования собак средних и крупных пород (фото 11-12).


Фото 12. Клапан Burr HoleФото 12. Клапан Burr Hole
Животное укладывается строго вентро-дорсально, голова фиксируется во избежание интраоперационной ротации, предварительно подготавливаются операционное поле в области холки и латерально в области последнего ребра. Интраоперационно вводим антибиотики широкого спектра антимикробной активности с учетом проникновения через гематоэнцефалический барьер. Мы используем цефалоспорин IV поколения – ладеф (цефепим), также можно использовать цефтазидим или цефуроксим (зиннат). Клафоран (цефотаксим), цефобит и сульперазон не проникают через ГЭБ, и их использование в постоперационный период в качестве антимикробных препаратов нежелательно.
Место введения вентрикулярного катетера определяется по сериям томограмм в сагиттальных и аксиальных срезах с наименьшим объемом коры, при разности боковых желудочков выбирается наибольший. Отверстие в черепе просверливается с помощью высокоскоростного бора, диаметр которого должен быть не более диаметра угловой клипсы. В созданное отверстие ставится клипса, защелкивается предварительно проведенный с помощью проводника катетер, глубина ввода в желудочек также вымеряется заранее по МРТ-исследованию. Мы фиксируем угловую клипсу либо клапан под фрезерное отверстие к черепу титановыми имплантами диаметром 2 мм, длиной 4 мм, предварительно сделав резьбовое отверстие в кости. Это необходимо для надежного удержания вентрикулярного катетера и невозможности его последующей миграции. Фиксация клипсы либо клапана лигатурой с дальнейшим укрытием лоскутом соединительной или мышечной ткани, на наш взгляд, не является достаточно стабильной и может привести к проксимальной миграции шунта.

• Фото 13-14. Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана на черепе.


Далее при наличии свободного выделения ликвора вентрикулярный катетер соединяется с клапаном, затем с перитонеальным катетером. Клапан свободно укладывается в области холки с небольшим запасом длины катетера, либо при фиксации Burr Hole в холке мы оставляем только петлю из катетера, равную двукратной длине установленного клапана. Для проведения катетера с черепа до холки мы используем спицу Киршнера 2 мм, которую предварительно проводим через кожу, затем на нее надеваем сам катетер, максимально подходящий под катетер по диаметру, и далее пропускаем катетер через кожу. То же самое проделываем от холки до места входа катетера в брюшную полость. Кожа ушивается по любой удобной хирургу методике, мы используем либо клей Vetbond 3М, либо простые узловые швы.
В постоперационный период мы применяем животному антибиотикотерапию сроком на 3 недели, в течение первых 2 дней также вводим маннитол и преднизолон (дексаметазон). В случае дачи животному антиконвульсантов до операции их прием не прекращается и в постоперационный период, контроль уровня антиконвульсантов в крови осуществляется не реже 1 раз в 90 дней.
Анализируя клинические случаи неврологически значимой гидроцефалии, следует отметить, что проведение подобных хирургических вмешательств возможно лишь в специализированных ветеринарных учреждениях с неврологическим профилем. Вентрикулоперитонеальное шунтирование на сегодняшний момент является успешным методом лечения гидроцефалии собак и кошек, однако следует отметить, что диагноз, показания к операции, тактика ее исполнения, а также выбор шунтирующих систем находится сугубо в компетенции нейрохирурга. Необходимо четко понимать, что проведение данной операции не приведет к полному восстановлению структурных изменений головного мозга, и она может быть использована только как мера стабилизации и недопущения дальнейших изменений и прогрессирования неврологических нарушений. Не каждое увеличение желудочков мозга является прямым показанием к вентрикулоперитонеальному шунтированию. Различные воспалительные заболевания нервной системы, сопровождающиеся вторичной гидроцефалией, являются абсолютным противопоказанием к проведению данной хирургической коррекции и неизбежно приведут к резкому ухудшению неврологического статуса в ранний постоперационный период.

Литература:
  1. Первухин А. С. Детская неврология: учебник в 2 томах. — 2012.
  2. Саймон Д. Вилер, Вильям Б. Томас. Неврология мелких домашних животных в вопросах и ответах. — М.: Аквариум, 2000.
  3. Domenic J. Marino, Dr. Curtis W. Dewey. Chiari-like malformation and syringomyelia.
  4. Шунтирующие системы для нейрохирургии. Каталог. Medtronic, 2009.
  5. Marino D. J., Spleen in Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV. ed Bonagura, 1998.
  6. Сотников В. В. Энцефалиты. Материал Санкт-Петербургской ветеринарной конференции. — 2012.