Содержание статьи носит строго субъективный характер. Вопрос остается дискуссионным.
Мы уже разбирали такое понятие, как клиническое мышление в № 1 (2020 г.) журнала «Ветеринарный Петербург». Вкратце напомню, что определение было сформулировано Григорием Антоновичем Захарьиным в XIX веке:
«Клиническое мышление – это профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе знания, опыта и врачебной интуиции».
С клиническим мышлением вроде бы все более или менее понятно, кроме одного: что такое «творческое решение вопросов»? И что может попадать под это понятие, а чего там быть не должно?
Имеется ли в виду консилиум врачей по конкретной проблеме? По-видимому, нет. И уж точно речь не идет о полезности рисования под классическую музыку при остром гепатите.
Без творчества невозможно обойтись там, где мы изобретаем искусственные органы, занимаемся протезированием, улучшаем и максимально рационализируем операционные доступы, всячески модернизируем техники самих операций, производим расходные материалы для оных, а также на основании идеи мысленно формируем эксперимент, который затем воплощается в реальность. Это может нести творческую искру как в русскоязычном ментальном понимании слова творчество, так и в современном западном понятии creative.
Однако бывают моменты, когда наши знания о предмете сталкиваются с фактическим положением вещей, и мы, опираясь на современные гайдлайны, позволяем себе вносить коррективу в тот или иной конкретный случай.
Давайте разберем две составляющие, формирующие врачебное мышление, – это ваша непосредственная причастность к диагностике и лечению.
Творчество в диагностике
Возьмем ситуации, когда протоколы диагностики по какой-либо причине не дают полной картины болезни и возникает необходимость искать другие решения, позволяющие так или иначе подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Например – внезапное озарение, когда с помощью старого доброго рентгена, ортопедического теста либо стетофонендоскопа получилось выявить проблему, которую диагносты не смогли обнаружить, используя более современные методы диагностики. Кто это сделал в итоге? Врач и его живой ум. Опираться нужно при этом на качественное образование, мощную базу, ну и, конечно же, на правильную практику. Бывает так, что в поисках таких решений можно нечаянно наделать безответственных глупостей. Что и происходит, если врач начинает избыточно проявлять инициативу вне науки, аргументируя, например, свои действия так: «Это доказано моим опытом и опытом моих коллег!». А уж такие залихватские методики, как «Я сам все знаю и умею, протоколы и наука мне не указ», – это вообще моветон, и в целом разговор с таким врачом лучше сразу пресечь во избежание дальнейшего развития конфликта.Творчество в лечении чаще всего выглядит примерно так:
– Пусть мы назначили 18 (12–30) препаратов, даже не определив точный диагноз. Вы, уважаемый, своими ортодоксальными представлениями срезаете под корень творческое мышление ветеринарных врачей!
– Простите, я не хотел. А в чем творчество? Пока я вижу только непонимание того, что делать с животным с такой клинической картиной. И результатом такого творческого подхода к лечению «непонятно чего» становятся вот эти 18 препаратов. Попытка обосновать их в схеме лечения – это уже МИФОтворчество, наносящее не только прямой вред конкретному животному, но и оскорбление собственному уму и системе наук под названием ветеринарная медицина из-за коллапса собственных знаний.
– Все эти протоколы и гайдлайны носят строго рекомендательный характер! Я буду лечить так, как захочу!
– Вот уж никогда не думал, что наука может носить «строго рекомендательный характер».
– Где же взять такое животное, с которым бы идеально сработал тот или иной протокол?
– А вот это очень правильный вопрос (без иронии). Смешение протоколов неизбежно, равно как и изменчивость самого протокола, но 18 (!) препаратов с доказанной неэффективностью половины из них … no comment.
Все это действительно очень непросто на первый взгляд, да и на второй тоже.
