Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Авторы: Emery Jones, Stuart A. Walton
Перевод: Анна Феденева, ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог.

Продолжение. Начало в №3.2024

Успешная окончательная терапия гиперкальциемии зависит от выявления и обратимости основного заболевания, при этом клинические признаки и прогноз зависят от причины и тяжести гиперкальциемии.

Диагностический подход к пациентам с гиперкальциемией

Если у пациента обнаружен повышенный уровень tCa, то первым шагом является верификация гиперкальциемии с помощью надежного (т. е. стороннего лабораторного) измерения концентрации iCa. После подтверждения гиперкальциемии авторы рекомендуют использовать оценку симптомов, подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование для определения приоритета дифференциальной диагностики (рис. 2).
Анамнез и физикальное обследование
Сбор анамнеза должен включать информацию о недавних поездках пациента/владельца, текущих и ранее диагностируемых проблемах со здоровьем, текущем рационе питания, принимаемых лекарствах (как пациентом, так и владельцем) и витаминных/минеральных добавках. Необходимо изучить потенциальное воздействие токсинов, таких как яды от грызунов (например, холекальциферол), домашних растений (например, лилии, Cestrum diurnum – дневной цветущий жасмин) или кремов от псориаза, содержащих аналоги витамина D (например, кальципотриол, кальципотриен)^3,23. Другой релевантный анамнез должен включать изменения в потреблении воды и наличие полиурии. Также следует фиксировать изменения аппетита, активности, массы тела, наличие/отсутствие желудочно-кишечных симптомов (например, рвоты или диареи)³.
Тщательное физикальное обследование должно включать пальпацию периферических лимфатических узлов, молочных и параанальных желез с целью выявления лимфомы, рака молочной железы и апокринной аденокарциномы параанальной железы соответственно²³. Необходимо провести ортопедическое обследование для выявления хромоты и локальной боли в костях. Для оценки наличия опухоли влагалища у пациенток следует проводить пальпаторно вагинальное обследование²³. Осмотр шеи, как правило, бесполезен, поскольку увеличение паращитовидных желез обычно не выявляется при пальпации³.

Начальные диагностические тесты

Если основная причина не определена на основании анамнеза и физикального обследования, потребуются общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи и посев мочи на микрофлору. В частности, необходимо исследовать функцию почек (например, измерить уровень азота мочевины крови, креатинина), измерить уровни глобулинов и электролитов сыворотки (например, фосфора, натрия, калия). Как правило, присутствует полиурия с компенсаторной полидипсией, при которой удельный вес мочи не превышает 1,030. Сопутствующая инфекция мочевыводящих путей была зарегистрирована в 29% всех случаев²⁴.
Параллельная оценка уровня фосфора в сыворотке крови может дать более глубокое понимание причины развития гиперкальциемии (табл. 3)²⁶. Гиперфосфатемия связана с ХБП, токсикозом из-за холекальциферола родентицидов, воздействием крема от псориаза и гипоадренокортицизмом и может быть связана с первичным остеолитическим заболеванием костей или быть вторичной по отношению к метастатическому заболеванию костей^27,28. Низкие или нормальные концентрации фосфатов в сыворотке соответствуют гуморальной гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях и первичном гиперпаратиреозе^23,27. Гипонатриемия и гиперкалиемия могут указывать на гипоадренокортицизм²³, а гиперглобулинемия – на множественную миелому или хроническую инфекцию (т. е. гранулематозное воспаление).

