Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Залесова К. В., ветеринарный врач терапевтического отделения Ветеринарной клиники им. Айвэна Филлмора, г. Санкт-Петербург.

Гипоадренокортицизм – это синдром, который возникает в результате дефицита секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов из коры надпочечников. Разрушение более 90% коры надпочечников вызывает клинический дефицит адренокортикальных гормонов и называется первичным гипоадренокортицизмом – болезнью Аддисона.
Первичный гипоадренокортицизм встречается у собак чаще, чем принято считать. Среди эндокринных заболеваний у собак болезнь Аддисона по распространенности следует сразу после гиперадренокортицизма (синдрома Кушинга), при этом часто является недиагностируемой и недооцененной эндокринной патологией. Связано это с тем, что данная болезнь не имеет специфических клинических проявлений, она обычно мимикрирует под другие распространенные у собак заболевания, такие как заболевания желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность и неврологические расстройства, поэтому представляет собой диагностическую проблему и часто остается не распознанной клиницистами. Прогрессирование адренокортикальной недостаточности может быть острым или хроническим. Хроническое течение заболевания является наиболее распространенным.
Генетическая предрасположенность отмечается у представителей таких пород, как стандартный пудель, португальская водяная собака, бородатый колли, дог, ротвейлер, вест-хайленд-уайт-терьер или пшеничный терьер, леонбергер и бордер-колли. Чаще всего гипоадренокортицизмом болеют собаки среднего возраста и молодые (диапазон – от 3 месяцев до 9 лет, средний возраст – от 4 до 5 лет). Примерно в 70% зарегистрированных случаев это суки.
Как правило, животные с острой недостаточностью коры надпочечников будут иметь в анамнезе прогрессирующее снижение веса, периодическую рвоту или летаргию. Эти клинические признаки могут развиваться в течение нескольких недель или месяцев до возникновения острого гипотензивного криза.
Клиническим проявлением острой формы заболевания является гиповолемический шок (адренокортикальный криз), при котором животное находится в состоянии коллапса. Другие признаки – это слабый пульс, брадикардия, боль в животе, рвота, диарея, обезвоживание и гипотермия. Данное состояние быстро прогрессирует и является опасным для жизни (табл. 1, 2).

Таблица 1.

Таблица 2.

Лабораторные методы диагностики

Наиболее распространенные находки при проведении клинического, биохимического анализов крови и анализа мочи могут включать лимфоцитоз, эозинофилию и легкую нормоцитарную нормохромную нерегенеративную анемию. Однако эти данные не так последовательны, как те изменения, которые наблюдаются при гиперадренокортицизме.
Классическими лабораторными отклонениями, характерными для гипоадренокортицизма, являются гиперкалиемия и гипонатриемия, преренальная азотемия. Мочевина в крови и сывороточный креатинин повышаются в результате снижения почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации. Снижение почечной перфузии становится следствием гиповолемии, снижения сердечного выброса и гипотонии, что, в свою очередь, является результатом хронической потери жидкости через почки, острой потери жидкости в результате рвоты и/или диареи и неадекватного потребления жидкости.
Концентрация натрия в крови обычно составляет менее 135 ммоль/л, а калия – более 5,5 ммоль/л. Соотношение натрия и калия может быть более достоверным, чем абсолютные значения. Нормальные показатели соотношения натрия и калия варьируются от 27:1 до 40:1, тогда как у пациентов с гипоадренокортицизмом они, как правило, меньше 25:1 и могут быть ниже 20:1. Другие биохимические нарушения могут включать гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, гипогликемию и повышенные ферменты печени. Удельный вес мочи обычно составляет менее 1,030 (табл. 3).

Таблица 3.

Однако достоверность диагноза подтверждается выявлением отсутствия или минимального ответа коры надпочечников на введение синтетического АКТГ. Образцы крови для измерения уровня кортизола в сыворотке крови должны быть собраны до и спустя 1 час после введения синтетической формы АКТГ. Для подтверждения диагноза концентрация базального кортизола должна быть ниже контрольного диапазона как до, так и после введения АКТГ (2 мкг/кг).
Стимулирующая проба с АКТГ является золотым стандартом для постановки диагноза «гипоадренокортицизм».

Протокол проведения пробы:

Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола.
Введение 0,25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно. Собакам с массой тела < 5 кг – 0,125 мг.
Забор второго образца крови через 30–60 минут после введения АКТГ внутривенно и через 60–90 минут – после внутримышечного введения.

Часто до проведения стимулирующей пробы с АКТГ вводят дексаметазон, но он может либо оказывать небольшое влияние на концентрацию эндогенного кортизола, либо совсем его не оказывать. Однако надо помнить, что многие глюкокортикоидные препараты, включая гидрокортизон, преднизолон или преднизон, имеют перекрестную реакцию с большинством анализов на определение уровня кортизола в крови, ложно повышая уровень эндогенного кортизола, поэтому эти препараты не должны вводиться до тех пор, пока стимулирующая проба с АКТГ не будет проведена и оценена. После применения преднизолона, преднизона или гидрокортизона можно провести пробу спустя 2-3 дня после их отмены.

