Вступление
«Сфера услуг» или все же Клиника? Как балансировать на этой грани?Задумывались ли вы о том, что сфера «ветеринарных услуг», если, конечно, данный вульгарный, на мой взгляд, термин, способен раскрыть основные цели и задачи ветеринарной медицины, одновременно убога (когда в небольшом кабинетике занимаются диагностикой буквально на глаз, в лучшем случае во всем обвиняя еду со стола) и тотально недооценена (когда клиент при посещении большой, оснащенной современным оборудованием клиники, в которой работают врачи, регулярно повышающие качество своих знаний участием в различных вебинарах, семинарах, конференциях, вдруг узнает, что для лечения нужна диагностика, а качественная диагностика (неожиданно) стоит денег)?
Думаю, многим врачам знакома ситуация, когда приходящий со своей бедой владелец животного истово верит в то, что точно знает, как надо лечить его питомца и что должен делать врач.
Давайте рассмотрим ситуацию
Клиент пришел с котенком на осмотр. Осмотрев пациента, врач приходит к выводу, что на данном этапе по результатам клинического осмотра котенок не нуждается в дополнительной диагностике и серьезном лечении. Расписываются уход, содержание, питание, сроки и частота проведения дегельминтизации, иммунизации и вакцинации, обсуждается вопрос о будущей стерилизации данного животного и адекватных сроках ее проведения. За 30 минут приема клиент получил правильные ориентиры, ушел с улыбкой на лице, а котенок был спасен от ненужных манипуляций. Однако вечером того же дня врач узнает, что этот же владелец котенка был недоволен результатами приема и на очередной прием не придет. Почему? Очень просто. Врач не назначил препараты для стимуляции обменных процессов и антиоксиданты, как делал его коллега, к которому обычно обращался данный клиент и который убеждал его год за годом в том, что любой котенок-найденыш с улицы должен пройти этап «восстановления иммунной системы». Прием у врача, разочаровавшего клиента, был вынужденной мерой – постоянный врач находился в отпуске.Кто же диктует клиентам такое «право выбора» – лечиться доказанными методиками и препаратами либо бездоказательными, абсурдными, с доказанной неэффективностью или недоказанной эффективностью? И в какой степени мы имеем право соглашаться с таким «правом выбора»? Конечно, эта проблема общая: с одной стороны, молчаливое согласие коллег, придерживающихся здравого смысла, с другой, – безалаберный стиль диагностики и лечения со стороны коллег, отказывающихся от принципов доказательной медицины и ставящих псевдодиагнозы. Проблема-то общая, но именно последние присвоили себе право диктовать, оправдывая свои сомнительные подходы к лечению. А производителей препаратов хлебом не корми, дай только спрос! Они найдут, к примеру, очередной препарат на основе плаценты и нужный краситель, добавят витаминов и продадут в шикарной упаковке с красивым изображением собачки! Основной постулат таких коллег выглядит примерно так: «Ко мне пришли за лечением – я дам это лечение». Вообще-то нет. Они пришли за помощью, а обязанность врача – эту помощь оказать, придерживаясь причинно-следственной связи «диагноз – лечение». Исходя из этого, следует прописывать препараты с доказанной эффективностью лечения непосредственно диагностированного заболевания. Использование же препаратов с сомнительной или недоказанной эффективностью – это не что иное, как имитация лечения. В подобной ситуации врач заведомо, на мой взгляд, вводит в заблуждение владельца и лишает его питомца необходимой помощи.
Или еще интереснее: «Если ничего из этого не работает, то чем ты вообще лечишь!?». Правильный вопрос не ЧЕМ, а ЧТО и у КОГО. Вспоминаем: «диагноз – лечение». Для думающего человека алгоритм прост: диагноза нет – не будет и понимания лечения, есть диагноз – найдутся и протоколы. А врач, назначающий 13 препаратов, сам уже с трудом понимает, что и от чего помогает. Подобная ситуация больше похожа на попытку не вылечить пациента, а оправдать свои действия и снять с себя ответственность. И хорошо, если большая часть из этих препаратов – пустышки. А если врач с перепугу назначит дексаметазон в лошадиной дозе, антибиотик резерва, противогрибковый препарат и еще НПВП, заливая все это 0,9%-ным раствором NaCl?
Кто я? Раб системы или право имею?
Ответ на этот вопрос каждый врач должен определить для себя сам, расставив правильные приоритеты.– Рациональное использование антибиотиков. Нельзя по любому поводу назначать резервные антибиотики да еще и с «профилактической целью». Подобная практика полностью себя исчерпала и дискредитировала еще в прошлом веке. Никогда и никому еще не удавалось профилактировать бактериальную инфекцию антибиотиками. Проблема антибиотикорезистентности и суперинфекции сегодня стоит особенно остро.