Измерение уровня ПТГ

Если первоначальная диагностика не привела к постановке диагноза, следует измерить концентрацию iCa в сыворотке в сочетании с уровнем гормонов, регулирующих обмен кальция, чтобы попытаться оценить адекватность ответа ПТГ на гиперкальциемию⁶. Этот шаг заключается в том, чтобы определить, зависит ли гиперкальциемия от паращитовидных желез (первичный гиперпаратиреоз) или не зависит от них (здоровые паращитовидные железы подавляют выработку ПТГ в нормальном ответе на гиперкальциемию)^3,6. Пациенты с гиперкальциемией, либо с высоким уровнем ПТГ, либо с уровнем ПТГ от верхней половины до двух третей референтного интервала (неадекватный ответ) имеют патологии паращитовидных желез^3,23,25. У этих пациентов автономный источник ПТГ (аденома паращитовидной железы, аденокарцинома или гиперплазия) стимулирует увеличение концентрации iCa.
У собак и кошек большинство заболеваний, связанных с гиперкальциемией, не зависят от паращитовидной железы^1,21,22. В этих случаях повышение уровня кальция приводит к подавлению выработки ПТГ до уровней в нижней четверти референтного диапазона (табл. 3).
Другие, представляющие интерес гормоны, регулирующие кальций, включают пептид, родственный паратиреоидному гормону (ПТГрП - гормон, который стимулирует резорбцию костей) и 25-гидроксивитамин D – метаболит витамина D. Избыточный уровень ПТГрП связан с гуморальной гиперкальциемией злокачественных новообразований, однако концентрации ПТГрП не всегда повышаются при наличии неоплазии³. Измерение уровня 25-гидроксивитамина D полезно в случаях потенциального приема холекальциферола или эргокальциферола³.
Иногда значения ПТГ находятся выше нижней трети и ниже верхней половины референтного интервала (т. н. «серая зона»)²⁹. Эти результаты считаются сомнительными и могут быть связаны с ранним первичным гиперпаратиреозом или другим паратиреоидным заболеванием. Пациентам, попадающим в эту категорию, следует проводить системное обследование, включая расширенную визуальную диагностику (КТ и/или УЗИ области шеи, грудной клетки и брюшной полости). Авторы статьи рекомендуют следующее: если в бессимптомных случаях или при наличии легкой симптоматики основная причина не обнаружена, нужно провести повторное измерение концентрации iCa в сыворотке крови спустя 1–3 месяца в сочетании с измерением уровня гормонов, регулирующих обмен кальция.

Рис. 2. Диагностическое обследование пациентов с гиперкальциемией при получении первичного результата анализа крови.

Таблица 3. Изменения реакции гормонов, регулирующих метаболизм фосфора и кальция, на гиперкальциемию^3,24,25.

Визуальная диагностика

При подозрении на первичный гиперпаратиреоз следует провести УЗИ области шеи для оценки размера паращитовидных желез. У собак длина паращитовидной железы < 2–3 мм считается нормой, которая, однако, варьируется в широких пределах (до 7,6 мм)^30,31. В исследованиях сообщается о гиперпластических паращитовидных железах диаметром < 4 мм, аденомах примерно от 4 до 6 мм и карциномах с размерами от 7 до 8 мм^30-32. Существует значительная степень совпадения ультразвуковых размеров и патологии между этими группами^31,32. Кроме того, необходима осторожность при интерпретации ультразвукового изображения паращитовидных желез, поскольку множественные структуры – чаще всего дольки щитовидной железы³⁰ – могут быть ошибочно приняты за ткань паращитовидной железы. В связи с тем что ультразвуковое различие между неопластическими, гиперпластическими и нормальными паращитовидными железами неясно, а корреляция между ультразвуковым исследованием и хирургическим вмешательством варьируется от умеренной (72,3% при рассмотрении патологии) до удовлетворительной (65,9% с учетом количества пораженных желез), рекомендуется проводить оценку всех паращитовидных желез во время хирургического вмешательства с целью успешного выявления аномальной ткани паращитовидной железы³².
При подозрении на образования мягких тканей и кальцификацию, грибковые заболевания, остеолиз и/или остеопороз следует рассмотреть возможность проведения трехпроекционной рентгенографии грудной клетки (в правой и левой латеральной, а также вентродорсальной или дорсовентральной проекциях), КТ и УЗИ брюшной полости. На рентгенограммах грудной клетки следует оценить наличие легочных узелков (от 7 до 9 мм); при подозрении на неоплазию узелки лучше всего выявляются в периферических участках легких^33,34. Особое внимание следует также уделять грудинной, перихилярной и медиастинальной областям, а также всем костным структурам. До 68% собак с лимфомой средостения страдают гиперкальциемией³⁵. Дискретные остеолитические поражения костей свидетельствуют либо о множественной миеломе, либо о гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, с метастазами в кости. Для постановки окончательного диагноза «неоплазия» может потребоваться последующая аспирация костной ткани и биопсия литических поражений.
Ультразвуковое исследование брюшной полости следует проводить всем собакам и кошкам с гиперкальциемией, если не выявлена очевидная причина. У более крупных собак (> 25 кг) КТ брюшной полости предпочтительнее ультразвукового исследования для выявления внутрибрюшных заболеваний³⁶. При визуальной диагностике брюшной полости следует оценивать селезенку, печень, почки, а также мезентериальные и сублюмбальные (подпоясничные) лимфатические узлы. Любые заметные отклонения от нормы должны быть оценены с помощью аспирационной или чрескожной биопсии.

