Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Авторы: Александрос О. Константинидис¹, Михаил Н. Пацикас², Лисимах Г. Папазоглу³, Катерина К. Адамама-Морайту¹

Клиника для животных-компаньонов (отделение медицины), Школа ветеринарной медицины, Факультет наук о здоровье, Университет им. Аристотеля в Салониках, 54627 Салоники, Греция.
Лаборатория визуальной диагностики, Школа ветеринарной медицины, Факультет наук о здоровье, Университет им. Аристотеля в Салониках, 54627 Салоники, Греция.
Клиника для животных-компаньонов (отделение хирургии и акушерства), Школа ветеринарной медицины, Факультет наук о здоровье, Университет им. Аристотеля в Салониках, 54627 Салоники, Греция.

Автор, отвечающий за переписку: alexkon@vet.auth.gr.

Резюме

Врожденные портосистемные шунты (ВПСШ; англ.яз. congenital portosystemic shunts [CPSS]) – это патологические сосуды, соединяющие воротную вену и системное кровообращение в обход печеночной паренхимы, которые приводят к гипоплазии печени и печеночной недостаточности. Они бывают внепеченочными(extrahepatic CPSS [ECPSS]) и внутрипеченочными(intrahepatic CPSS [ICPSS]). Клинические проявления ВПСШ обусловлены печеночной энцефалопатией (ПЭ) и обычно вовлекают нервную систему, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Неврологические проявления включают угнетение, апатию, атаксию, хождение взад-вперед или по кругу, прижимание головы к окружающим предметам, корковую слепоту, судорожные припадки и кому. Желудочно-кишечные симптомы, в частности рвота, диарея, анорексия и птиализм, встречаются примерно у 30% собак с ВПСШ. У кошек самым распространенным клиническим признаком ВПСШ является птиализм, он присутствует в подавляющем большинстве случаев. Симптомы со стороны мочевыделительной системы возникают из-за уролитов, состоящих из урата аммония, и включают дизурию, странгурию, поллакиурию и гематурию. Наиболее распространенной лабораторной находкой у собак и кошек с ВПСШ являются микроцитарная нормохромная нерегенеративная анемия от легкой до средней степени тяжести, повышение активности печеночных ферментов, гипоальбуминемия, снижение концентрации азота мочевины в крови (BUN), гипохолестеринемия и гипогликемия. У больных собак часто увеличивается время свертывания крови, но обычно это не имеет клинического значения. Общий анализ мочи обычно демонстрирует снижение удельного веса мочи и кристаллы биурата аммония. Печеночную функцию оценивают путем измерения сывороточной концентрации желчных кислот (ЖК) и плазменной концентрации аммиака натощак (АН). Концентрацию ЖК необходимо оценивать до и после приема пищи. Биопсия печени демонстрирует атрофию, уменьшение количества притоков воротной вены, а также пролиферацию артериол и холангиол. Обзорная рентгенография для диагностики ВПСШ обладает ограниченной ценностью. Ультрасонография широко применяется для диагностики ВПСШ, но точность этого метода зависит от навыков оператора. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) стала общепринятым стандартным методом выявления и характеризации ВПСШ, поскольку она неинвазивная, более точная, чем ультрасонография, и с ее помощью можно планировать хирургическое лечение.

Аннотация

Введение

Врожденные портосистемные шунты (ВПСШ; congenital portosystemic shunts [CPSS]) – это патологические сосуды, соединяющие воротную вену или ее притоки с системным кровообращением. Венозная кровь, оттекающая от желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и селезенки, попадает по этим сосудам напрямую в большой круг кровообращения, минуя печень. Из-за этого различные токсины, в том числе аммиак, которые всасываются из желудочно-кишечного тракта и в нормальных условиях метаболизируются или выводятся печенью, обходят ее. Кроме того, различные трофические факторы из желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые в норме транспортируются в печень через систему воротной вены, тоже идут в обход печени, что приводит к атрофии ее паренхимы, снижению печеночной функции и синтеза белка и в конечном итоге к печеночной недостаточности. ВПСШ развиваются внутриутробно и сохраняются после рождения. ВПСШ, наряду с первичной гипоплазией воротной вены без портальной гипертензии, являются наиболее распространенной врожденной аномалией сосудов печени у мелких животных. ВПСШ бывают внепеченочными (extrahepatic CPSS [ECPSS]), которые чаще всего встречаются у собак мелких и той-пород, а также у кошек, и внутрипеченочными (intrahepatic CPSS [ICPSS]), которые чаще всего диагностируются у собак крупных и гигантских пород. Как у собак, так и у кошек чаще всего встречается одиночный внепеченочный ВПСШ.
Анамнез, с которым собаки и кошки с ВПСШ поступают на прием, бывает различным. Клинические проявления ВПСШ неспецифичные (их интенсивность может то нарастать, то ослабевать), могут вовлекать центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Лабораторные исследования выявляют изменения в общем и биохимическом анализах крови, а также в общем анализе мочи.
Окончательный диагноз у собак и кошек с подозрением на ВПСШ подтверждают с помощью функциональных печеночных тестов, таких как плазменная концентрация аммиака натощак и сывороточная концентрация желчных кислот до и после приема пищи, а также с помощью визуальной диагностики.

Анатомия системы воротной вены

Сосудистая сеть печени состоит из воротной вены, печеночной артерии и печеночных вен^1,2. Воротная вена собирает кровь от желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поджелудочной железы и селезенки через краниальную и каудальную брыжеечные вены, селезеночные вены, а также через гастродуоденальную и левую желудочную вены^1,2. Печеночный кровоток занимает 15–20% от сердечного выброса. Около 80% этого кровотока обеспечивает воротная вена, а остальную часть – печеночная артерия^3,4. У собак ствол воротной вены после входа в печень разделяется на правую и левую ветви^1,5. Правая ветвь снабжает правую часть печени (правую латеральную долю и хвостатый отросток каудальной доли). Левая ветвь больше и длиннее правой, она снабжает квадратную, левую медиальную и левую латеральную доли, а также сосцевидный отросток хвостатой доли и правую медиальную долю через центральную ветвь, отходящую от левой ветви (рис. 1). У кошек воротная вена разделяется непосредственно на левую, центральную и правую ветви¹. Кровь из воротной вены, которая разделяется на более мелкие ветви, поступает в паренхиму печени через портальные триады⁶, перфузирует печень через синусоиды, смешиваясь с кровью из печеночной артерии, после чего поступает в печеночные вены и каудальную полую вену (КПВ)⁶.

Рис. 1. Схематическое изображение анатомического строения печени собаки (висцеральная поверхность). ПЖА – правая желудочная артерия.

