Разберемся в терминах
Критическое мышление (краткое определение словами автора статьи) – это способность ума к анализу полученной информации, к ее максимально обоснованной оценке и максимально корректной интерпретации, а самое главное – это умение использовать данную информацию в отношении задач, требующих решения. При этом собственные убеждения должны быть поставлены под сомнение в первую очередь, так как именно через призму этих убеждений и знаний будут анализироваться остальные данные. Если собственные представления априори ошибочны, это может привести (и часто приводит) к систематическим ошибкам и укоренившимся явно лишним и необоснованным действиям.Мне, стороннику принципов доказательной медицины, хотелось бы затронуть, наверное, самую сложную и неоднозначную проблему современного медицинского сообщества – использование псевдопрепаратов в лечении пациентов.
Любой коллега может возразить, что об этом должны говорить скорее доктора наук, а не ветеринарный врач. Однако простым и понятным языком в свете постоянно обновляющихся тенденций в медицине по сию пору (с конца XIX века) никто не может дать максимально точный ответ на вопрос, что такое «клиническое мышление» и как именно оно работает «от шестеренки до винтика». Именно от непонимания этого термина в полной мере рождаются такие парадоксы, как принятие новомодных лекарственных средств «на веру» и игнорирование исследований, полностью опровергающих действие данных препаратов, которые в лучшем случае неотличимы от плацебо, а в худшем – вредят здоровью, что полностью противоречит главной заповеди «не навреди» врача любого профиля.
Клиническое мышление – термин, казалось бы, интуитивно понятный. Основные его постулаты были выдвинуты еще Захарьиным Г. А. в конце XIX века: «Клиническое мышление – это профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе знания, опыта и врачебной интуиции». Здесь мы рискуем споткнуться сразу же, так как сами по себе знания, как оказалось, – вещь весьма субъективная, поскольку субъективен каждый индивидуальный свежеиспеченный специалист.
Проблема ветеринарного образования
Ветеринарная медицина – одна из самых развивающихся наук в мире на сегодняшний день, а ветеринарные академии просто не поспевают за современной ветеринарной наукой. И это очень странно, так как именно ветеринарные институты должны «вести науку и качественное врачевание в мир» посредством улучшения качества знаний и обучения молодых специалистов. Но ситуация плачевная, что тут греха таить, и почему-то многие, сурово нахмурившись, молчат об этом. В академиях есть очень толковые ученые, их немного, но они есть, однако в целом «ученые мужи» в лучшем случае передают свои бережно накопленные (в основном преемственно от старших коллег) знания, на проверку которых просто не было никакого времени. А то и вовсе преподают по учебникам 20–30-летней давности. «Молодой человек! Что Вы тут мне принесли?! Вот есть книжечка такая, серенькая, 1983 года, в библиотеке академии возьмите и полностью перепишите все! Где Вы только это берете?». Настоящий список источников абсолютно живой, современной литературы не впечатляет даже после сфотографированного для доказательства стеллажа с этими книгами! Я молчу о том, что многие знания могут быть взяты из авторитетных интернет-ресурсов, которые являются настоящим кладезем знаний и достижений мировой ветеринарной медицины, но не для дедушки-профессора старой закалки, уверенного в том, что витамин С лечит онкологические заболевания и нет такой болезни, которую нельзя было бы вылечить инъекцией хлористого кальция в вену. Многие, осознавая всю плачевность дефицита обновления ветеринарных знаний о лечении животных и тенденциях в мировой ветеринарной науке, вынуждены узнавать обо всем этом чуть ли не от студентов! Я сам был свидетелем и даже участником этого. Понятно, что обучение – двусторонний процесс, однако в подобных случаях, по-моему, это перебор…В результате мы получаем специалиста, тотально неготового к реалиям современной ветеринарии, который вынужден искать качественные знания самостоятельно. И здесь самообразование становится единственным фактором роста в любимой профессии.