Лечение гиперкальциемии

Агрессивность медикаментозной терапии диктуется общим состоянием больного, скоростью нарастания концентрации кальция в сыворотке крови и выраженностью гиперкальциемии.
Для пациентов с бессимптомным течением, легкими симптомами или хронической гиперкальциемией (12–14 мг/дл) немедленное лечение не требуется. У пациентов с тяжелой гиперкальциемией (> 14 мг/дл) и выраженными клиническими признаками или с резким повышением уровня кальция в сыворотке крови первоначальная терапия направлена на снижение концентрации кальция с одновременным лечением основной причины. Если окончательный диагноз изначально не очевиден, терапия должна быть направлена на снижение уровня кальция в сыворотке крови путем ингибирования резорбции костей, увеличения экскреции кальция с мочой или снижения всасывания кальция в кишечнике с целью уменьшения сердечной, неврологической и почечной токсичности (табл. 4)²⁵. Каждый пациент должен проходить индивидуальное лечение в зависимости от степени тяжести клинических признаков и гиперкальциемии (блок 2).

Блок 2. Имеет ли степень тяжести гиперкальциемии диагностическое значение для прогноза заболевания

Симптоматическая поддерживающая терапия направлена на коррекцию дегидратации, стимуляцию кальцийуреза и торможение ускоренной резорбции костей. У большинства пациентов с тяжелой гиперкальциемией отмечается выраженное уменьшение внутрисосудистого объема. Гиперкальциемия у таких пациентов усугубляется из-за нарушения кальцийуреза в сочетании с сопутствующим метаболическим ацидозом, который переводит больше кальция в ионизированную форму³.

Таблица 4. Варианты лечения пациентов с умеренной и тяжелой гиперкальциемией^{2,3,23,25,37-42}.

Инфузионная терапия

Транзиторную гиперкальциемию обычно корректируют только с помощью инфузионной терапии, поскольку пациенты, как правило, обезвожены и у них присутствует гиповолемия. Такие состояния включают гемоконцентрацию, гиперпротеинемию и гипоадренокортицизм^3,23. Внутривенная инфузионная терапия является важной частью любого терапевтического плана, поскольку она увеличивает объем внеклеточной жидкости и уменьшает реабсорбцию кальция в проксимальных канальцах. Предпочтителен 0,9%-ный физиологический раствор, поскольку он более насыщен натрием, чем другие жидкости, не содержит кальция и конкурентно ингибирует реабсорбцию кальция в почечных канальцах, что приводит к усилению кальцийуреза². Другие сбалансированные изотонические кристаллоидные растворы (например, лактатный раствор Рингера, PlasmaLyte, Normosol R) приемлемы в качестве заменителей, поскольку они увеличивают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, усиливая как натрийурез, так и кальцийурез³⁷. Гипокалиемия и гипомагниемия могут возникнуть при введении растворов без добавок в относительно высоких дозах (в 2–3 раза превышающих поддерживающую терапию) на протяжении многих часов³⁷.
Скорость внутривенной инфузии зависит от нескольких факторов, включая степень тяжести гиперкальциемии, хронизацию заболевания и наличие сопутствующих заболеваний, особенно основных заболеваний сердца или почек. Приемлемым режимом при отсутствии сопутствующих заболеваний является заместительная инфузионная терапия в течение 4–6 ч для коррекции обезвоживания, обеспечения постоянной потребности в жидкости и увеличения объема жидкости в 2–3 раза (80–180 мл/кг/день, исходя из 40–60 мл/кг/день в качестве базовой потребности в жидкости)^3,37. Чтобы избежать гипергидратации, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, необходимы постоянные субъективные и объективные оценки (например, частота и усилие дыхания, изменения массы тела). После адекватной регидратации следует продолжать внутривенное введение жидкости (от 96 до 144 мл/кг/день), чтобы ограничить реабсорбцию кальция из почечных канальцев³⁷.

Фуросемид. После адекватной регидратации пациентам с постоянной или прогрессивно ухудшающейся гиперкальциемией требуется дополнительная терапия для стимулирования дальнейшей почечной экскреции кальция. Фуросемид (петлевой диуретик) способствует выведению кальция почками, ингибируя реабсорбцию кальция в восходящей петле Генле³⁷. Фуросемид не следует назначать до восстановления объема жидкости. Прием препарата до адекватной регидратации еще больше снизит выведение кальция из организма, что приведет к обострению гиперкальциемии.