Классификация врожденных портосистемных шунтов

ВПСШ как сосудистая аномалия впервые были описаны в 1949 г., а как нозологическая единица у мелких животных – в 1970 г.^7-9. Из-за шунтирования крови из воротной вены токсины и отходы жизнедеятельности накапливаются в большом круге кровообращения и снижается поступление в печень необходимых ей трофических факторов из желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, что приводит к гипоплазии печени и печеночной недостаточности. С тех пор этиология, эпидемиология, диагностика и лечение ВПСШ были хорошо изучены. ВПСШ бывают внепеченочными (ECPSS) и внутрипеченочными (ICPSS), причем ВПСШ первого типа встречаются чаще всего. Недавно проведенные исследования подробно описывают морфологию внепеченочных ВПСШ на диагностических изображениях, полученных с помощью компьютерной томографической ангиографии (КТА) и интраоперационной мезентериальной портовенографии, а также их макроанатомическую картину^10-15. У собак и кошек описано множество различных типов внепеченочных ВПСШ. Наиболее распространенными у собак являются селезеночно-диафрагмальный, селезеночно-непарный, правый гастрокавальный, спленокавальный, правый гастрокавальный с каудальной петлей, правый желудочно-диафрагмальный, левый желудочно-диафрагмальный, левый желудочно-непарный, колонокавальный и портокавальный анатомические типы ВПСШ (табл. 1)^14,15, тогда как у кошек подавляющее большинство внепеченочных ВПСШ (92%) являются спленокавальными, левыми желудочно-диафрагмальными и левыми гастрокавальными¹⁶. Внутрипеченочные ВПСШ соединяют ветви воротной вены с большим кругом кровообращения через печеночные вены или каудальную полую вену, они возникают в тех случаях, когда венозный проток не закрывается после рождения, или формируются во время внутриутробного развития печеночных синусоидов и портальных сосудов. Внутрипеченочные ВПСШ бывают левосторонними, правосторонними и центральными^1-3. Они могут открываться в каудальную полую вену или какую-либо из печеночных вен. Недавно проведенные исследования подробно описывают морфологию внутрипеченочных ВПСШ с помощью КТА^17-22. Кроме того, были предложены новые схемы классификации внутрипеченочных ВПСШ на основе их морфологии (табл. 1)^18,19. У собак наиболее распространенными считаются левосторонние внутрипеченочные ВПСШ^23,24, однако в недавнем ретроспективном исследовании с участием 90 собак правосторонний вариант встречался чаще остальных²⁵. Разумеется, разные результаты исследований могут быть обусловлены географическими различиями, а также различиями в подборе субъектов или методах скрининга. Левосторонний внутрипеченочный ВПСШ, вероятнее всего, является сохранившимся венозным протоком, то есть сосудом, который отводит кровь, поступающую в портальный синус, из пупочной вены в левую печеночную вену у плода^26,27. В норме этот сосуд функционально закрывается в течение первых 6 дней после рождения, а структурно – к трехнедельному возрасту. У представителей некоторых пород венозный проток может закрываться с задержкой. В одном исследовании с участием 22 новорожденных ирландских волкодавов венозный проток оставался открытым у 65% щенков в 4-дневном возрасте и у 23% щенков в 6-дневном возрасте, но к 9-дневному возрасту он функционально закрылся у всех щенков²⁸. У кошек тоже чаще встречаются внепеченочные ВПСШ. В ретроспективном когортном исследовании с участием 50 кошек с ВПСШ подавляющее большинство (40/50) имели внепеченочные, а 10 – внутрипеченочные ВПСШ. Большинство внутрипеченочных ВПСШ у кошек являются левосторонними и почти всегда представляют собой незакрытый венозный проток ^24,30,31. Как правило, внутрипеченочные ВПСШ шунтируют большие объемы крови из воротной вены, чем внепеченочные. В большинстве случаев ВПСШ являются одиночными, но были зарегистрированы и множественные ВПСШ³².

Таблица 1. Анатомическая классификация врожденных портосистемных шунтов у собак^14,15,18,19

Патофизиология

Большая часть клинических признаков, наблюдаемых у собак и кошек с ВПСШ, обусловлена печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой неврологическую дисфункцию, возникающую тогда, когда утрачено более 70% печеночной функции и/или при портосистемном шунтировании^33,34. Классификация ПЭ для ветеринарных пациентов была адаптирована из медицины человека³⁵. Эта классификация делит заболевания печени, приводящие к ПЭ, на три общих типа: тип A – острая печеночная недостаточность без предшествующего заболевания, тип B – портосистемное шунтирование без характерного гепатоцеллюлярного заболевания и тип C – цирроз, портальная гипертензия и/или приобретенный шунт (включая все характерные приобретенные гепатоцеллюлярные заболевания)^33,34. В ветеринарной медицине ПЭ чаще всего встречается у пациентов с заболеваниями печени типа B. Клинические проявления ПЭ варьируются от едва уловимых неспецифических признаков, таких как легкое снижение двигательной активности или апатия, до тяжелых, таких как судорожные припадки и кома^33,34. Кроме того, хроническая ПЭ (типы B и C) может быть как устойчивой, так и эпизодической, а клинические признаки могут то нарастать, то ослабевать. Классификация ПЭ по степени тяжести для ветеринарных пациентов также модифицирована из медицины человека (табл. 2)^33,34,37. Патогенез ПЭ сложен и не до конца изучен. Печень является главным детоксицирующим органом, она нейтрализует токсины, всасывающиеся из ЖКТ, и другие побочные продукты нормального метаболизма. Большая часть этих токсинов попадает в печень через портальное кровообращение и проходит через печеночные синусоиды, благодаря чему гепатоциты их эффективно улавливают и обезвреживают. При нарушении печеночной функции или портосистемном шунтировании печень теряет способность выполнять свои жизненно важные функции, включая метаболизм и детоксикацию токсинов. В результате токсические вещества накапливаются в системном кровообращении, что оборачивается тяжелыми последствиями для центральной нервной системы. Хорошо известно, что в развитии ПЭ участвует аммиак, но, помимо него, в патогенез этого синдрома вносит вклад множество других токсинов и факторов, в частности окислительный стресс, эндогенные бензодиазепиноподобные лиганды, набухание астроцитов, молекулы, подобные γ-аминомасляной кислоте, нарушение гистамин- и серотонин-опосредованной нейротрансмиссии, эндогенные опиоиды, нейростероиды, воспалительные цитокины и потенциальная марганцевая токсичность³⁸. Результаты ряда исследований, проведенных на людях, подчеркивают, что аммиак и отек головного мозга являются главными факторами развития ПЭ^39,40. Отек головного мозга отчасти обусловлен поглощением аммиака астроцитами: в астроцитах аммиак соединяется с внутриклеточным глутаматом с образованием глутамина, который вызывает отек клеток. Тем не менее степень тяжести энцефалопатии плохо коррелирует с уровнем аммиака в крови⁴¹. Аммиачная гипотеза сама по себе не может полностью объяснить патофизиологию ПЭ. Ключевыми движущими силами ПЭ также являются инфекция и воспаление. Если говорить точнее, повышение уровня аммиака индуцирует ПЭ в присутствии медиаторов воспаления^42,43. Несмотря на то что взаимосвязь между воспалением и ПЭ у собак нуждается в более точном описании, результаты ряда исследований подтверждают, что у собак с ВПСШ существует связь между воспалением и ПЭ^44-46. Кроме того, зарегистрировано несколько факторов, которые могут спровоцировать развитие ПЭ у собак и кошек (табл. 3)^33,34,45.
Важно выявить и устранить любые провоцирующие факторы, а также обеспечить пациенту с ПЭ общую поддерживающую терапию (низкобелковую диету, антибиотики, лактулозу и т. д.).