За все время обучения в академии я ни разу не услышал от кандидатов наук или докторов наук о том, что тот или иной препарат сомнителен. Зато на экзаменах активно спрашивали о гомеопатических разведениях, иммуномодуляторах и иммуностимуляторах, аутогемотерапии, всерьез рассматривали противовирусный эффект витамина С, а уж как рьяно защищали хондро- и гепатопротекторы! Несогласным снижали оценки, затягивали с проверками их курсовых работ и т. д., тем самым подавляя наиважнейший элемент в основе клинического мышления – критическое мышление. Самый толковый совет, который был получен от преподавателей, заключался в следующем: «Вы сдавайте, как учат в академии, а потом лечите, как хотите!». Подобная пассивная агрессия убивает инициативность будущего врача. В результате мы имеем армию специалистов с разным уровнем качества «знаний» в науке, которая постоянно развивается и обновляется. А сам статус в дипломе «врач ветеринарной медицины» с такими тенденциями к образованию – не более чем набор трех слов, свидетельствующий о том, что ты отдал 5–7 лет жизни любимой академии.
Таким образом, мы плавно перешли к следующему постулату: «опыт – сын ошибок трудных».
Опыт в любом деле всегда делился на две составляющие категории – позитивный и негативный. Позитивный: рассказали, показали, заставили выучить назубок, и, вроде, уже готов врач «к бою» за здоровье пациента. Но, как мы успели понять, не все так просто. Вот врач выходит «один на один» на борьбу с болезнью. И именно сейчас и здесь полученный позитивный опыт может сделать его еще сильнее либо закрепить в действиях новоявленного врача и его клиническом мышлении системную ошибку, на которую он будет опираться раз за разом. Как это происходит? Вот несколько примеров препаратов-паразитов, без которых многие врачи не мыслят лечения пациентов:
– «лечим печень», и, помимо всего, однозначно способствующего выздоровлению, врач назначает следующее: гомеопатию, гепатопротекторы, гамавит, иммуностимуляторы;
– «лечим почки», добавляем к лечению гомеопатию, жирорастворимые и водорастворимые витамины, гамавит, иммуностимуляторы;
– «лечим кишечник»: вездесущие пробиотики, гомеопатия, винилин, гамавит, иммуностимуляторы;
– «лечим любую инфекцию»: «противовирусные» препараты, гомеопатия, гамавит, иммуностимуляторы.
Не правда ли, многовато мусора? Да еще в вену, подкожно, внутрь…
Многих может подтолкнуть к верным действиям тот самый доходчивый негативный опыт, который заставит «шестеренки» в голове крутиться, и тогда врач сделает единственно верные выводы. Или не заставит? Может, возьмет за основу мнение врача старшего поколения без проверок на функциональность и, скорее всего, добавит бальзам Шостаковского внутрь, намазав животное антисептиком-стимулятором Дорогова (АСД). Чем плоха эмпирическая медицина, основанная на личном врачебном опыте (личный врачебный опыт имеет самый низкий уровень доказательности в медицине, ниже – только мнение пациента)? Раньше такие вот эмпирики лечили настойками ртути, не требуя особых доказательств. Помер? Ну и так ведь помирал! Вылечился? От основной хвори – да, ибо она и сама прошла бы, а то, что ртуть его добьет через пару недель или, может, через год, врачевателя не особо волновало.
Ровно 100 (!) лет назад, в 1919 году, известный психиатр Эйген Блейлер выпустил труд под названием «Аутистически недисциплинированное мышление в медицине и его преодоление». В нем автор убедительно намекал тогдашним врачам, что их мышление порой лишено какой-либо логики, противоречиво и что они часто принимают желаемое за действительное! Это схоже с аутистическим мышлением больных шизофренией, отрицающих реальность. На примере аспирина и простудного заболевания можно сделать заведомо ошибочное утверждение, что аспирин лечит эту простуду. Но все мы помним анекдот о том, что, если лечить простуду, она пройдет за неделю, а если не лечить, то всего за 7 дней (под это и приспособились так называемые «противовирусные препараты», успешно продающиеся в аптеках). Аспирин явно помогает пациенту перенести заболевание как можно более комфортно, однако утверждение «аспирин лечит простуду» категорически неверное. Это утверждение можно услышать из уст обычного обывателя, но, когда подобные умозаключения озвучивает врач, начинаешь понимать, что рождает недоверие людей к врачам. Нам всем это знакомо, не правда ли? Опишу случай из жизни некой ветеринарной клиники, где лечат гепатит: антибиотики, изотонические растворы, правильная лечебная диета… и вот цепляются вагоном эссенциале (с доказанной неэффективностью), карсил (неэффективность препаратов расторопши также доказана), настойка зверобоя (токсична, схожа с цитостатиками, используемыми в химиотерапии, и по сей день идут дебаты по поводу целесообразности ее применения при любых заболеваниях), инъекции гамавита (видимо, специфический красный цвет препарата предупреждает о намерениях врача во что бы то ни стало победить если не болезнь, то хотя бы пациента), а также прекрасный гомеопатический препарат «Ковертал», который дает сногсшибательный эффект в комплексе с «Травматином»!