Бисфосфонаты (например, алендронат, золедронат, клодронат) представляют собой синтетические аналоги пирофосфата, которые ингибируют резорбцию кости, опосредованную остеокластами^3,23,37. Они действуют путем нарушения внутриклеточного метаболизма остеокластов и способствуют апоптозу остеокластов². Данные препараты становятся основой терапии гиперкальциемии и используются для лечения различных гиперкальциемических заболеваний, включая гуморальную гиперкальциемию злокачественных новообразований, токсичность витамина D (холекальциферол и кальципотриен), первичный гиперпаратиреоз, нокардиоз у кошек и идиопатическую гиперкальциемию кошек^3,25. Однако их не считают препаратами выбора для неотложной терапии за исключением тех случаев, когда ожидается длительная гиперкальциемия или избыток концентрации iCa в сыворотке крови связан с поражением костей². Предпочтительно парентеральное введение из-за плохой пероральной абсорбции (приблизительно 5%). Чаще всего используют памидронат, поскольку он является безопасным и эффективным. Уровень кальция в сыворотке крови начинает снижаться через 1–2 дня; максимальный эффект наблюдается через 2–4 дня и обычно длится от 2 до 4 недель³⁷.

Глюкокортикоиды. Эти препараты снижают уровень кальция, ингибируя опосредованную остеокластами резорбцию кости, уменьшая абсорбцию кальция в кишечнике и способствуя экскреции кальция почками^3,26. Антагонизм к витамину D также наблюдался при использовании глюкокортикоидов². Кроме того, глюкокортикоиды могут быть непосредственно цитотоксичными по отношению к стероид-чувствительным новообразованиям, связанным с гиперкальциемией^3,25. Уровень кальция в сыворотке крови обычно начинает снижаться через 1–2 дня, при этом пиковый ответ достигается через 7–10 дней³⁷. Если не удалось поставить окончательный диагноз, следует соблюдать осторожность, поскольку глюкокортикоиды непосредственно токсичны для неопластических лимфоцитов и могут усугубить инфекционное заболевание. Значительное положительное снижение концентрации iCa в сыворотке было зарегистрировано у животных с гиперкальциемией и некоторыми новообразованиями (лимфома, аденокарцинома параанальной железы, множественная миелома, тимома), гипоадренокортицизмом, гипервитаминозом D, гранулематозной болезнью и идиопатической гиперкальциемией кошек²⁵. В целом глюкокортикоиды имеют ограниченное применение у пациентов при первичном гиперпаратиреозе. Негематологические злокачественные новообразования не реагируют на глюкокортикоиды³⁷.

Кальцитонин быстро снижает биологическую активность и синтез остеокластов^2,3. Он также усиливает экскрецию кальция с мочой²⁵. Применение кальцитонина следует рассматривать у пациентов с тяжелой гиперкальциемией без окончательного диагноза, однако он стоит дорого, а величина его эффекта непредсказуема³. Эффекты, как правило, кратковременны (длятся несколько часов), при этом часто развивается снижение чувствительности рецепторов в течение 2–4 дней²⁵. Эффективность кальцитонина может восстановиться через 24–48 ч после прекращения терапии³. Одновременное применение глюкокортикоидов может задержать развитие резистентности². Кальцитонин использовался при токсичности холекальциферола.
Другие методы лечения, которые применялись для снижения степени тяжести гиперкальциемии, перечислены в табл. 5.

Таблица 5. Альтернативные варианты лечения пациентов с гиперкальциемией^3,25,26,43.

Заключение

Успешная окончательная терапия гиперкальциемии зависит от выявления и обратимости основного заболевания, при этом клинические признаки и прогноз зависят от причины и степени тяжести гиперкальциемии.

Список литературы:

