Энтеральная поддержка критических пациентов. Часть 2.
Методики

Энтеральная поддержка критических пациентов. Часть 2.

Необходимость питательной поддержки в особых случаях

Продолжение. Начало №4-2014. Окончание № 1-2015.

Ожоги

Экспериментальные данные свидетельствуют о кардинальных изменениях потребности в энергии у животных с термическими ожогами, однако нет практически никаких клинических данных, подтверждающих это понятие.
Экспериментально собаки с термическими ожогами потребляют больше энергии, у них ускоряются глюконеогенез, окисление глюкозы, липолиз и окисление аминокислот. В отсутствии данных, подтверждающих обратное, рекомендации таковы: начинать питательную поддержку следует как можно раньше, когда она будет безопасной, первоначально придерживаясь обычной RER, но постоянно ее пересматривая, так как потребности пациента в энергии могут превышать нормальную RER в два раза. Целью агрессивной питательной поддержки является оптимизация синтеза белка и сохранение мышечной массы тела. Может быть необходимо по крайней мере 6-7 г белка на 100 ккал (25-35% от общего числа энергии). Неизвестно, являются ли глютамин и аргинин питательными веществами, обеспечивающими дополнительные преимущества в данной группе пациентов.

Судороги

Другая группа, возможно, заслуживающая большего внимания со стороны оценки потребности в энергии, представляет собак с судорожным синдромом. Недавнее исследование показало, что во время госпитализации, несмотря на кормление 1,4 × RER, собаки потеряли в среднем 5% массы тела. Предполагается, что при увеличении мышечной активности увеличивается и потребность в энергии несмотря на то, что собаки были в основном лежачими больными, с ограниченной физической активностью.

Сепсис

Животные с сепсисом являются еще оной группой пациентов, чьи потребности в питании, возможно, могут быть изменены. Интенсивный воспалительный ответ в сочетании с прочими изменениями, вероятно, изменяет скорость обмена веществ и
потребность в питательных веществах. Экспериментальные данные, полученные от собак, предполагают, что на ранней стадии сепсиса энергетические расходы могут увеличиваться на 25% и сопровождаться повышением степени окисления свободных жирных кислот и триглицеридов. Однако также было признано, что расход энергии при сепсисе может быть весьма переменчивым и даже уменьшаться на стадии септического шока. В зависимости от этиологии сепсиса (например септический перитонит, пиоторакс) потребности в белке могут также значительно возрасти, а следовательно, общие пищевые рекомендации для животных с септическим перитонитом изначально таковы: кормление RER – 35% белка, 40% жиров и 25% углеводов от общего числа калорий. Кроме того, данные исследования гарантированно определяют, что эти рекомендации являются оптимальными в ветеринарии для пациентов, клинически больных сепсисом (7).

Стимуляция аппетита

Основная цель питательной поддержки – восстановление добровольного потребления пищи. Когда необходимы инвазивные методы оказания питательной поддержки, они должны использоваться только пока животное не начнет есть самостоятельно. Нужно регулярно предлагать пациенту корм, чтобы оценить аппетит. Методы улучшения и поощрения потребления пищи являются простейшими методами питательной поддержки. Владельцам желательно приносить еду из дома и кормить больного вне клетки. Ласка и спокойный голос, сопровождающие подачу пищи, могут побудить некоторых животных начать есть снова. Может помочь подогревание пищи до температуры тела для повышения ее запаха или смена корма. Если у животного носовые ходы забиты экссудатом, промывание носовой полости теплой водой или физиологическим раствором может улучшить обоняние. При введении нового рациона больным постарайтесь минимизировать возможность появления чувства отвращения. У больного животного это чувство будет ассоциироваться с новой диетой, поэтому, когда животному снова предложат эту диету, оно вспомнит состояние болезни и откажется принимать корм. Если пациенту планируется назначить долгосрочную диету, не стоит вводить ее во время нахождения пациента в условиях стационара, если это возможно. Если предложить пациенту корм, когда он будет чувствовать себя лучше, то новая пища будет ассоциироваться у него с хорошим самочувствием, и это повысит вероятность успеха (5).

Можно аккуратно положить корм пациенту в защечный карман с помощью шприца и посмотреть, будет ли он сам глотать. Но не стоит злоупотреблять насильным кормлением, если пациент сопротивляется, поскольку это увеличивает воздействие стресса на больного животного и чревато такими осложнениями, как аспирация или травма (1). Вот еще несколько советов для стимуляции аппетита: подавайте животным корм с руки, добавьте теплую воду в сухой корм или сделайте таким образом суспензию из консервированного корма, используйте мясные консервы для детского питания в качестве «заправки» для корма; собакам таким же образом можно предложить кошачий корм, попробуйте миски различных форм и видов. Мелкие миски подойдут для кошек и собак брахицефалических пород; для животных пластик может иметь странный запах, поэтому используйте продукты, имеющие сильный запах или душок, применяйте стимуляторы аппетита в качестве «запуска» аппетита (как правило, они неэффективны для долгосрочного использования) (Torrance 1996) (1).