Таблица 2. Уэст-Хейвенская шкала оценки степени тяжести печеночной энцефалопатии, модифицированная для ветеринарного применения.

Из-за шунта кровь из воротной вены идет в обход печени, вследствие чего печень не может нормально развиваться. Шунтирование крови из воротной вены приводит к гипоплазии печени с характерными гистопатологическими поражениями (см. раздел "Гистопатология") и нарушению печеночной функции⁴⁷. Лабораторные признаки печеночной дисфункции включают гипоальбуминемию и гипогликемию, поскольку печень является единственным источником альбумина и играет главную роль в поддержании гомеостаза глюкозы.
Печень также играет основную роль в коагуляции, поскольку большая часть факторов, регулирующих прокоагуляцию, антикоагуляцию и фибринолиз, продуцируется и выводится именно печенью. Коагуляционный статус собак с ВПСШ изучался в нескольких исследованиях, которые показали, что такие пациенты склонны к кровотечениям и тромбозам. Тем не менее спонтанные кровотечения и тромбозы встречаются у собак с ВПСШ очень редко^48,49.

Таблица 3. Факторы, провоцирующие развитие печеночной энцефалопатии у собак.

Индивидуальные особенности пациента

Любая собака может иметь ВПСШ, но чаще эта патология диагностируется у чистопородных собак^50,51. Внепеченочные ВПСШ обычно встречаются у чистопородных собак мелких пород, таких как йоркширские терьеры, мальтийские болонки, мопсы и цвергшнауцеры^1,52,53, тогда как внутрипеченочные ВПСШ чаще диагностируются у собак крупных пород, таких как лабрадоры и золотистые ретриверы, немецкие овчарки, ирландские волкодавы и доберманы^54,55. У кошек ВПСШ встречаются реже, они зарегистрированы у домашних короткошерстных и чистопородных кошек, в том числе у сиамских, гималайских, бурманских и персидских^3,30,56-60. Предрасположенные породы могут различаться в разных странах из-за различий в генетических и экологических характеристиках популяции^53,58. Интересно, что порода собаки может влиять на морфологию внепеченочных ВПСШ, однако результаты исследований противоречат друг другу^53,58. Помимо этого, у собак, не предрасположенных к ВПСШ, шунты с большей вероятностью будут иметь необычную морфологию или будут неоперабельными в отличие от предрасположенных к ВПСШ собак⁵⁸. Левосторонние шунты, представляющие собой незакрытый венозный проток плода, у ирландских волкодавов считаются наследственными^61-63. Большинству собак и кошек с ВПСШ диагноз ставится в возрасте 1–2 лет, однако ВПСШ могут диагностироваться и у животных более старшего возраста (5 или более 10 лет)^{30,56,60,64,65}.
У подавляющего большинства собак с ВПСШ, поступающих в ветеринарный учебный госпиталь, где работают авторы настоящей статьи, диагностируются внепеченочные ВПСШ (неопубликованные данные). Внутрипеченочные ВПСШ диагностируются у менее 10% пациентов. Вероятно, распространенность и/или морфология ВПСШ в мире различаются от одного географического региона к другому. Помимо этого, собаки, у которых в клинике, где работают авторы, чаще всего диагностируются внепеченочные ВПСШ, чаще всего являются йоркширскими терьерами, мопсами и ши-тцу. Со временем такие случаи стали встречаться чаще. Любопытно, что количество собак, у которых внепеченочные ВПСШ диагностируются в возрасте старше 5 или даже 10 лет, со временем также выросло. Как правило, такие пациенты поступают без типичных клинических признаков ПЭ. Кошки с ВПСШ авторам встречаются редко.

