Методы местной анестезии и анальгезии с использованием местных анестетиков в большей степени применяются в медицине мелких домашних животных. Поскольку стали доступны ингаляционные и инъекционные техники анестезии, методы местной анестезии во врачебной практике стали применяться неоправданно реже. Важно то, что методы местной анестезии необходимы для сбалансированной, комплексной анестезии и терапии боли у собак и кошек.
На сегодняшний день существует несколько методов регионарной анестезии в области передних конечностей мелких домашних животных, а именно:
- шейная паравертебральная блокада (ШПВ);
- блокада плечевого сплетения на уровне плечевого сустава;
- блокада лучевого, локтевого, медиального и кожно-мышечного нерва (RUMM).
У большинства собак плечевое сплетение формируется вентральными ветвями С6, С7, С8, и Т1 спинномозговых нервов, которые выходят из позвоночника через соответствующие межпозвоночные отверстия, однако в редких случаях у собак иннервация также осуществляется дополнительными нервами С5 и Т2 (Allam et al., 1952), которые не учитываются при выполнении многих блокад.
Для выполнения блокад в области передних конечностей используют следующие технические приемы:
- слепой метод (основанный на анатомических ориентирах);
- использование нейростимулятора;
- проведение блокады под контролем УЗИ.
Шейная паравертебральная блокада (ШПБ)
Данная блокада была впервые описана Lemke and Dawson (2000 год). В 2007 году Hofmeister et al. выполнили анатомическое исследование данной блокады с использованием трупов собак и оценивали количество окрашенных нервов после инъекции метиленовой сини слепым методом. В 2008 году Lemke предоставил измененную методику блокады (Lemke and Creighton, 2008).Данная блокада обеспечивает обезболивание и мышечную релаксацию для хирургических процедур в области лопатки, плеча и предплечья.
При выполнении ШПБ основной целью является введение местных анестетиков вблизи нервов С6 и С7, когда они пересекают краниальные и каудальные края поперечного отростка шестого шейного позвонка, и рядом расположенных нервов С8 и Т1, когда они пересекают краниальный и каудальный край головки первого ребра, прежде чем они сливаются в плечевом сплетении.
Техника выполнения (Lemke and Creighton, 2008), анатомические ориентиры
Фиксация пациента в боковом положении. Конечность, которую необходимо обезболить, должна располагаться сверху.Лопатка отводится каудально, чтобы обеспечить пальпацию и определение анатомических ориентиров:
- поперечно-реберный отросток шестого шейного позвонка;
- головка первого ребра;
- подмышечная артерия и реберно-хрящевое соединение первого ребра (используется также в качестве вторичного ориентира).
- вентральные ветви С8 и Т1 нервов располагаются вдоль краниального края первого ребра на 1-2 см дорсальнее подмышечной артерии и реберно-хрящевого соединения.
В случае невозможности пальпации данных ориентиров блокада не может быть выполнена.
- вводится игла согласно описанным ориентирам в направлении ребра на 1-2 см дорсальнее реберно-хрящевого соединения;
- местный анестетик вводится вдоль краниального края первого ребра в один или два участка;
- рекомендуется вводить 1-3 мл анестетика на сторону.
- случайное расположение иглы в грудной клетке;
- частичный диафрагмальный парез из-за блокады диафрагмального нерва (который расположен проксимальнее блокируемых нервов);
- эпидуральная миграция местного анестетика;
- гематомы, случайные проколы сосудов.
Блокада плечевого сплетения
Данная блокада позволяет обезболить структуры дистальнее середины плечевой кости (Futema et al., 2002).Техника выполнения, анатомические ориентиры
Фиксация пациента в боковом положении. Конечность, которую необходимо обезболить, должна располагаться сверху в естественном положении, перпендикулярно продольной оси тела.
Анатомическими ориентирами являются: лопатко-плечевой сустав, акромион лопатки, большой бугор плечевой кости, трахея, яремная вена, первое ребро.
Место пункции находится краниальнее акромиона и медиальнее подлопаточной мышцы. Для удобства выполнения блокады можно провести воображаемую линию между акромионом и краниальной границей большого бугра. Вторую воображаемую линию следует провести перпендикулярно первой, от передней границы к акромиону. Эта линия определяет направление продвижения иглы (Mahler and Adogwa, 2008). Для оценки глубины введения иглы следует пропальпировать первое ребро и провести параллельную линию. Вторую линию следует провести вдоль яремной вены. Пересечение этих двух линий указывает на расположение каудального края плечевого сплетения. Подмышечные сосуды, как правило, расположены в нижней части этой линии, и следует быть предельно аккуратным при выполнении данной блокады, чтобы их не травмировать.
Campoy и другие авторы в 2010 году описали технику блокады плечевого сплетения в комбинации с УЗИ и электростимуляцией. При данной технике представилась возможность надежной идентификации нервов и местоположения вводимой иглы.
Блокада лучевого, локтевого, медиального и кожно-мышечного нерва (RUMM)
Лучевой нерв проходит между медиальной и латеральной частями трехглавой и плечевой мышцы на латеро-каудальной стороне середины плечевой кости. Кожно-мышечный, медиальный и локтевые нервы проходят вблизи плечевой артерии на медиальной поверхности конечности. На уровне середины плечевой кости эти нервы окружены соединительной тканью и жиром.
Блокада данных нервов обеспечивает обезболивание дистальной части передней конечности, включая запястье, пясть, фаланги пальцев.
Техника выполнения
Положение животного лежа на боку. Для блокады лучевого нерва конечность следует фиксировать сверху. Для выполнения блокады кожно-мышечного, медиального и локтевого нерва конечность следует располагать снизу.Необходимо удерживать локоть в согнутом положении для обеспечения пальпации и манипуляций с соответствующей мускулатурой при выполнении данной блокады. После введения иглы, но перед введением анестетика следует провести пробную аспирацию, чтобы избежать попадания анестетика в плечевую артерию.
Рекомендуемый объем введения местных анестетиков для блокады лучевого нерва – 0,1 мл/кг (Trumpatori et al., 2010). Для блокады нервов с медиальной стороны – 0,15 мл/кг (Trumpatori et al., 2010).
Таким образом, методы регионарной анестезии с использованием местных анестетиков в медицине мелких домашних животных не требуют больших материальных и физических затрат, довольно легко выполнимы и необходимы для сбалансированной комплексной анестезии и терапии боли при оперативном вмешательстве на различных участках передних конечностей собак и кошек.
Список используемой литературы:
- Анестезиология и анальгезия мелких домашних животных / Пер. с англ. ООО «ПроТекст». – М.: Аквариум-Принт, 2009. – 296 с.
- Veterinary anesthesia – Handbooks, manuals, etc. I. Title.
- BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia Second edition Edited by Chris Seymour and Tanya Duke-Novakovski, 2010.
- Small animal regional anesthesia and analgesia / editors, Luis Campoy, Matt R. Read., 2013
vetpeterburg