Существуют препараты, которые могут вызывать у кошек и собак анорексию, тошноту и рвоту: амоксициллин, цефалексин, хлорамфеникол, амоксициллин/клавуланат, эритромицин, тетрациклин, триметоприм/сульфадиазин, сердечные гликозиды, НПВС, химиотерапевтические препараты, наркотические обезболивающие препараты (7).

Кормление с помощью химических стимуляторов аппетита

С применением таких химических стимуляторов аппетита, как диазепам, было зарегистрировано увеличение аппетита, напоминание пациентам о вкусе пищи, что поощряло их съесть корм добровольно. Применение таких препаратов помогло привести к потреблению 25% от суточной нормы рациона у кошек, сильно подверженных стрессу. Тем не менее этот метод не обходится без нежелательных эффектов. Использоваться он должен как толчок для восстановления аппетита при условии кратковременного его отсутствия, а не как вариант кормления при длительной анорексии. При использовании стимуляторов аппетита важно своевременно и точно оценивать количество корма, калорий, потребляемых пациентом (10). Стимуляторами не следует пользоваться при проведении поддерживающего питания. Энергией пациента обеспечивают исключительно за счет вводимых через трубку/зонд смесей или парентерального питания. Стимуляторами аппетита можно начать пользоваться после того, как пациент начнет выздоравливать и будет переведен из клиники домой (9).

Цианокобаламин (кобаламин) в качестве стимулятора аппетита

1. Кобаламин (витамин В12) 0.125-0.25 мг/кошку, подкожно, с интервалом 7-14 дней (15).
2. Для кошек 250 мкг на инъекцию, подкожно; для собак, в зависимости от размера пациента, 250-1500 мкг на инъекцию. Каждые 7 дней в течение 6 недель, затем еще инъекция через 30 дней. Собаки 0-5 кг/250 мкг, 5-10 кг/400 мкг, 10-20 кг/600 мкг, 20-30 кг/800 мкг, 30-40 кг/1000 мкг, 40-50 кг/1200 мкг, более 50 кг/1500 мкг (16).

Особенности питания кошек

Быстрая утилизация ряда необходимых аминокислот в сочетании с неспособностью сохранять или синтезировать их обуславливает потребность кошек в получении с кормом большего количества этих аминокислот, чем требуется животным других видов. Установлено, что дефицит таурина приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, заболеваний органов воспроизводства и дегенерации сетчатки глаз. Аргинин играет важную роль в выведении азота. Метионин и цистеин – основные доноры метиловой группы, необходимой для образования многих важных для организма кошек метаболитов, в том числе глютатиона, который является одним из основных антиоксидантов и нейтрализаторов свободных радикалов. Недостаточное поступление глютамина может привести к нарушению барьерных функций слизистой оболочки кишечника. Организм кошки обладает рядом физиологических механизмов, позволяющих обходиться потреблением небольшого количества углеводов. Кошка обладает специфическими потребностями в полиненасыщенных жирных кислотах. В достаточно большом количестве необходимые жирные кислоты содержатся в кормах, содержащих жиры животного происхождения. Кошка нуждается в большем количестве водорастворимых витаминов (витаминов группы В), в том числе в ниацине, тиамине и пиридоксине, чем многие другие виды животных. При длительном голодании ее организм быстро расходует эти витамины. Кроме того, при некоторых заболеваниях у нее возрастает потребность в кобаламине (витамине В12). У тяжелобольных кошек, как у людей, происходят значительные изменения метаболизма углеводов, которые часто приводят к гипергликемии.
Препараты, применяемые для стимуляции аппетита
Кошки, как известно, предпочитают привычную еду и поэтому часто отказываются от новых кормов. Запах и вкус корма, которым пытались накормить животное в то время, когда у него было нарушено пищеварение, оказываются хорошо запоминающимися раздражителями, усиливающими чувство отвращения к еде. Оно может проявляться настолько сильно, что кошки перестают есть не только новый, незнакомый корм, но и отказываются от привычного, всего лишь ощутив неприятный запах. Лучше всего готовить корма для разных видов животных в разных местах, достаточно удаленных от тех отделений клиники, где находятся больные кошки. Можно попробовать накормить животное в новом месте или внести еще какие-нибудь изменения в обстановку, в которой ему обычно дают корм. Во время еды кошкам нужна спокойная и безопасная обстановка. Владельцы и ветеринарные врачи должны создавать больным животным условия для приема корма, сна, игры и проявления других поведенческих реакций, присущих этому виду животных. Создание стабильной и предсказуемой обстановки (как в физическом, так и в психологическом отношении) помогает пациентам ветеринарной клиники ощутить себя в полной безопасности, что положительно сказывается на их общем состоянии, поведении и аппетите. Особенно подавляюще на кошек действует ограниченное пространство. Если кошек помещают в большие по размерам клетки, предназначенные для содержания собак, где можно выделить зоны кормления, отдыха и туалета, это способствует восстановлению аппетита. Когда в ветеринарной клинике больных кошек кормят часто и небольшими порциями в течение дня и ночи, это максимально приближает характер их питания к естественному и стимулирует аппетит.
Липидоз печени – наиболее часто встречающееся заболевание печени у кошек. К нему особенно предрасположены животные, страдающие ожирением и подвергающиеся воздействию стресса. Хотя этиология и патогенез липидоза печени остаются во многом малоизученными, в настоящее время становится очевидным, что у большинства кошек (свыше 95%) эта болезнь развивается на фоне первичного заболевания или нарушений, которые усиливают процесс катаболизма. Успех лечения во многом зависит от того, насколько своевременно оно было начато. Положительная динамика возможна только при необходимой нутриционной поддержке. Если кошкам на ранних этапах развития болезни начинают проводить интенсивную поддерживающую диетотерапию, то прогноз хороший: выживает около 90% пациентов.
Источник белка, включаемый в рацион кошки, должен быть высокоперевариваемым и содержать все незаменимые аминокислоты. Жидкие смеси для поддерживающего питания людей для кошек следует применять с большой осторожностью. В них обычно содержится недостаточно белка и других питательных веществ, в частности аргинина, таурина и арахидоновой кислоты, необходимых для этих животных (6).