Клинические признаки/физикальное обследование

Клинические проявления ВПСШ могут то нарастать, то ослабевать, а также могут быть эпизодическими. Чаще всего наблюдаются поражения центральной нервной системы, ЖКТ и мочевыводящих путей. Неврологические признаки возникают главным образом из-за ПЭ и, вероятно, из-за гипогликемии. К классическим проявлениям ПЭ относят судорожные припадки, поведенческие изменения, апатию, атаксию, хождение по кругу, прижимание головы к предметам окружающей среды, эпизодическую центральную слепоту, дезориентацию, хождение взад-вперед, судорожные припадки, кому и агрессию^1,51,65. Степень тяжести клинических проявлений ПЭ может варьироваться от очень легкой до крайне тяжелой и может то нарастать, то ослабевать. У большинства собак с ВПСШ классические симптомы ПЭ отсутствуют, а владельцы описывают таких животных как спокойных, подавленных или вялых. Признаки энцефалопатии, усиливающиеся после еды, наводят на мысли о наличии ПЭ. Тем не менее между приемом пищи и клиническими проявлениями ПЭ не существует четкой взаимосвязи, поскольку клинические признаки ПЭ после приема пищи усиливаются только у 30–50% пациентов^65,66. В одном ретроспективном исследовании предоперационные неврологические нарушения наблюдались у 68% собак, перенесших хирургическое лигирование одиночного ВПСШ⁶⁷. Большинство кошек с ВПСШ (93–100%) поступают на прием с неврологическими признаками, обусловленными ПЭ³¹.
Желудочно-кишечные признаки ВПСШ обычно легкие и неспецифичные, к ним относят эпизодическую рвоту, диарею, анорексию, потерю веса и мелену^51,68. Собаки с внутрипеченочными ВПСШ могут страдать желудочно-кишечными кровотечениями как в пред-, так и в послеоперационном периоде, и у таких пациентов выше частота отдаленных осложнений и смертность⁵⁴. Полагают, что в основе желудочно-кишечного кровотечения могут лежать гипергастринемия и повышенная продукция желудочного сока, обусловленные сниженным печеночным клиренсом гастрина и/или усиленным высвобождением гастрина, стимулируемым повышенной сывороточной концентрацией желчных кислот (ЖК), а также аномальный кровоток, гипопростагландинемия, нарушение целостности слизистой оболочки и продукции слизи³. Предоперационное эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, документирование геморрагических поражений и назначение ингибиторов протонной помпы в пред- и послеоперационном периоде помогают снизить частоту возникновения этого осложнения^54,69. У кошек с ВПСШ очень часто встречаются птиализм и гиперсаливация, вероятно, эти признаки обусловлены ПЭ^3,70,71.
У пациентов с ВПСШ нередко наблюдаются гематурия, дизурия, странгурия, полиурия, поллакиурия и обструкция мочевыводящих путей^65,71-77. Снижение продукции мочевины, повышение экскреции аммиака и замедление метаболизма мочевой кислоты могут приводить к образованию кристаллов биурата аммония и конкрементов, а также предрасполагать собак и кошек с ВПСШ к бактериальным инфекциям мочевыводящих путей⁶⁵. Многие пациенты с ВПСШ страдают полиурией/полидипсией, что обусловлено главным образом нарушением нейроэндокринных функций^51,78.
Собаки и кошки с ВПСШ также могут отставать в росте от однопометников и иметь низкую упитанность, помимо этого, у них могут наблюдаться лихорадка и эпизоды слабости^{56,71,75,77,79}. При наличии ВПСШ портальная гипертензия (ПГ) отсутствует, и у пациентов с ВПСШ не развивается асцит за исключением случаев глубокой гипоальбуминемии, возникшей из-за желудочно-кишечного кровотечения, печеночной недостаточности или серьезного ограничения потребления белка. И наконец, у кошек с ВПСШ радужная оболочка может приобретать медный цвет, но этиология этого явления пока не определена^56,70,71,77.
Тяжесть клинических проявлений может быть разной и зависит от морфологии ВПСШ. Внепеченочные ВПСШ между воротной и непарной или воротной и диафрагмальной венами могут проявляться менее тяжелыми клиническими признаками и диагностироваться у собаки позднее (в более старшем возрасте)⁸⁰, что, вероятно, обусловлено частичной компрессией внепеченочных ВПСШ диафрагмой во время дыхания и растянутым после приема пищи желудком^80,81.
По опыту авторов, у большинства собак с ВПСШ наблюдаются отставание в росте и неврологические признаки, обусловленные ПЭ, которые могут быть эпизодическими, нарастать или ослабевать, сопровождаться или не сопровождаться желудочно-кишечными симптомами. Как уже обсуждалось выше, классическая постпрандиальная ПЭ отмечается лишь у небольшого числа животных. Весьма незначительная доля собак поступает в клинику с симптомами исключительно со стороны нижних мочевыводящих путей, возникающих из-за наличия уролитов из урата аммония, что согласуется с результатами более ранних исследований.

Диагностика

Диагноз ВПСШ подтверждают путем анализа анамнеза, результатов физикального обследования и лабораторных исследований (главным образом печеночных функциональных тестов) в совокупности с результатами диагностической визуализации.

Гематология. У пациентов с ВПСШ можно обнаружить нерегенеративную, микроцитарную и нормохромную анемию^70,77,82,83. Микроцитарная анемия чаще встречается у собак, чем у кошек, и обычно разрешается после хирургического лигирования, но причина ее возникновения пока неизвестна. Результаты исследований связывают микроцитоз не с дефицитом железа, а с нарушением его метаболизма^83,84. Тем не менее в недавнем исследовании не было выявлено связи между нарушением регуляции продукции гепсидина и анемией у собак с ВПСШ⁸⁵. Также может наблюдаться лейкоцитоз различной степени тяжести, который, судя по всему, обусловлен нарушением клиренса бактерий и/или эндотоксинов из системы воротной вены и возникающей в результате бактериемией и/или эндотоксемией. Такие пациенты имеют неблагоприятный прогноз^51,65,86,87.

Коагуляционный профиль. Печень играет ключевую роль в гемостазе, поскольку большинство про- и антикоагуляционных (равно как и антифибринолитических) факторов синтезируются гепатоцитами88. За выведение этих факторов также отвечает печень. Заболевания печени могут сопровождаться тяжелыми нарушениями гемостаза. Коагуляция у собак с ВПСШ изучалась в ряде исследований, и было обнаружено, что у таких пациентов меняется сывороточная концентрация как про-, так и антикоагуляционных белков^48,49,89,90. Удлинение протромбинового (ПТВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), снижение количества тромбоцитов и недостаточность прокоагулянтных факторов (II, V, VII и IX) позволяют предположить, что собаки с ВПСШ могут иметь гипокоагуляцию^49,89,90,91. Тем не менее снижение активности антитромбина и протеина C, а также повышение активности фактора VIII и концентрации фактора фон Виллебранда позволяют предположить, что у собак с ВПСШ может быть гиперкоагуляция ^49,89. Кроме того, в недавнем исследовании с применением тромбоэластографии у собак с ВПСШ была выявлена склонность к гиперкоагуляции (на основании величины G), но ни у одной из собак, участвующих в исследовании, не отмечалось признаков кровотечения или тромбоза48. Любопытно, что у собак с гиперкоагуляционным статусом (высокие значения величины G) в 40 раз чаще наблюдались клинические признаки печеночной энцефалопатии ⁴⁸. Тем не менее, несмотря на регистрируемые нарушения коагуляции, тромбоз воротной вены и спонтанные кровотечения встречаются крайне редко^49,87,92.
Исследований, оценивающих коагуляцию у кошек с ВПСШ, опубликовано довольно мало. В одном из них (Tzounos et al.) изменение показателей коагулограммы у большинства кошек, участвовавших в исследовании, сопровождалось повышением ПТВ (87,5% случаев) и АЧТВ (68,8% случаев)⁹³. Тем не менее спонтанные кровотечения или послеоперационные осложнения, развивающиеся из-за кровотечения, не наблюдались ни у одного животного.