– Отказаться от пагубной практики ориентироваться на средний чек, содержащий в основном перечень «фуфломицинов», что в определенных случаях диктуется материальной заинтересованностью клиники. Многим невдомек, что, осуществляя качественную диагностику, можно «отыграть» даже больше денег, чем просто работая на аптеку. Но главное - при этом будет сохранен важный принцип в диагностике и лечении – комплексный подход. Пример: кошка с политравмой срочно попадает к врачу, который, сделав один-единственный снимок, диагностирует перелом локтевой кости. Животному больно, оно в шоке, врач не понимает, что у животного с опорно-двигательным аппаратом, что с органами средостения, нет ли диафрагмальной грыжи и так далее… С горем пополам сделав один несчастный снимок (с руками в кадре по локти), врач убеждается в том, что перелом лапы есть. Почему он снимал лапу? Она недвижимо свисала, и говорит клиенту: «Пусть кошка отлежится два дня, пока вы на операцию копите. Лечение будет стоить «столько-то» денег. А если будет хуже, мы ей эвтаназию сделаем».
Где здесь ошибка? Да, собственно, везде
Животное с политравмой с момента поступления в клинику является условно «хрустальным» и требует значительных усилий врачей на всех этапах оказания экстренной помощи. И вот такого же кота везут в другую клинику. Там были проведены максимально полный клинический осмотр, термометрия, замер давления. Врачи подключили протокол контроля ЧМТ, снизили давление до нормы, укололи обезболивающее, первый рентгеновский снимок произвели вообще без фиксации, в том положении животного, в котором оно находилось. Далее сделали от 6 до 12 снимков и выяснили, что у пациента, помимо перелома локтевой кости, есть ожидаемый перелом лучевой кости, перелом таза, разрыв ТБС, а на другой конечности – перелом бедренной кости, кроме того имеется перелом челюсти. В результате после проведения адекватной диагностики врач принимает решение о размещении животного в стационаре. Нет и речи о том, чтобы собирать все эти переломы прямо сейчас. Необходима стабилизация состояния пациента, поскольку он может умереть как внезапно, так и к вечеру, к утру или даже в течение нескольких дней.Разница между двумя врачами очевидна:
- Первый видит в рентгенодиагностике только потенциал для лечения будущего перелома, а второй понимает всю специфику политравмы.
- Первый думает только о потенциальных деньгах, которые он получит за операцию. Второй же понимает, что без адекватной диагностики и стабилизации состояния пациента ни о каких операциях и речи быть не может, кроме тех чрезвычайных состояний, когда оперировать нужно немедленно, так как животное просто умрет на глазах.
- Первому важно в итоге с грустными глазами констатировать факт того, что он «сделал что смог», и усыпить животное, чтобы не потерять возможную прибыль. Второй делает то, что нужно и что может, и держит у пациента «руку на пульсе».
Первый врач не знает одной чрезвычайно важной вещи: работая честно, можно зарабатывать деньги. Не секрет, что при этом вам будет нелегко отстаивать свою позицию, на вас будут оказывать давление, настраивать против вас коллектив и начальство: «Он кошке с ЧМТ даже В12 не уколол, чтобы иммунитет активировать…», «… у собаки бабезиоз, а он даже гепатоджект не сделал, а собака вон вся желтая!». Надеюсь, нет нужды говорить о том, что подобные заявления абсурдны. Ваши протоколы лечения вряд ли понравятся коллегам, особенно врачам старой закалки, и здесь могут обнаружиться нарастающие скрытые проблемы в коллективе. Понадобится не один месяц, а порой годы, чтобы убедить начальство в том, что выбранный вами вектор правильный.
В попытках найти свою команду, вероятно, придется потратить немало времени, однако, оставшись работать в таком коллективе, вы лишите себя возможности заниматься ветеринарной медициной на уровне современных профессиональных стандартов, диктующих спрос на профессионалов экспертного класса.
Определите правильные ориентиры. Отсутствие настоящей и качественной ветеринарной науки в отношении мелких домашних животных в странах СНГ является причиной того, что ветеринарные врачи предоставлены сами себе. Большинство из них просто пойдет по накатанной дорожке и будет продолжать работать так же, как работало несколько поколений врачей до них. Иные (увы, они пока в меньшинстве), отказавшись от псевдоавторитетов и оценив недостаток собственных знаний, займутся самообразованием и будут ориентироваться в своей работе не на домыслы и псевдопрактики, пропагандирующие акупунктуру с гомеопатией, а на доказательность.
Все-таки «Сфера услуг» или Клиника?