Каждый раз, когда предполагается диагноз «аддисонический криз», лечение должно быть начато незамедлительно.

Агрессивная жидкостная терапия помогает большинству пациентов и продлевает время для постановки диагноза.

Цели лечения:

восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК);
введение глюкокортикоидов;
устранение состояния гипонатриемии и гиперкалиемии;
распознавание и устранение любых жизнеугрожающих аритмий сердца.

Поскольку гибель пациентов при аддисоническом кризе обычно связана с сосудистым коллапсом и шоком, быстрая коррекция гиповолемии является первостепенной задачей для купирования данного состояния.
Первоначально дефицит глюкокортикоидов лучше всего корректируется путем внутривенного введения быстродействующих глюкокортикоидов. Повторные дозы вводятся каждые 2–6 часов. По мере улучшения состояния животного дозу и кратность постепенно уменьшают в течение последующих 2–5 дней до тех пор, пока пероральные препараты не будут хорошо переноситься.
Клиническое здоровье пациентов возможно только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведет к рецидиву заболевания. Увеличение дозы в период лечения может понадобиться в связи с прогрессией атрофии коры надпочечников. Любые нарушения всасываемости гидрокортизона в ЖКТ вследствие рвоты, диареи или инфекций желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих заместительную терапию, могут приводить к повторному аддисоническому кризу.

Клинический случай

Пациент: собака породы джек-рассел-терьер по кличке Руби, некастрированная 4-летняя сука. Поступила в клинику в состоянии ступора. Рацион животного составляли коммерческие корма. Вакцинация собаки проводилась ежегодно, обработки от глистов – 1 раз в 6 месяцев, а за 2 недели до осмотра животное было обработано от блох и клещей каплями на холку (Прак-тик, Elanco).
Данные из анамнеза: месяц назад собака поступила в клинику на неврологический осмотр с жалобами от владельца на наличие у питомца тремора в течение последних пару дней. По результатам осмотра не было выявлено неврологических нарушений. Пациенту была назначена комбинация из обезболивающих препаратов и рекомендован повторный осмотр через 5 дней.
Через 2 дня после начала лечения назначенными препаратами собака снова поступила в клинику на терапевтический прием по причине многократной рвоты и отказа от еды.
Был произведен забор крови для клинического и биохимического анализов. По результатам клинического анализа крови была выявлена нормохромная нормоцитарная нерегенеративная анемия. По результатам биохимического анализа крови было обнаружено увеличение концентрации креатинина, мочевины, амилазы. Измерение электролитов не проводилось.
По данным УЗИ были отмечены признаки диффузных изменений и гиперплазии ПЖЖ, характерные для подострого панкреатита, гипотонии мочевого пузыря, мезаденита.
По результатам исследований собака получала лечение с целью коррекции панкреатита на протяжении двух последующих недель. Также был рекомендован осмотр нефролога, на прием к которому пациент поступил с апатией, общей слабостью и выраженной нерегенераторной анемией. Было рекомендовано и в тот же день произведено плановое переливание 150 мл эритроцитарной массы.
После переливания владельцы собаки забрали ее домой (около 14-00), где насильно покормили паштетом, после чего у животного появился тремор. Затем, по словам владельцев, собака уснула, дыхание у нее было ровным. Около 17.00 владельцы заметили, что Руби лежит с открытыми глазами, не реагирует на внешние раздражители, при этом у собаки отмечались частое поверхностное дыхание, оскал на морде. В 18.30 пациент экстренно поступил в клинику.

Повторный клинический осмотр:

T – 37,5 °С; видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренно влажные; СНК – 2,5 сек.; пульс на бедренной артерии плохого наполнения, редкий, едва пальпируется; дыхание поверхностное, непродуктивное (ЧДД в минуту = 28). При аускультации сердца выявлена брадикардия (ЧСС – 69 уд./мин); тоны сердца приглушенные и тяжело прослушиваются. При аускультации легких патологических хрипов и шумов не выявлено. Наблюдались произвольная дефекация, напряженность брюшной стенки при ее пальпации, снижение сухожильных рефлексов. Упитанность – 5/9.
АД (измерение на правой грудной конечности) составляло 96/75, 98/76, 99/76, 95/70.
Уровень глюкозы в крови (УГК) – 4 ммоль/л (глюкометр Accu-Chek Performa).

На период проведения реанимационных мероприятий была установлена интубационная трубка с доступом кислорода. Внутривенно был введен дексаметазон в дозе 0,25 мг/кг (первоначально предполагалось, что развилась анафилаксия на компоненты крови).