Coady M, Fletcher DJ, Goggs R. Severity of ionized hypercalcemia and hypocalcemia is associated with etiology in dogs and cats. Front Vet Sci. 2019;6:1-10. doi:10.3389/fvets.2019.00276
Daniels E, Sakakeeny C. Hypercalcemia: pathophysiology, clinical signs, and emergent treatment. JAAHA. 2015;51(5):291-299. doi:10.5326/JAAHA-MS-6297
Schneck PA, Chew DJ, Nagode LA, Rosol TJ. Disorders of calcium: hypercalcemia and hypocalcemia. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4th ed. Elsevier; 2012:120-194.
De Witte F, Klag A, Chapman P. Adjusted calcium concentration as a predictor of ionized hypocalcemia in hypoalbuminemic dogs. J Vet Intern Med. 2021;35(5):2249-2255. doi:10.1111/jvim.16247
Schenck PA, Chew DJ, Brooks CL. Fractionation of canine serum calcium, using a micropartition system. Am J Vet Res.1996;57(3):268-271.
de Brito Galvão JF, Parker V, Schenck PA, Chew DJ. Update on feline ionized hypercalcemia. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017;47(2):273-292. doi:10.1016/j.cvsm.2016.09.004
Schenck PA, Chew DJ. Calcium: Total or ionized? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008;38(3):497-502. doi:10.1016/j.cvsm.2008.01.010
Groth EM, Chew DJ, Lulich JP, et al. Determination of a serum total calcium concentration threshold for accurate prediction of ionized hypercalcemia in dogs with and without hyperphosphatemia. J Vet Intern Med. 2020;34(1):74-82. doi:10.1111/jvim.15654
van den Broek DHN, Geddes RF, Lötter NS, Chang YM, Elliott J, Jepson RE. Ionized hypercalcemia in cats with azotemic chronic kidney disease (2012-2018). J Vet Intern Med. 2022;36(4):1312-1321. doi:10.1111/jvim.16430
Perović A, Bratičević MN. Time-dependent variation of ionized calcium in serum samples. Biochem Med (Zagreb). 2019;29(3):1-9. doi:10.11613/BM.2019.030708
Schenck PA, Chew DJ. Prediction of serum ionized calcium concentration by serum total calcium measurement in cats. Can J Vet Res. 2010;74(3):209-213.
Schenck PA, Chew DJ. Determination of calcium fractionation in dogs with chronic renal failure. Am J Vet Res. 2003;64(9):1181-1184. doi:10.2460/ajvr.2003.64.1181
Schenck PA, Chew DJ. Prediction of serum ionized calcium concentration by use of serum total calcium concentration in dogs. Am J Vet Res. 2005;66(8):1330-1336. doi:10.2460/ajvr.2005.66.1330
Hamroun A, Pekar JD, Lionet A, et al. Ionized calcium: analytical challenges and clinical relevance. J Lab Precis Med. 2020;5:22. doi:10.21037/jlpm-20-60
Tung JK, Bowen RAR. Impact of underfilling heparinized collection tubes on ionized calcium measurements. Clin Chim Acta. 2020;503:233-235. doi:10.1016/j.cca.2019.11.017
Robinson JL, Seiden-Long I, de Koning L. Identification and implementation of hemolysis interference thresholds in serum ionized calcium measurement. Clin Biochem. 2020;78:66-67. doi:10.1016/j.clinbiochem.2020.01.004
Sachs C, Rabouine P, Chaneac M, Kindermans C, Dechaux M. In vitro evaluation of a heparinized blood sampler for ionized calcium measurement. Ann Clin Biochem. 1991;28(Pt 3):240-244. doi:10.1177/000456329102800307
Lopez I, Felsenfeld AJ, Estepa JC, Rodriguez M, Aguilera-Tejero E. Effect of changes in ionized calcium concentration in arterial blood and metabolic acidosis on the arterial partial pressure of oxygen in dogs. Am J Vet Res. 2006;67(5):801-808. doi:10.2460/ajvr.67.5.801
Schaer M. Therapeutic approach to electrolyte emergencies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008;38(3):513-533. doi:10.1016/j.cvsm.2008.01.012
Calcium. eClinPath. Accessed November 13, 2023. Ссылка
Messinger JS, Windham WR, Ward CR. Ionized hypercalcemia in dogs: a retrospective study of 109 cases (1998–2003). J Vet Intern Med. 2009;23(3):514-519. doi:10.1111/j.1939-1676.2009.0288.x
Broughton SE, O’Neill DG, Syme HM, Geddes RF. Ionized hypercalcemia in 238 cats from a referral hospital population (2009-2019). J Vet Intern Med. 2023;37(1):80-91. doi:10.1111/jvim.16627
Feldman EC. Hypercalcemia and primary hyperparathyroidism. In: Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE, Scott-Moncrieff JCR, eds. Canine and Feline Endocrinology. 4th ed. Saunders; 2015:579-625.