Весь мир – игра, давайте примем это…
Мы рождаемся, мозг активно развивается, вступает в кокетливую игру с окружающим миром. Игра усложняется: первые слова (мама, папа, троллейбус, рефрижератор, корпускулярно-волновой дуализм), детский сад, школа, техникум, академия, магистратура, аспирантура и наконец – мы врачи. Игра набрала более чем серьезные обороты. Теперь мы несем ответственность за жизнь конкретного живого существа. Любое принятие решения всегда влечет за собой последствия. По причине назначенного вами лечения может произойти переход острой формы болезни в хроническую, может наступить частичное/относительное/полное выздоровление пациента, а может произойти настоящее фиаско – вы проиграете эту битву с болезнью, и несмотря на то, что все делали верно, пациент умрет. Такие случаи были, есть и, к сожалению, будут в повседневной практике, поскольку бывают моменты, когда не представляется возможным учесть все переменные в диагностике и лечении. Это к вопросу о прогнозах заболевания и о том, почему нельзя говорить такие слова, как «все будет хорошо», «прогноз положительный», а лучше передать клиенту информацию через достаточно размытые, но в целом исчерпывающие фразы: «динамика положительная», «прогноз всегда осторожный», «мы вместе с вами стараемся делать все необходимое для решения данной конкретной проблемы» и так далее. Мало ли на какие «подводные камни» можно натолкнуться в процессе лечения животного!В определенном смысле мы предполагаем, что нельзя с полной уверенностью в 100%-но успешном результате использовать один и тот же протокол для лечения разных пациентов, ведь у каждого животного свои уникальные характеристики, взятые в отдельном конкретном пространственно-временном моменте: рост, вест, порода, болезнь и 8 дюжин остальных параметров. При совокупности этих причин вполне вероятной может оказаться ситуация, когда без возможного творческого подхода (здоровой творческой инициативы) не обойтись.
Однако, если учесть существование признанных рабочих протоколов, этого может не понадобиться вовсе.
Максимально сжатое определение самого слова творчество звучит так: «Творчество – создание новых по замыслу культурных, материальных ценностей». Давайте разберемся в этих двух составляющих:
Культурные ценности – сюда можно отнести научные материалы, исследования, написание учебных пособий, описание и внедрение методологий (профилактических, лечебных, реабилитационных), то есть создание той самой базы, на которую врач должен опираться в своей работе. Например, как это произошло с открытием антибиотиков или в результате развития и внедрения в хирургическую практику методов и приемов асептики и антисептики.
Материальные ценности – диагностические возможности, лекарственные препараты, хирургические инструменты. Одним словом, практическое воплощение того, о чем идет речь в первом пункте.
Изобретение любых инструментов, препаратов, формирование принципов – это и есть культурное наследие в медицине. А вот освоение их врачами и применение в рутинной работе преобразуют культурное наследие в материальные ценности. То есть открытие пенициллина и стрептомицина оказало невероятное по своей значимости влияние на культурное развитие медицины, став при этом в итоге материальной ценностью.
С вопросом о том, что такое творчество в ветеринарной медицине, я обратился ко многим коллегам, достаточно известным в СНГ. Если уместить все ответы в несколько строк, получится примерно следующее: «Это когда я делаю что-либо, но без ортодоксального следования протоколу. Могу что-то убрать или добавить на свое усмотрение согласно конкретному состоянию здоровья у конкретного животного. И, конечно же, все это делается по науке. Без творческой инициативы работа с клиентом невозможна». Такое творчество допустимо и уважаемо. В целом в таких диалогах со мной мои коллеги выяснили следующее: они с трудом понимают, что такое творчество в ветеринарной медицине. Их ответы были столь разнообразными, что привести их к общему знаменателю стало целой проблемой.
Давайте представим среднестатистического ветеринарного врача ребенком с кубиками в руках. Роль мамы исполняет ветеринарная медицинская наука. Задача науки-мамы дать этому ребенку качественные кубики, из которых по хорошо спланированной инструкции должно появиться строение, позволяющее взобраться к вершине, где яркой звездочкой горит надпись «выздоровление».
А теперь на минуту представим, что кубики в руках нашего малыша сделаны из сомнительного по всем своим параметрам материала, в результате у него неизбежно начнет проседать фундамент (матчасть), и уже при строительстве первого этажа ребенок интуитивно поймет, что второй этаж (если и получится) будет кривым, ненадежным, вероятно, дурно пахнущим, а третий этаж выстраивать на нем, мягко говоря, странно. Решение тут может быть только одно: эти кубики надо выбросить. Проработать фундамент и приобрести коробку с правильными кубиками: отличный материал, качество надежное. Благодаря этому, взбираясь к вершине, будешь точно знать, что не рухнешь под тяжестью своей самоуверенности. Наука-мама очень постаралась – ее кубики наверняка лучше твоих, какими бы надежными они тебе ни казались.
