Британский медицинский журнал, 20 мая 1978 г.
Аннотация
Двести пациентов, которые были приняты на 45 сессиях*, проведенных в клинике по месту жительства**, и которым не удалось поставить точный диагноз, были случайным образом распределены на две группы. Пациентам из первой группы поставили симптоматический диагноз и назначили соответствующее лечение, а пациентам из второй группы сказали, что в лечении они не нуждаются, поскольку признаков заболевания у них не обнаружено. Между этими двумя группами не было выявлено различий в результатах, судя по ответам на вопросы: «Вернулся ли пациент в течение одного месяца или нет?» и «Стало ли пациенту, по его словам, лучше или нет?».Примечание:
* Работа на сессионной основе – одна из форм организации работы врачей общей практики в Соединенном Королевстве. Типичная сессия эквивалентна 4 часам 10 минутам работы и часто включает 3 часа личного контакта с пациентами на 10-минутных встречах, за которыми следует время для административной работы (просмотр корреспонденции из больницы, проверка результатов анализов крови, написание рекомендательных писем, сортировка звонков пациентов и т. д.).
** В британской системе здравоохранения клиника по месту жительства – это клиника, в которой ведут прием врачи общей практики.
Введение
Врачи общей практики часто испытывают сомнения при постановке диагноза1-8. Точный диагноз ставится примерно только в половине всех случаев7-9. Настоящая статья описывает исходы пациентов, которым не удалось поставить точный диагноз и которые при этом не являются однородной группой10.В настоящем исследовании изучалась консультация, из которой были исключены два ее традиционных элемента. Группе пациентов, которым не удалось поставить точный диагноз, сказали, что признаков заболевания у них не обнаружено, поэтому лечение им не требуется. Результаты такого подхода сравнили с результатами аналогичной группы пациентов, которым был поставлен симптоматический диагноз и назначено соответствующее лечение.
Пациенты и методы
Исследование было проведено одним партнером из группы, состоящей из четырех человек (Партнерство (GP Partner) – одна из форм организации медицинских услуг в Соединенном Королевстве, наподобие ИП) и оказывающей медицинские услуги 11 250 пациентам в пригородной зоне Гэмпшира, на базе 45 сессий, проведенных в сентябре и октябре 1976 года.Пациенты, обращавшиеся на прием в клинику по месту жительства, были разделены на три группы:
Первая группа была названа «сервисные пациенты», которые не являлись больными и обратились за такими услугами, как вакцинация, выдача справки и взятие мазка из цервикального канала.
Вторая группа – «пациенты с диагнозом», у которых наблюдались четко выраженные признаки заболевания и которым неоднократно ставился точный диагноз.
В третью группу входили «пациенты без диагноза», которым нельзя было поставить точный диагноз по причине наличия симптомов, не подтвержденных четко выраженными признаками физического или психического заболевания.
В общей сложности 200 пациентов без диагноза, которые попали в исследование, были случайным образом распределены на две группы, где использовались два разных подхода:
одним пациентам сказали, что они не нуждаются в лечении, поскольку у них не обнаружено никаких признаков заболевания (группа «без лечения»), другим пациентам поставили симптоматический диагноз, который зачастую предлагал сам пациент, и выписали медикаментозное лечение (группа «с лечением»). Пациентам было предложено вернуться через неделю при отсутствии улучшений. Все консультации пациентов без диагноза, включенные в настоящее исследование, представляли собой первичную консультацию по каждой конкретной жалобе. Справка о нетрудоспособности не выдавалась ни одному из пациентов без диагноза.
Результаты в группах с наличием и отсутствием лечения оценивались по двум параметрам:
наличие или отсутствие повторного обращения пациента к одному из врачей в течение месяца после консультации (если повторное обращение, то с аналогичной или другой жалобой);
ответ на вопрос о том, стало ли лучше пациенту и нуждается ли он в каком-либо дальнейшем лечении спустя месяц после консультации.
Второй параметр оценивался посредством почтового опроса, и в конечном итоге ответы были получены от всех пациентов.
Результаты
На протяжении всего периода исследования было проведено 635 консультаций: 165 (26%) были связаны не с заболеванием, а с получением других медицинских услуг («сервисные пациенты»), остальные 470 консультаций были проведены по поводу предполагаемого заболевания. Из этих консультаций у 270 пациентов (57%) были выявлены четко выраженные признаки заболевания («пациенты с диагнозом»), а 200 пациентам (43%) диагноз поставить не удалось («пациенты без диагноза»).Результаты у пациентов без диагноза, обратившихся с той же или другой жалобой к врачу в течение месяца после консультации, которые получали или не получали лечение, не различались (табл. 1).
Результаты опроса пациентов о том, стало ли им лучше и нуждаются ли они в каком-либо дальнейшем лечении, между двумя группами существенно не различались (табл. 2).
Достоверных различий в возрастном распределении пациентов в различных группах выявлено не было (табл. 3).
Также не было выявлено существенной разницы между пациентами, не получавшими лечение с успешным или неуспешным результатом, в отношении частоты консультаций с автором статьи, а не с его партнерами, на пяти (и десяти) консультациях, предшествовавших исследованию, или в отношении продолжительности наблюдения в клинике. К тому же, количество тех, кто попал на первую консультацию к автору, а не к его партнерам, существенно не различалось между пациентами, которым лечение было назначено, и пациентами, которым лечение назначено не было.