Биохимическое исследование сыворотки. Отклонения в результатах биохимического исследования сыворотки у собак и кошек с ВПСШ бывают очень разными. Нередко можно увидеть легкое или умеренное повышение сывороточной активности печеночных ферментов (щелочной фосфатазы [ЩФ], аланинаминотрансферазы [АЛТ] и аспартатаминотрансферазы [АСТ]). Снижение синтетической функции печени может приводить к появлению гипоальбуминемии, гипопротеинемии, гипохолестеринемии и понижению концентрации мочевины. Снижение печеночного гликонеогенеза и запасов гликогена может приводить к гипогликемии. Из-за повышения скорости клубочковой фильтрации могут снижаться сывороточные концентрации креатинина и мочевины^70,77,78.

Анализ мочи. У собак и кошек с ВПСШ часто можно наблюдать снижение удельного веса мочи и кристаллы биурата аммония (рис. 2)^{72,73,94,95,96}. Удельный вес мочи снижается из-за нарушения градиента концентрации в мозговом веществе почек, которое, в свою очередь, обусловлено снижением продукции мочевины в паренхиме печени или ПЭ, вызывающей психогенную полидипсию. Кристаллы биурата аммония регистрируются у 57% собак и 42% кошек с ВПСШ^{70,72-74,77,96}.

Рис. 2. Кристаллы биурата аммония, имеющие форму яблок с шипами, в осадке мочи собаки с внепеченочным врожденным портосистемным шунтом (×400). (Любезно предоставлено профессором Mathios E. Mylonakis, Клиника для животных-компаньонов, Школа ветеринарной медицины, Университет им. Аристотеля в Салониках.).

Печеночные функциональные тесты. Поскольку пациенты с ВПСШ поступают на прием с разным анамнезом и неспецифическими клиническими признаками, дальнейшее исследование должно включать высокочувствительные и высокоспецифичные функциональные печеночные тесты. Для выявления ВПСШ предлагается несколько тестов.
С целью диагностики ВПСШ у собак и кошек, а также мониторинга ответа на терапию чаще всего используют измерение сывороточной концентрации ЖК. Сывороточная концентрация ЖК повышается из-за шунтирования реабсорбированных в тонкой кишке ЖК в системный кровоток. Чтобы этот тест был максимально чувствительным (100%), у собак и кошек с подозрением на ВПСШ необходимо взять два образца крови: первый – после 12-часового голодания, а второй – после приема пищи (то есть после стимуляции выхода желчных кислот), хотя в некоторых исследованиях почти 100%-ной чувствительностью обладало однократное исследование постпрандиального образца крови^97-101. После отбора препрандиального образца пациента следует покормить пищей с высоким содержанием белка и умеренной жирностью, чтобы желчный пузырь сократился. Однако важно помнить, что сывороточная концентрация ЖК может повышаться не только из-за врожденных или приобретенных портосистемных шунтов, но и на фоне других аномалий сосудов печени и заболеваний, сопровождающихся внутри- или внепеченочным холестазом^102-104. У клинически здоровых мальтийских болонок сывороточная концентрация ЖК может быть повышенной без признаков гепатоцеллюлярной дисфункции105. Собакам, получающим урсодезоксихолевую кислоту, этот препарат необходимо отменить как минимум за 72 часа до измерения сывороточной концентрации ЖК, поскольку длительный прием урсодезоксихолевой кислоты может приводить к повышению сывороточной концентрации ЖК натощак у здоровых собак¹⁰⁶.

Печеночную недостаточность, развившуюся в том числе из-за ВПСШ, также можно оценить по плазменной концентрации аммиака натощак (АН). В плазму аммиак поступает в первую очередь из белков пищи, а во вторую очередь – из слизистой оболочки ЖКТ, желудочно-кишечного кровотечения и почек. После этого аммиак попадает по воротной вене в печень, где гепатоциты превращают его в мочевину через цикл мочевины. У собак и кошек с ВПСШ уровень АН обычно повышен, однако результаты бывают ложноотрицательными^70,75,77,101. Помимо ВПСШ, уровень АН может повышаться из-за недостаточности ферментов цикла мочевины^107,108. Чувствительность плазменной концентрации АН для диагностики ВПСШ у собак варьируется от 81 до 100%^{65,96,109,110}. Кроме того, собакам и кошкам с подозрением на ВПСШ можно провести провокацию, чтобы оценить их способность выводить аммиак. Это можно сделать двумя способами: измерением плазменной концентрации аммиака спустя 6 часов после приема пищи и проведением теста на толерантность к аммиаку, введенному перорально или в толстую кишку. Измеряя постпрандиальную концентрацию аммиака, сначала у пациента оценивают концентрацию аммиака после 24-часового голодания, затем его кормят пищей, обеспечивающей 25% от суточной потребности в метаболической энергии, и повторно измеряют концентрацию аммиака спустя 6 часов после кормления. Такой подход может увеличить чувствительность теста до 91%¹⁰⁹. Тест на толерантность к аммиаку после перорального или толстокишечного введения выполняют следующим образом: у голодной собаки измеряют концентрацию аммиака до и спустя 30 минут после провокации. Для провокации используют хлорид аммония (NH4Cl), который вводят перорально через орогастральный зонд или в виде капсул (100 мг/кг; максимальная доза 3 г) либо путем инфузии в ободочную кишку (2 мл/кг в виде 5%-ного раствора через зонд, введенный в ободочную кишку на 20–35 см)1. В недавнем исследовании чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата ректального теста на толерантность к аммиаку для диагностики ВПСШ составили 100%¹¹¹. Однако тест на толерантность к аммиаку может обострить ПЭ, поэтому его проводят редко^107,112. У молодых ирландских волкодавов без ВПСШ была зарегистрирована транзиторная гипераммониемия, причиной которой является недостаточность ферментов цикла мочевины^108,113.
Авторы настоящей статьи обычно измеряют сывороточную концентрацию ЖК и плазменную концентрацию АН у всех собак с подозрением на ВПСШ. Точнее говоря, авторы проводят тест со стимуляцией выхода желчных кислот и тест на постпрандиальное повышение концентрации аммиака, а также общий анализ крови, полное биохимическое исследование сыворотки и анализ мочи, чтобы подтвердить наличие ВПСШ и исключить другие вероятные заболевания, которые могут иметь похожую клиническую картину и входят в список дифференциальных диагнозов.
Протеин C – это витамин-K-зависимый короткоживущий белок, который активируется тромбином и может быть обнаружен в плазме¹¹⁴. Протеин C синтезируется в печени, он участвует в поддержании гемостатического баланса, защищает от тромбоэмболии, а также регулирует воспаление и апоптоз¹¹⁵. В клинической практике протеин C используют в качестве биомаркера печеночной функции и гепатопортальной перфузии. У здоровых собак активность протеина C составляет 70% и выше, тогда как при различных гепатобилиарных заболеваниях, включая ВПСШ, она снижается^89,91,116. В недавнем исследовании (Sunlight et al., 2022) активность протеина C у собак с ВПСШ была снижена, и у большинства животных она увеличилась после успешной чрескожной трансвенозной спиральной эмболизации¹¹⁶. В другом исследовании (Toulza et al., 2006) активность протеина C была снижена у 98% собак с ВПСШ в сравнении с 30% в группе собак с первичной гипоплазией воротной вены без ПГ⁸⁹. Результаты этого исследования позволяют предположить, что протеин C можно использовать для дифференциации ВПСШ и первичной гипоплазии воротной вены без ПГ в дополнение к другим анализам крови. Тем не менее активность протеина C может снижаться и при других заболеваниях, включая печеночную недостаточность, сепсис и застойную сердечную недостаточность^117,118,119.