Клиент или пациент – подобный выбор должен стать базисным для каждой конкретной клиники. Если клиника ориентирована в первую очередь на сохранение клиента любой ценой, проявляя к нему «любовь и обожание», соответственно ее основной задачей по умолчанию является стремление извлечь коммерческую выгоду. В эту схему чудесным образом впишутся гомеопатические препараты для поддержки иммунной системы, заодно можно и коготочки обрезать, желёзки «почистить». В этом в принципе нет ничего плохого до того момента, пока вы не перестаете думать о пациенте.Когда вы становитесь на сторону пациента, а не его хозяина, начинает действовать психология совершенно иного уровня и определяются другие приоритеты. Возможно, в подобной ситуации вас не будут любить, особенно если вы не будете разделять апофенических взглядов клиента в отношении его питомца или откажетесь принимать во внимание мнение владельца о правильности лечения, противоречащего вашим профессиональным знаниям и выбранной тактике. Важно помнить, что аргументы типа «а вдруг поможет», «а нам помогает», «я 30 лет собаковод» и прочие не являются и не могут рассматриваться сколь бы то ни было всерьез.
«Это Вы пришли ко мне за помощью. Не мешайте мне оказать ее. Встаньте со мной на сторону Вашего животного. Мы должны оказаться на одной стороне. Иного просто не дано!» – данная формула должна исходить из каждого жеста и фразы. Клиент – человек. Человек всегда находится в плену человеческого фактора. Клиента можно понять, но ради пациента вы должны максимально корректно и вежливо все разъяснять, порой даже на пальцах показывать, как это работает, при необходимости аргументируя свою позицию, ссылаясь на опубликованные данные и результаты проведенных исследований.
Без доверия адекватной работы ветеринарного врача с клиентом просто не будет.
Именно такой подход – визитная карточка настоящей Клиники. Выбирая сторону Пациента, на период лечения животного вы становитесь в глазах клиента Лицом этой Клиники.
Обесценивание профессии. Проблема отсутствия квалификации
Здесь скорее вопрос должен стоять о том, что новоявленным врачам, а также врачам «старой закалки» просто не хочется по различным причинам повышать свою квалификацию. Отсутствие коммуникабельности, ревностное отношение к собственным убеждениям, абсолютное нежелание куда-то поехать, где-то обучиться, с кем-то созвониться и прийти к коллегам для обмена опытом приводят к тому, что врач начинает совершать вопиющие промахи и непоправимые ошибки. В итоге после вмешательств таких врачей пациенты регулярно умирают на столе, наблюдаются сепсис, кровотечение, работа с низкокачественными препаратами наркоза, вводимыми внутримышечно, приводит к тому, что животное внезапно просыпается в момент остеосинтеза, а пренебрежение правилами асептики/антисептики может стать причиной необратимых последствий, не говоря уже о безалаберности, когда после таких врачей находишь салфетки, «бережно» оставленные в животном. Эти «специалисты» регулярно удаляют новообразования с вопиющими нарушениями принципов абластики/антибластики и футлярности. В конечном итоге владельцы все же приходят к знающим врачам-онкологам, но время уже упущено, по результатам рентгенологического исследования выявляется многочисленное метастазирование в легкие, а вокруг шрама, оставленного предыдущим врачом, все усыпано узлами, как грибами после дождя… Звонить и говорить, что так нельзя оперировать? Каждый, наверное, это пытался делать. В итоге, кроме злобных, презренных заявлений в ваш адрес и невнятных замечаний о профессиональной этике, вы ничего не услышите. А не является ли нарушением профессиональной этики поведение врача, который готов снизить в 3–5 раз стоимость операций, чтобы владелец пациента не ушел к специалисту более опытному в этой области, тем самым подвергая жизнь животного опасности.Все мы время от времени совершаем ошибки. Но один сделает все возможное, чтобы не допустить их повторения, а другой равнодушно продолжит калечить дальше, потому что приоритетом для него является не жизнь пациента, а средний чек клиники.
Теория без практики мертва, практика без теории уродлива. И если тысячу раз вы делаете что-то в течение 20 лет, это вовсе не значит, что вы все делаете правильно. Возможно, вы до безупречности отточили системную ошибку, которая настолько легла в нейроны, что ваше сознание ее так просто уже не отдаст. Можно за 3–5 лет из совершенно «зеленых», молодых врачей сделать самодостаточных, мощных специалистов с таким уровнем и качеством знаний, которые позволят им весь этот опыт – «я 40 лет работаю!» – смело игнорировать.
Отсутствие времени на саморазвитие и совершенствование в профессии не может быть принято в качестве оправдательного аргумента, независимо от стажа работы по специальности, потому что важен только КПД, напрямую зависящий от профессионального уровня.
Вывод: если основным ядром «Сферы услуг» вашей клиники будет Пациент, все может встать на свои места.
vetpeterburg