Диагностика:

Рентген грудной клетки, по результатам которого не было выявлено патологий легких и тампонады сердца.
ЭХО сердца (патологий не было выявлено).
ЭКГ – брадикардия, расширение границ комплекса QRS, уменьшение вольтажа зубца Р (рис. 1).
Забор крови для проведения анализа на электролиты. Клинический и биохимический анализы крови не проводились, поскольку они были сданы за день до происшествия.
Стимулирующая проба с АКТГ:

– забор крови для измерения уровня базального кортизола;
– внутривенное введение 0,25 мг синтетического АКТГ («Синактен Депо»[Synacthen Depot, Novartis pharma stein],1 мг/мл);
– забор второго образца крови через 60 минут после введения АКТГ.

Рис. 1. ЭКГ до и после коррекции гиперкалиемии.

Введение кортикостероидов следует прекращать как минимум за сутки до проведения стимулирующей пробы с АКТГ, однако данному пациенту дексаметазон был введен за 1–1,5 часа до забора крови для измерения уровня базального кортизола. Этот фактор впоследствии повлиял на результат измерения, что сделало пробу не совсем классической.
Результат стимулирующей пробы с АКТГ: базальный кортизол – 2,34 мкг/дл, концентрация кортизола после стимуляции – менее 1 мкг/дл.
Выявленные проблемы (после проведения клинического осмотра и дополнительных методов диагностики): гиперкалиемия тяжелой степени – 10,07 ммоль/л; гипонатриемия тяжелой степени – 117,4 ммоль/л; соотношение Na/K – 10,9/1; гипохлоремия – 92,4 ммоль/л; брадикардия; ступор; гиповолемия, дефицит ОЦК – 20%.

Несмотря на то что протокол пробы был немного нарушен, это не помешало выявить у Руби аддисонический криз и незамедлительно начать лечение.

Восстановление объема циркулирующей крови и коррекция гиповолемии. С этой целью было выбрано внутривенное введение препарата «Стерофундин изотонический» (небольшое количество калия в растворе не причиняет вреда пациенту, но предотвращает вероятный риск, возникающий при отсутствии сбалансированных жидкостей для внутривенного введения). Объем раствора рассчитывался по формуле: 80 мл/кг внутривенно в течение первых двух часов, последующий объем инфузии регулировался в соответствии с параметрами перфузии пациента по мере улучшения других показателей жизнедеятельности.
Введение глюкокортикоидов. Было выбрано введение дексаметазона в дозе 1 мг/кг внутривенно в течение 30 минут каждые 4 часа до нормализации АД и пульса, далее – 0,5 мг/кг каждые 6 часов внутривенно до возможности перорального приема препарата.
Устранение и коррекция гиперкалиемии и гипонатриемии. Для коррекции гиперкалиемии применялось только введение кальция глюконата – 1,5 мл/кг внутривенно в течение 20 минут для протекции сердечной мышцы. Кальций оказывает прямое антагонистическое действие по отношению к миокардиальному токсическому эффекту гиперкалиемии, но не снижает концентрацию калия в сыворотке. Дополнительного введения глюкозоинсулиновой смеси для коррекции гиперкалиемии при аддисоническом кризе не требуется, поскольку концентрация калия в сыворотке будет снижаться от увеличения почечной перфузии во время инфузионной терапии и коррекции концентрации натрия.
Коррекция острой гипонатриемии проводилась путем внутривенного вливания натрийсодержащих растворов и кормления пациента подсоленной пищей при полном отсутствии питьевой воды. Алгоритм коррекции прежде всего зависит от выраженности гипонатриемии, ее продолжительности, клинической картины (признаки отека мозга, нарушение волемического статуса), а также от угрозы развития неврологических осложнений.

Чем дольше развивается гипонатриемия, тем больше времени должно быть потрачено на ее коррекцию.

Электролиты измерялись каждые 4 часа (до снижения уровня калия, равного 7 ммоль/л, и постепенного увеличения концентрации натрия), а затем – каждые 8–12 часов, пока концентрация натрия в плазме крови не увеличилась до 130 ммоль/л.
После стабилизации пациента было сделано УЗИ надпочечников: левый надпочечник не был увеличен (2×0,5 см), плохо визуализировался; правый надпочечник не визуализировался.

Общее состояние пациента на момент выписки из ОРИТ было признано удовлетворительным. Собака ела самостоятельно, аппетит был хорошим, признаков тремора не наблюдалось, мочеиспускание и дефекация были в норме, рвота отсутствовала.
Концентрация натрия в сыворотке составляла 140,7 ммоль/л, калия – 4,5 ммоль/л. Клинический анализ крови показал наличие нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии, которая «устранилась» в последующие 2 недели без дополнительных переливаний компонентов крови. По результатам биохимического анализа крови концентрации креатинина, мочевины и фосфора были в пределах референсных значений.

Аддисонический криз

Лабораторные методы диагностики

Клинический случай

Рекомендации