И вуаля! Долечивать собаку (кошку) уже просто не на что, так как адекватная стоимость лечения вдруг увеличилась втрое! А чем отличаются такие врачи от простых граждан, в очередной раз заливших в собаку с бабезиозом (или парвовирозом) два стакана водки? Это такая же системная ошибка в общем информационном поле. И красиво написанные инструкции не могут снять с врача вину за неверно принятые решения. Самообразование никто не отменял. В конце концов, у вас есть диплом о высшем образовании, который подразумевает ответственность.
Еще одно объяснение таких вот «добросовестных» заблуждений в лечении называется апофенией (термин из психиатрии, введенный в 1958 году немецким психиатром Клаусом Конрадом). Апофения – это способность видеть причинно-следственные связи и закономерности там, где их нет («немотивированное видение взаимосвязей»). Без критического мышления (а оно развито далеко не у всех) такие апофенические связи воспринимаются с благоговейным трепетом! Например, вы обратились к врачу с недомоганием, которое и так проходит через пару суток, а врач назначает сахарные чудо-таблетки. Действительно прошло – таблетки работают! Апофения в чистейшем ее проявлении.
Пример из жизни: собака стала хромать, купили хондропротектор, дают месяц – почти перестала хромать. Это все хондропротектор! СТОП! А как же диагностика? Каков диагноз? У хромоты только навскидку 13 причин! Ответ будет всегда один и тот же (раздраженный): «Мы видим, что это работает! Нашелся тут, умник!». И тут же дезинформируют людей, рассказывая о «чуде», культивируя ложь, которую у простых собаководов потом кувалдой из голов не выбить!
Благоговейный трепет не имеет никакого отношения к ветеринарной науке. Чудо – это вопрос веры. А хондропротекторы как оставались доказанно неэффективными препаратами, так и остаются ими и в гуманной, и в ветеринарной медицине. Человек себя хотя бы убедить может в том, что это работает. А собака хоть с хондропротектором, хоть без него будет ориентироваться только на заботу о себе. Кстати, понимая, что их стали больше любить из-за хромоты, животные, как дети, часто манипулируют этим.
Апофенией как инструментом пользуются в рекламных целях, в СМИ, в религиозных выступлениях. Это способ воздействия. И в ветеринарном бизнесе она нашла свое почетное место. Вы заметили, что уже 100, 60 лет назад психиатры намекали медикам, что их подход надо менять? Как-то все это подзатянулось, а ведь XXI век на дворе!
Еще одна всем знакомая ситуация:
Вопрос: Вы прекрасный специалист, почему Вы считаете, что папилломатоз собак можно вылечить этими «противовирусными» средствами? Ведь у данных препаратов нет даже минимальной доказательной базы, а опровержений хоть отбавляй?
Ответ: Исходя из личного опыта, если колоть циклоферон (фоспренил, анандин, форвет…), папилломы быстрее заживают. Я не сторонник того, что не нужно ничего делать, даже если всё пройдет само,– лучше я поколю циклоферон, чем буду бездействовать.
Так и рождаются системные ошибки от самонадеянности (эмпирика, личный опыт – самый низкий уровень доказательности, будь врач хоть дважды нобелевским лауреатом), желания любой ценой подтвердить свою значимость. Лучше делать хоть что-нибудь, чем ничего, даже если в этом нет необходимости. Что теряет врач, отказываясь колоть псевдопрепараты в тех случаях, когда и так все пройдет через некоторое время просто при улучшении качества жизни животного? Правильно – деньги, самый объективный показатель странного поведения коллег. Врач получает свою заработную плату исходя из количества проведенных процедур.