Зонды для энтерального питания

Назоэзофагальный и назогастральный зонды
Постановку назоэзофагального (NE) и назогастрального (NG) зондов следует рассматривать с целью кратковременной питательной поддержки пациента, обычно до 10 дней. NE противопоказаны пациентам с рвотой, находящимся в коматозном состоянии, или тем, у кого отсутствует рвотный рефлекс, а также пациентам с дыхательной недостаточностью. Из-за небольшого внутреннего диаметра этих трубок могут быть использованы только жидкие энтеральные диеты. Подавать корм через эти зонды можно с помощью шприца болюсно, или в качестве ИПС. Промывка теплой водой до и после кормления поможет снизить частоту закупорки зонда. Если же трубка все же засорилась, ее необходимо заменить. Разбавление питательной смеси водой также может помочь предотвратить засорение зонда, но это уменьшает концентрацию калорийности диеты и поэтому увеличивает объем, необходимый для удовлетворения потребности в калориях (1). NE предпочтительнее, т.к. риск гастроэзофагального рефлюкса выше, если зонд проходит через нижний сфинктер пищевода. Но NG дает возможность декомпрессии желудка и проведения измерения остаточного объема в желудке. Пациенты, получающие энтеральное питание, должны иметь функционирующий ЖКТ и способность защитить дыхательные пути при рвоте или регургитации. Осложнения, связанные с NE и NG зондами, включают носовые кровотечения, риниты, синуситы, дакриоциститы, случайную постановку или смещение зонда в дыхательные пути, раздражение пищевода, рефлюкс, засорение зонда (2). 

Эзофагостома

Постановку эзофагостомы следует рассматривать всякий раз, когда пациент либо страдает отсутствием аппетита, либо не может есть по какой-то причине (например, вследствие серьезной челюстно-лицевой травмы, новообразования). Эзофагостомические трубки просты в постановке, требуют минимального оборудования, и их сразу можно использовать. Эзофагостома противопоказана пациентам, которые не могут защитить свои дыхательные пути, тем, у кого присутствует рвота или регургитация, либо пациентам, имеющим функциональные или механические нарушения работы пищевода, такие как мегаэзофагус или стриктура (3). Постановка эзофагостомы требует анестезии, но, как правило, не такой глубокой, которая используется для хирургических вмешательств. Пациент должен быть погружен в анестезию настолько, чтобы поместить расширитель в ротовую полость и чтобы он не смог укусить.
В зависимости от используемого метода и размера пациента выбирают катетер 8–20 Fr. Большой диаметр этих катетеров позволяет сделать выбор в пользу измельченных восстановительных диет, иногда даже без разбавления водой. Также они удобны для оказания питательной поддержки владельцами своим питомцам, но до тех пор, пока не появится рвота. Для кошек с хроническими заболеваниями почек эзофагостомическая трубка может служить еще одним способом подачи жидкости и даже заменить некомфортную, создающую стресс для пациента процедуру вливания жидкости в подкожное пространство. После снятия швов трубку можно просто вытащить. Выходное отверстие рекомендуется лечить как рану, заживающую вторичным натяжением. Также можно наложить простую повязку в первые 12 часов после снятия швов. Осложнения, связанные с постановкой эзофагостомической трубки, – это смещение трубки из-за рвоты или ее удаление пациентом, целлюлит вокруг входного отверстия и откусывание конца зонда пациентом после рвоты (1).