Продолжение в следующем номере

Ссылка на первоисточник (Vet Sci, 10, 160, 2023): ссылка.

Список литературы:

Tobias, K. Portosystemic Shunts and Other Hepatic Vascular Anomalies. In Textbook of Small Animal Surgery; Slatter, D., Ed.; Saunders Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2003; pp. 727–751.
Berent, A.; Tobias, K. Hepatic Vascular Anomalies. In Veterinary Surgery: Small Animal; Johnston, S., Tobias, K., Eds.; Elsevier: St. Louis, MO, USA, 2018; pp. 1852–1885.
Weisse, C.; Berent, A. Hepatic Vascular Anomalies. In Textbook of Veterinary Internal Medicine; Ettinger, S., Feldman, E., Cote, E., Eds.; Saunders: St Louis, MO, USA, 2017; pp. 1639–1658.
Markowitz, J.; Rappaport, A.; Scott, A.C. The Function of the Hepatic Artery in the Dog. Am. J. Dig. Dis. 1949, 16, 344–348.
Evans, H.E.; de Lahunta, A. The Digestive Apparatus and Abdomen. In Miller’s Anatomy of the Dog; Evans, H.E., de Lahunta, A., Eds.; WB Saunders: St. Louis, MO, USA, 2013; pp. 281–338.
Washabau, R.J. Liver. In Canine and Feline Gastroenterology; Washabau, R.J., Day, M.J., Eds.; Elsevier: St. Louis, MO, USA, 2013; pp. 849–957.
Hickman, J.; Edwards, J.E.; Mann, F. Venous Anomalies in a Dog; Absence of the Portal Vein; Continuity of Lower Part of Inferior Vena Cava with the Azygos Vein. Anat. Rec. 1949, 104, 137–146.
Audell, L.; Jönsson, L.; Lannek, B. Congenital Porta-Caval Shunts in the Dog; a Description of Three Cases. Zentralbl. Veterinarmed. A 1974, 21, 797–805.
Ewing, G.; Suter, P.; Bailey, C. Hepatic Insufficiency Associated with Congenital Anomalies of the Portal Vein in Dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1974, 10, 463–476.
White, R.N.; Parry, A.T. Morphology of Splenocaval Congenital Portosystemic Shunts in Dogs and Cats. J. Small Anim. Pract. 2016, 57, 28–32.
White, R.N.; Parry, A.T. Morphology of Congenital Portosystemic Shunts Involving the Right Gastric Vein in Dogs. J. Small Anim. Pract. 2015, 56, 430–440.
White, R.N.; Parry, A.T. Morphology of Congenital Portosystemic Shunts Involving the Left Colic Vein in Dogs and Cats. J. Small Anim. Pract. 2016, 57, 247–254.
White, R.N.; Parry, A.T. Morphology of Congenital Portosystemic Shunts Emanating from the Left Gastric Vein in Dogs and Cats. J. Small Anim. Pract. 2013, 54, 459–467.
White, R.N.; Parry, A.T.; Shales, C. Implications of Shunt Morphology for the Surgical Management of Extrahepatic Portosystemic Shunts. Aust. Vet. J. 2018, 96, 433–441.
Fukushima, K.; Kanemoto, H.; Ohno, K.; Takahashi, M.; Fujiwara, R.; Nishimura, R.; Tsujimoto, H. Computed Tomographic Morphology and Clinical Features of Extrahepatic Portosystemic Shunts in 172 Dogs in Japan. Vet. J. 2014, 199, 376–381.
White, R.N.; Shales, C.; Parry, A.T. New Perspectives on the Development of Extrahepatic Portosystemic Shunts. J. Small Anim. Pract. 2017, 58, 669–677.
Seller, S.; Weisse, C.; Fischetti, A.J. Intrahepatic Venous Collaterals in Dogs with Congenital Intrahepatic Portosystemic Shunts Are Associated with Focal Shunt or Hepatic Vein Narrowing. Vet. Radiol. Ultrasound 2022, 63, 64–72.
Bertolini, G. Anomalies of the Portal Venous System in Dogs and Cats as Seen on Multidetector-Row Computed Tomography: An Overview and Systematization Proposal. Vet. Sci. 2019, 6, 10.
Plested, M.J.; Zwingenberger, A.L.; Brockman, D.J.; Hecht, S.; Secrest, S.; Culp, W.T.N.; Drees, R. Canine Intrahepatic Portosystemic Shunt Insertion into the Systemic Circulation Is Commonly through Primary Hepatic Veins as Assessed with CT Angiography. Vet. Radiol. Ultrasound 2020, 61, 519–530.
Frank, P.; Mahaffey, M.; Egger, C.; Cornell, K.K. Helical Computed Tomographic Portography in Ten Normal Dogs and Ten Dogs with a Portosystemic Shunt. Vet. Radiol. Ultrasound 2003, 44, 392–400.
Bertolini, G.; Diana, A.; Cipone, M.; Drigo, M.; Caldin, M. Multidetector Row Computed Tomography and Ultrasound Characteristics of Caudal Vena Cava Duplication in Dogs. Vet. Radiol. Ultrasound 2014, 55, 521–530.
Zwingenberger, A.L.; Schwarz, T.; Saunders, H.M. Helical Computed Tomographic Angiography of Canine Portosystemic Shunts. Vet. Radiol. Ultrasound 2005, 46, 27–32.
White, R.N.; Burton, C.A.; McEvoy, F.J. Surgical Treatment of Intrahepatic Portosystemic Shunts in 45 Dogs. Vet. Rec. 1998, 142, 358–365.
Lamb, C.R.; White, R.N. Morphology of Congenital Intrahepatic Portacaval Shunts in Dogs and Cats. Vet. Rec. 1998, 142, 55–60.
Parry, A.T.; White, R.N. Comparison of Computed Tomographic Angiography and Intraoperative Mesenteric Portovenography for Extrahepatic Portosystemic Shunts. J. Small Anim. Pract. 2017, 58, 49–55.
White, R.N.; Burton, C.A. Anatomy of the Patent Ductus Venosus in the Dog. Vet. Rec. 2000, 146, 425–429.
Payne, J.T.; Martin, R.A.; Constantinescu, G.M. The Anatomy and Embryology of Portosystemic Shunts in Dogs and Cats. Semin. Vet. Med. Surg. Small Anim. 1990, 5, 76–82.
Lamb, C.R.; Burton, C.A. Doppler Ultrasonographic Assessment of Closure of the Ductus Venosus in Neonatal Irish Wolfhounds. Vet. Rec. 2004, 155, 699–701.