Ветеринарный бизнес – этот пункт самый болезненный, но самый объективный. Совершенно очевидно, что в этой области основным двигателем является реклама в первую очередь ветеринарных препаратов. Это необходимо и полезно, если препарат эффективен! В лучшем случае фармкомпании предоставляют на рассмотрение какой-либо дженерик препарата (который хвалят во всем мире), хотя в ближайшее время он не появится на нашем рынке. Я не очень доверяю дженерикам, но на безрыбье, как говорится… Гораздо опаснее другое: довольно часто на различных ветеринарных семинарах и конференциях на лекторскую трибуну просачиваются, как в плохом анекдоте, гирудотерапевт с акупунктурщиком! А через пару часов проходит презентация очередной «инновации», лечащей все, только еще лучше и с витамином Е. Казалось бы, имеют право. Они ведь являются одними из спонсоров конференции! Подумайте. В зале могут сидеть коллеги с низким уровнем критического мышления, которые «съедят» все, что им скажут, и будут пользоваться этим не один год, по факту содействуя распространению псевдопрепарата. Уберечь врачей от таких системных ошибок можно одним-единственным способом – не допускать на конференциях презентаций препаратов с низким уровнем доказательной базы и тем более с полным ее отсутствием! Любому здравомыслящему коллеге понятно, что мнение ряда ветеринарных врачей просто не должно браться в расчет. К рандомизированным контролируемым двойным слепым исследованиям их домыслы, благодаря которым они, возможно, даже написали пару кандидатских, не имеют никакого отношения. Это не тянет даже на самый низкий класс доказательности. А поскольку произвести убедительные доказательства положительного действия на организм псевдопрепарата почти невозможно в связи с отсутствием побочных действий и его применением в комплексе с реальным протоколом лечения, мы получаем идеальную схему распространения данного средства на ветеринарном рынке, которая «закинет побольше поленьев в костер апофении» в ветеринарной медицине, продлевая «аутистически недисциплинированное мышление» еще лет на 100. Молчание ветеринарного сообщества по поводу этой темы более чем настораживает, на поверку выступающих против использования псевдопрепаратов всего несколько человек.
Доказательная медицина была обязана вырасти из эмпирической медицины. Это диалектически обоснованный рост. Вы ведь не пойдете к врачу, который будет бегать с трактатом 60-летней давности, расписанным на пару тысяч страниц? Конечно, нет. Вы найдете специалиста, который, используя современное оборудование, поставит точный диагноз и назначит соответствующее лечение. Как же иначе? Доказательная медицина в наивысшем ее классе не оставляет разночтений. Она максимально объективна и всегда требует только одного – доказательств или опровержений.
Еще один пример из жизни. Может ли гомеопатия убить пациента? Может! Животному с признаками генерализованной инфекции автор статьи назначил антибиотики внутривенно и прочие препараты в необходимых для спасения пациента дозировках и оставил рекомендации врачу следующей смены, настоящему фанату гомеопатии. Пользуясь некоторыми привилегиями, этот врач перечеркнул назначенное лечение, убрал антибиотики и стал вводить гомеопатические препараты подкожно. В результате животное погибло.
Любому ветеринарному врачу важно понимать, что не существует никакой альтернативной ветеринарной медицины. Есть только одна ветеринарная медицина – настоящая, мощная, молодая и красивая наука, которая требует к себе должного уважения, качественного образования, мощного критического мышления, полного отказа от домыслов и суеверий! Она сейчас на наших глазах «становится на ноги». В клиниках появляется современное медицинское оборудование, используются новейшие инструментальные методы диагностики. У нас с вами будет все для того, чтобы мы как клиницисты развивались и ставили максимально точные, единственно верные диагнозы!
Если же при этом мы со своим мышлением останемся далеко за пределами науки, то никакого смысла в этом диагностическом арсенале нет. Шаманам это просто не нужно…
vetpeterburg