Именно поэтому обособленное личное мнение отдельно взятого ветеринарного врача имеет самый низкий уровень доказательности. Оно всегда выше мнения клиента (пациента), но ниже научных данных.
В хирургической практике без творческой инициативы порой трудно обойтись, и мы можем рассмотреть это на одном клиническом случае.
Кошка, от двух до четырех лет, за несколько дней до попадания в клинику подверглась овариогистерэктомии в сторонней организации, специализирующейся на «бюджетных стерилизациях». Принесли кошку с гипотермией (36.0 °С), в состоянии стремительного угасания.
После необходимой диагностики и относительной стабилизации состояния пациента было решено произвести диагностическую лапаротомию, по результатам которой были выявлены перитонит, прорезанная лигатурой культя матки, многочисленные спайки, гематома мочевого пузыря с признаками обширного некроза. Поражено около 75–80% ткани мочевого пузыря. Правый мочеточник был спаян с культей матки, расширен. Из него медленно сочилась моча в брюшную полость. Первой реакцией хирурга была полная растерянность: «…И что, собственно, делать со всем этим безобразием?!». Отчаяние, печаль, злоба на кажущееся собственное бессилие перед проблемой длились какое-то время, пока шестеренки в головах двух хирургов, терапевта, анестезиолога и ассистента со скрипом пытались родить хоть какое-то решение этой во всех отношениях безумной находки. Все сходились только в одном: если прямо сейчас, в эти драгоценные минуты не придумаем, что делать с животным далее, выбор в пользу эвтаназии будет сделан сам собой. Осознав, что терять уже нечего, оперативно связавшись с клиентом и объяснив ситуацию, собрали молниеносный консилиум, где менее чем за минуту включилась та самая творческая инициатива, благодаря которой была рождена ИДЕЯ.
Команда приняла решение, нахмурила брови и начала реализовывать этот шанс.
- Необходимо убрать патологическую ткань мочевого пузыря. То есть стояла уже сверхзадача: убрать 80% мочевого пузыря и сформировать новый! Со словами: «Я новый мочевой пузырь кошке не сделаю!» – хирург в итоге успешно осилил данный этап. У кошки появился новый малюсенький мочевой пузырь. Все патологические ткани, включая трупное содержимое мочевого пузыря темно-коричневого цвета и со зловонным запахом, были хирургически удалены. Уретру у такого мочевого пузыря нашли не без труда.
- Культя матки была полностью зачищена, а все спайки – удалены хирургически.
- Можно было вывести к толстому отделу кишечника правый мочеточник, но он не подлежал восстановлению. Было принято решение об удалении правой почки. Чистое везение: мочеточник левой почки, несмотря на спаечный процесс культи матки, сохранил свою функцию выведения мочи в уже заново сформированный мочевой пузырь.
- Произвели ревизию брюшной полости, все промыли теплым 0,9%-ным раствором NaCl с антибиотиком и благополучно зашили.
Спустя несколько часов после операции врачи смогли убедиться в том, что моча благополучно отходит. Неделя тщательного стационарного наблюдения, и … через полгода кошка передает привет врачам.
Это касательно абдоминальной хирургии. Что насчет остальных? Там с этим тоже все хорошо: зачастую даже самый опытный хирург-ортопед не знает, как именно закончится конкретная операция, и здесь тоже без творческой инициативы не обойтись.
Вывод: проведение четко прописанных диагностических и лечебных мероприятий не может полностью исключить проявления «творческой инициативы». Отсюда и вынужденное смешение протоколов, где на усмотрение врача убирается из протокола либо добавляется в протокол тот или иной препарат или метод. Такая инициативность может считаться творческой, а подобный подход можно назвать «творчеством в ветеринарной медицине».
Фактически ветеринарный врач все время должен находиться в состоянии «творческой инициативы». Однако при этом все должно оставаться в рамках здравого смысла, все препаратные и методологические решения должны быть научно обоснованными и давать в конечном итоге максимально качественный, положительный результат.
vetpeterburg