Из 50 различных симптомов, на которые жаловались пациенты с отсутствием точного диагноза, наиболее распространенными были следующие десять: боль в животе (31), кашель (27), боль в горле (20), головные боли (11), боль в руке (10), боль в спине (10), симптомы со стороны ушей (9), боль в грудной клетке (9), боль в ноге (8) и головокружение (7).
Обсуждение
Врач сам по себе является мощным терапевтическим средством. В древние времена он был чуть ли не единственным эффективным инструментом лечения, и еще недавно М. Балинт (Balint M.) говорил, что в общей практике врач является наиболее часто используемым лекарственным средством11.Результаты данного исследования подтверждают предположение о том, что пациенту, которому стало лучше без лечения, станет лучше и на фоне лечения. Опасность заключается в том, что врач может подумать, что пациент выздоровел благодаря его лечению, и посчитать это подтверждением своего диагноза. Таким образом, может показаться, что существует связь между диагнозом, лечением и выздоровлением, что не соответствует действительности. В прошлом эта терапевтическая иллюзия была причиной постановки большого количества ошибочных диагнозов, из-за которых было назначено множество бесполезных препаратов, что, вероятно, происходит и сегодня.
Данное исследование показало, что в этой практике двое из пяти пациентов, обращающихся за лечением, чувствуют себя по крайней мере одинаково хорошо в тех случаях, когда им говорят, что у них нет признаков заболевания и они не нуждаются в лечении, и когда на них вешают ярлык «болен» и назначают традиционное лечение. Постановка диагноза и назначение лечения там, где ни то, ни другое не показано, может поощрять ненормальную озабоченность своим здоровьем, и каким бы способом мы ни лечили пациентов, мы создаем модель их будущего поведения в аналогичных обстоятельствах.
В начале этого исследования меня беспокоила реакция пациентов на отсутствие лечения, однако эти опасения оказались беспочвенными. Несколько пациентов были удивлены, но большинство согласились с тем, что, если болезнь не обнаружена, то и лечения не требуется. Три матери были довольны тем, что их дети не будут получать дополнительный антибиотик. Также я думал, что отсутствие лечения произведет большее впечатление на пациентов, которые часто обращались ко мне в прошлом или долгое время наблюдались в этой клинике, и что пациенты, не получившие назначения лечения на одной консультации, предпочтут обратиться к другому врачу на следующей консультации. Оба этих предположения оказались ошибочными.
Похоже, что пациенты терпимее относятся к отсутствию лечения, чем полагают врачи. Результаты опросов12-14 показали, что выписки рецепта на консультации ожидают 43–52% пациентов, тогда как большинство врачей полагают, что эта цифра составляет 80% и более15.
Современная медицина общей практики страдает от неоправданного энтузиазма по отношению к лечению как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Это приводит к росту количества пациентов и сокращению времени для их приема, постоянному увеличению расходов на лекарственные препараты, повышению количества ятрогенных заболеваний и распространению болезней. Разве не странно, что этот энтузиазм в медицине общей практики не сопровождается заинтересованностью результатами лечения? Большинство пациентов выздоравливают, и из-за терапевтической иллюзии врачи начинают верить, что это происходит благодаря выбранному ими методу лечения. Только сравнение результатов, полученных при использовании различных методов и при отсутствии лечения, дает возможность научной оценки консультации.
Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что решением проблемы может стать изменение отношения врача к диагностике и лечению, признающего не только наличие пациентов, которым не удается поставить диагноз, но и отсутствие лечения в качестве эффективной терапевтической стратегии.
Я благодарен мистеру Дж. Р. Комптону (Compton J. R.), который провел всю статистическую работу, а также профессору Дж. А. Форбсу (Forbes J. A.), доктору Яну Скоттоу (Ian Skottowe), доктору Стивену Маккейту (Stephen Mackeith) и доктору Д. Дж. Малхоллу (Mulhall D. J.) за их советы и помощь.
Литература:
- Fry J., British Medical Journal, 1957, 2, 1455.
- Taylor S., and Clave S. Mental Health and Environment, p. 133. London, Longmans, 1964.
- Shepherd M. Psychiatric Illness in General Practice, p. 95, London, Oxford University Press, 1966.
- Spencer D. J. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1970, 15, 107.
- Elliott-Binns C. P. E. British Medical Journal, 1938, 11, 271.
- Marinkeer M. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1967, 14, 62.
- Eimerl T. S. MD thesis, University of Liverpool, 1962.
- Crombie D. L. Journal of the College of General Practitioners, 1963, 6, 582.
- Research Committee. Journal of the College of General Practitioners, 1958, 1, 107.
- Thomas K. B. British Medical Journal, 1974, 1, 626.
- Balint M. The Doctor, His Patient, and the Illness. Tunbridge Wells, Pitman Medical, 1975.
- Cartwright A. Patients and their Doctors. London, Routledge and Kegan Paul, 1967.
- National opinion poll, Association of British Pharmaceutical Industries, paper 1972.
- Stimson G. V. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1976, 26, suppl 1.
- Stimson G. V. Medical Sociology Research Centre, Occasional papers 3. Swansea, 1975.
vetpeterburg