Strickland, R.; Tivers, M.S.; Adamantos, S.E.; Harcourt-Brown, T.R.; Fowkes, R.C.; Lipscomb, V.J. Incidence and Risk Factors for Neurological Signs after Attenuation of Single Congenital Portosystemic Shunts in 253 Dogs. Vet. Surg. 2018, 47, 745–755.
White, R.N.; Forster-van Hijfte, M.A.; Petrie, G.; Lamb, C.R.; Hammond, R.A. Surgical Treatment of Intrahepatic Portosystemic Shunts in Six Cats. Vet. Rec. 1996, 139, 314–317.
Tivers, M.; Lipscomb, V. Congenital Portosystemic Shunts in Cats: Investigation, Diagnosis and Stabilisation. J. Feline Med. Surg. 2011, 13, 173–184.
Leeman, J.J.; Kim, S.E.; Reese, D.J.; Risselada, M.; Ellison, G.W. Multiple Congenital PSS in a Dog: Case Report and Literature Review. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2013, 49, 281–285.
Gow, A.G. Hepatic Encephalopathy. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2017, 47, 585–599.
Lidbury, J.A.; Cook, A.K.; Steiner, J.M. Hepatic Encephalopathy in Dogs and Cats. J. Vet. Emerg. Crit. Care 2016, 26, 471–487.
Ferenci, P.; Lockwood, A.; Mullen, K.; Tarter, R.; Weissenborn, K.; Blei, A.T. Hepatic Encephalopathy—Definition, Nomenclature, Diagnosis, and Quantification: Final Report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002, 35, 716–721.
Szatmári, V.; Rothuizen, J.; van den Ingh, T.S.G.M.; van Sluijs, F.J.; Voorhout, G. Ultrasonographic Findings in Dogs with Hyperammonemia: 90 Cases (2000–2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004, 224, 717–727.
Proot, S.; Biourge, V.; Teske, E.; Rothuizen, J. Soy Protein Isolate versus Meat-Based Low-Protein Diet for Dogs with Congenital Portosystemic Shunts. J. Vet. Intern. Med. 2009, 23, 794–800.
Jalan, R.; Shawcross, D.; Davies, N. The Molecular Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy. Int. J. Biochem. Cell Biol. 2003, 35, 1175–1181.
Keiding, S.; Sørensen, M.; Bender, D.; Munk, O.L.; Ott, P.; Vilstrup, H. Brain Metabolism of 13N-Ammonia during Acute Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis Measured by Positron Emission Tomography. Hepatology 2006, 43, 42–50.
Bhatia, V.; Singh, R.; Acharya, S.K. Predictive Value of Arterial Ammonia for Complications and Outcome in Acute Liver Failure. Gut 2006, 55, 98–104.
Rothuizen, J.; van den Ingh, T.S.G.A.M. Arterial and Venous Ammonia Concentrations in the Diagnosis of Canine Hepato-Encephalopathy. Res. Vet. Sci. 1982, 33, 17–21.
Shawcross, D.; Jalan, R. The Pathophysiologic Basis of Hepatic Encephalopathy: Central Role for Ammonia and Inflammation. Cell. Mol. Life Sci. 2005, 62, 2295–2304.
Coltart, I.; Tranah, T.H.; Shawcross, D.L. Inflammation and Hepatic Encephalopathy. Arch. Biochem. Biophys. 2013, 536, 189–196.
Gow, A.G.; Marques, A.I.; Yool, D.A.; Crawford, K.; Warman, S.M.; Eckersall, P.D.; Jalan, R.; Mellanby, R.J. Dogs with Congenital Porto-Systemic Shunting (CPSS) and Hepatic Encephalopathy Have Higher Serum Concentrations of C-Reactive Protein than Asymptomatic Dogs with CPSS. Metab. Brain Dis. 2012, 27, 227–229.
Tivers, M.S.; Handel, I.; Gow, A.G.; Lipscomb, V.J.; Jalan, R.; Mellanby, R.J. Hyperammonemia and Systemic Inflammatory Response Syndrome Predicts Presence of Hepatic Encephalopathy in Dogs with Congenital Portosystemic Shunts. PLoS ONE 2014, 9, e82303.
Howe, L.M.; Boothe, D.M.; Boothe, H.W. Endotoxemia Associated with Experimentally Induced Multiple Portosystemic Shunts in Dogs. Am. J. Vet. Res. 1997, 58, 83–88.
Cullen, J.; van den Ingh, T.; Bunch, S.; Rothuizen, J.; Washabau, R.; Desmet, V. Morphological Classification of Circulatory Disorders of the Canine and Feline Liver. In WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases; WSAVA Liver Standardization Group, Ed.; Saunders Elsevier: St. Louis, MO, USA, 2006; pp. 41–60.
Kelley, D.; Lester, C.; Delaforcade, A.; Webster, C.R.L. Thromboelastographic Evaluation of Dogs with Congenital Portosystemic Shunts. J. Vet. Intern. Med. 2013, 27, 1262–1267.
Kummeling, A.; Teske, E.; Rothuizen, J.; van Sluijs, F.J. Coagulation Profiles in Dogs with Congenital Portosystemic Shunts before and after Surgical Attenuation. J. Vet. Intern. Med. 2006, 20, 1319–1326.
Hunt, G.B.; Kummeling, A.; Tisdall, P.L.C.; Marchevsky, A.M.; Liptak, J.M.; Youmans, K.R.; Goldsmid, S.E.; Beck, J.A. Outcomes of Cellophane Banding for Congenital Portosystemic Shunts in 106 Dogs and 5 Cats. Vet. Surg. 2004, 33, 25–31.
Mehl, M.L.; Kyles, A.E.; Hardie, E.M.; Kass, P.H.; Adin, C.; Flynn, A.K.; De Cock, H.E.; Gregory, C.R. Evaluation of Ameroid Ring Constrictors for Treatment for Single Extrahepatic Portosystemic Shunts in Dogs: 168 Cases (1995–2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005, 226, 2020–2030.
Holford, A.L.; Tobias, K.M.; Bartges, J.W.; Johnson, B.M. Adrenal Response to Adrenocorticotropic Hormone in Dogs before and after Surgical Attenuation of a Single Congenital Portosystemic Shunt. J. Vet. Intern. Med. 2008, 22, 832–838.