de Brito Galvão JF, Schenck PA, Chew DJ. A quick reference on hypercalcemia. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017;47(2):241-248. doi:10.1016/j.cvsm.2016.10.016
Kruger JM, Osbourne CA. Calcium disorders. In: Bartges J, Polzin D, eds. Nephrology and Urology of Small Animals. John Wiley & Sons, Inc.; 2011:642-656.
Feldman EC, Hoar B, Pollard R, Nelson RW. Pretreatment clinical and laboratory findings in dogs with primary hyperparathyroidism: 210 cases (1987-2004). JAVMA. 2005;227(5):756-761. doi:10.2460/javma.2005.227.756
Allen-Durrance AE. A quick reference on phosphorus. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017;47(2):257-262. doi:10.1016/j.cvsm.2016.09.003
Schropp DM, Kovacic J. Phosphorus and phosphate metabolism in veterinary patients. J Vet Emerg Crit Care. 2007;17(2):127-134. Ссылка
Brudvig JM. VM 577–Hypercalcemia. Michigan State University Kaltura MediaSpace. April 8, 2021. Accessed November 13, 2023. Ссылка
Liles SR, Linder KE, Cain B, Pease AP. Ultrasonography of histologically normal parathyroid glands and thyroid lobules in normocalcemic dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2010;51(4):447-452. doi:10.1111/j.1740-8261.2010.01686.x
Secrest S, Grimes J. Ultrasonographic size of the canine parathyroid gland may not correlate with histopathology. Vet Radiol Ultrasound. 2019;60(6):729-733. doi:10.1111/vru.12789
Burkhardt SJ, Sumner JP, Mann S. Ambidirectional cohort study on the agreement of ultrasonography and surgery in the identification of parathyroid pathology, and predictors of postoperative hypocalcemia in 47 dogs undergoing parathyroidectomy due to primary hyperparathyroidism. Vet Surg. 2021;50(7):1379-1388. doi:10.1111/vsu.13707
Armburst LJ, Biller DS, Bamford A, Chun R, Garrett LD, Sanderson MW. Comparison of three-view thoracic radiography and computed tomography for detection of pulmonary nodules in dogs with neoplasia. JAVMA. 2012;240(9):1088-1094. doi:10.2460/javma.240.9.1088
Nemanic S, London CA, Wisner ER. Comparison of thoracic radiographs and single breath-hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with metastatic neoplasia. J Vet Intern Med. 2006;20(3):508-515. doi:10.1892/0891-6640(2006)20[508:cotras]2.0.co;2
Moore EL, Vernau W, Rebhun RB, Skorupski KA, Burton JH. Patient characteristics, prognostic factors and outcome of dogs with high-grade primary mediastinal lymphoma. Vet Comp Oncol. 2018;16(1):E45-E51. doi:10.1111/vco.12331
Fields EL, Robertson ID, Osborne JA, Brown Jr JC. Comparison of abdominal computed tomography and abdominal ultrasound in sedated dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2012;53(5):513-517. doi:10.1111/j.1740-8261.2012.01949.x
Groman RP. Acute management of calcium disorders. Top Companion Anim Med. 2012;27(4):167-171. doi:10.1053/j.tcam.2012.11.002
Brewer DJ, Macfarlane M, O’Connell E, Bacon NJ. Toxicity of zoledronic acid after intravenous administration: a retrospective study of 95 dogs. J Vet Intern Med. 2022;36(1):253-258. doi:10.1111/jvim.16335
Hostutler RA, Chew DJ, Jaeger JQ, Klein S, Henderson D, DiBartola SP. Uses and effectiveness of pamidronate disodium for treatment of dogs and cats with hypercalcemia. J Vet Intern Med. 2005;19(1):29-33. doi:10.1892/0891-6640(2005)19<29:uaeopd>2.0.co;2
Kurtz M, Desquilbet L, Maire J, et al. Alendronate treatment in cats with persistent ionized hypercalcemia: a retrospective cohort study of 20 cases. J Vet Intern Med. 2022;36(6):1921-1930. doi:10.1111/jvim.16508
Lopes MG, Tosi G, McNaught KA, Morris JS. Retrospective assessment of tolerability and efficacy of zoledronate in the palliative treatment of cancer-bearing dogs. Aust Vet J. 2023;101(1-2):58-64. doi:10.1111/avj.13218
Schenk A, Lux C, Lane J, Martin O. Evaluation of zoledronate as treatment for hypercalcemia in four dogs. JAAHA. 2018;54(6):e54604. doi:10.5326/JAAHA-MS-6681
Ward H, Schenck P, Lupo M, Dano J, Chew D. Abstract EN17. Efficacy and tolerability of generic cinacalcet in dogs with primary hyperparathyroidism. 2022 ACVIM Forum Research Abstract Program. J Vet Intern Med. 2022;36:2282-2454. doi:10.1111/jvim.16541

Практический подход к гиперкальциемии. Часть 2