Гастростома

Гастростомические трубки применяют для долгосрочного проведения нутриционной поддержки тяжелобольных животных. Через гастростомические трубки можно довольно легко обеспечивать хронически больных или страдающих анорексией пациентов питательными смесями в течение многих недель и месяцев (6). По гастростоме питание поступает дистальнее пищевода, что делает возможным энтеральное питание у пациентов с заболеваниями пищевода. Гастростома хорошо переносится, позволяет вводить питание болюсно и предназначена для продолжительного кормления дома (2). Гастростома позволяет пациенту нормально есть и помогает перевести животное на нормальное кормление до ее удаления. Наложение гастростомы можно осуществлять хирургическим путем или перкутанно. Наложение перкутанной гастростомы можно осуществлять как с помощью эндоскопа, так и без него (5). Основные осложнения, связанные с гатростомой, включают повреждение висцеральной брюшины во время перкутанной установки и перитонит вследствие попадания желудочного содержимого в брюшную полость из-за смещения или открывания зонда. Как и в случае с любыми хирургически установленными устройствами для кормления, возможны флегмона и попадание инфекции в месте постановки (2).

Еюностома

Зонды с небольшим диаметром можно устанавливать непосредственно в проксимальный отдел тощей кишки. Кормление дистальнее пилоруса делает возможным энтеральное питание животных, неспособных переносить поступление корма через желудок. Показаниями к установке еюностомы являются гастропарез, неконтролируемая рвота, панкреатит у собак и неспособность защитить дыхательные пути. Наиболее распространенный метод установки еюностомы – хирургический через лапаротомию, хотя была описана транспилорическая установка назоеюнальных и гастроеюнальных зондов. Еюностомы используют в течение сравнительно короткого периода (от дней до недель) (2). Кормление должно представлять собой непрерывное введение (ИПС). Болюсное введение питательной смеси может вызвать спазматические сокращения и диарею (5). Осложнения, связанные с еюностомой, включают перистомальную флегмону или инфекцию, перитонит, вторичный к протеканию стомы, ретроградную миграцию зонда, обструкцию кишечника из-за смещения зонда, закупорку зонда (2).

Энтеральное питание через трубку: практические аспекты

Через 12-18 часов после первичной имплантации трубки через нее вводят воду (за исключением кормления через пищевод, когда в выжидании нет необходимости), а через 24-36 часов начинают давать корм. Как правило, в первый день удовлетворяют 1/2 – 1/3 суточной энергетической потребности. При отсутствии осложнений объем пищи постепенно увеличивают, доводя до нужного (т.е. полностью покрывающего потребность в энергии) количества к третьему или четвертому дню, а в случае длительного предшествующего голодания – к седьмому дню.
Общую суточную норму корма делят на 4-6 равных порций, не превышающих емкость желудка пациента (начинают с 5 мл/кг, доводя до 15 мл на одно кормление). Пищу следует разогревать до комнатной температуры и вводить медленно в течение 5-15 минут. После окончания кормления трубку промывают 10-15 мл прохладной воды. В целом частое кормление малыми порциями переносится лучше, чем более редкое введение большего объема пищи. Если у владельца есть возможность продолжать часто кормить животное после выписки из стационара, то следует по-прежнему придерживаться такого режима. Однако если владелец предполагает снизить кратность кормления, важно адаптировать пациента к более редкому введению большего объема пищи еще до выписки из клиники. Со временем, по мере привыкания к процедуре кормления, его можно осуществлять в удобном режиме – два или три раза в сутки. Перед каждым введением пищи следует аспирировать остатки желудочного содержимого с помощью шприца. Если объем аспирата составляет более 50% от введенной ранее порции корма, полученное содержимое надо ввести обратно в желудок и пропустить одно кормление. Регулярная аспирация предыдущей порции корма может свидетельствовать о замедленном опорожнении желудка и является основанием для медикаментозного лечения (17). Трубки следует закрывать между кормлениями, чтобы не допустить аспирации воздуха или регургитации питательного материала (5).
(Продолжение в следующем номере)