Tobias, K.M.; Rohrbach, B.W. Association of Breed with the Diagnosis of Congenital Portosystemic Shunts in Dogs: 2400 Cases (1980–2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003, 223, 1636–1639.
Weisse, C.; Berent, A.C.; Todd, K.; Solomon, J.A.; Cope, C. Endovascular Evaluation and Treatment of Intrahepatic Portosystemic Shunts in Dogs: 100 Cases (2001–2011). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014, 244, 78–94.
Bostwick, D.R.; Twedt, D.C. Intrahepatic and Extrahepatic Portal Venous Anomalies in Dogs: 52 Cases (1982–1992). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995, 206, 1181–1185.
Lamb, C.R.; Forster-van Hijfte, M.A.; White, R.N.; McEvoy, F.J.; Rutgers, H.C. Ultrasonographic Diagnosis of Congenital Portosystemic Shunt in 14 Cats. J. Small Anim. Pract. 1996, 37, 205–209.
Rothuizen, J.; van den Ingh, T.S.G.A.M.; Voorhoutm, G.; van dER Luer, R.J.T.; Wouda, W. Congenital Portosystemic Shunts in Sixteen Dogs and Three Cats. J. Small Anim. Pract. 1982, 23, 67–81.
Hunt, G.B. Effect of Breed on Anatomy of Portosystemic Shunts Resulting from Congenital Diseases in Dogs and Cats: A Review of 242 Cases. Aust. Vet. J. 2004, 82, 746–749.
Tillson, D.M.; Winkler, J.T. Diagnosis and Treatment of Portosystemic Shunts in the Cat. Vet. Clin. N. Am.-Small Anim. Pract. 2002, 32, 881–899.
Blaxter, A.C.; Holt, P.E.; Pearson, G.R.; Gibbs, C.; Gruffydd-Jones, T.J. Congenital Portosystemic Shunts in the Cat: A Report of Nine Cases. J. Small Anim. Pract. 1988, 29, 631–645.
van Steenbeek, F.G.; Leegwater, P.A.J.; van Sluijs, F.J.; Heuven, H.C.M.; Rothuizen, J. Evidence of Inheritance of Intrahepatic Portosystemic Shunts in Irish Wolfhounds. J. Vet. Intern. Med. 2009, 23, 950–952.
Kerr, M.G.; Van Doorn, T. Mass Screening of Irish Wolfhound Puppies for Portosystemic Shunts by the Dynamic Bile Acid Test. Vet. Rec. 1999, 144, 693–696.
Meyer, H.P.; Rothuizen, J.; Ubbink, G.J.; van den Ingh, T.S. Increasing Incidence of Hereditary Intrahepatic Portosystemic Shunts in Irish Wolfhounds in The Netherlands (1984 to 1992). Vet. Rec. 1995, 136, 13–16.
Worley, D.R.; Holt, D.E. Clinical Outcome of Congenital Extrahepatic Portosystemic Shunt Attenuation in Dogs Aged Five Years and Older: 17 Cases (1992–2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008, 232, 722–727.
Winkler, J.T.; Bohling, M.W.; Tillson, M.D.; Wright, J.C.; Ballagas, A.J. Portosystemic Shunts: Diagnosis, Prognosis, and Treatment of 64 Cases (1993–2001). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003, 39, 169–185.
Boothe, H.W.; Howe, L.M.; Edwards, J.F.; Slater, M.R. Multiple Extrahepatic Portosystemic Shunts in Dogs: 30 Cases (1981–1993). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996, 208, 1849–1854.
Fryer, K.J.; Levine, J.M.; Peycke, L.E.; Thompson, J.A.; Cohen, N.D. Incidence of Postoperative Seizures with and without Levetiracetam Pretreatment in Dogs Undergoing Portosystemic Shunt Attenuation. J. Vet. Intern. Med. 2011, 25, 1379–1384.
van den Ingh, T.S.G.A.M.; Rothuizen, J.; Meyer, H.P. Circulatory Disorders of the Liver in Dogs and Cats. Vet. Q. 1995, 17, 70–76.
Berent, A.C.; Tobias, K.M. Portosystemic Vascular Anomalies. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2009, 39, 513–541.
Havig, M.; Tobias, K.M. Outcome of Ameroid Constrictor Occlusion of Single Congenital Extrahepatic Portosystemic Shunts in Cats: 12 Cases (1993–2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002, 220, 337–341.
Lipscomb, V.J.; Jones, H.J.; Brockman, D.J. Complications and Long-Term Outcomes of the Ligation of Congenital Portosystemic Shunts in 49 Cats. Vet. Rec. 2007, 160, 465–470.
Caporali, E.H.G.; Phillips, H.; Underwood, L.; Selmic, L.E. Risk Factors for Urolithiasis in Dogs with Congenital Extrahepatic Portosystemic Shunts: 95 Cases (1999–2013). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2015, 246, 530–536.
Dear, J.D.; Shiraki, R.; Ruby, A.L.; Westropp, J.L. Feline Urate Urolithiasis: A Retrospective Study of 159 Cases. J. Feline Med. Surg. 2011, 13, 725–732.
van Gundy, T.E.; Boothe, H.W.; Wolf, A. Results of Surgical Management of Feline Portosystemic Shunts. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1990, 26, 55–62.
Lipscomb, V.J.; Lee, K.C.; Lamb, C.R.; Brockman, D.J. Association of Mesenteric Portovenographic Findings with Outcome in Cats Receiving Surgical Treatment for Single Congenital Portosystemic Shunts. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2009, 234, 221–228.
Lamb, C. Ultrasonographic Diagnosis of Congenital Portosystemic Shunts on Dogs: Results of a Prospective Study. Vet. Radiol. Ultrasound 1996, 37, 281–288.
Kyles, A.E.; Hardie, E.M.; Mehl, M.; Gregory, C.R. Evaluation of Ameroid Ring Constrictors for the Management of Single Extrahepatic Portosystemic Shunts in Cats: 23 Cases (1996–2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002, 220, 1341–1347.
Deppe, T.A.; Center, S.A.; Simpson, K.W.; Erb, H.N.; Randolph, J.F.; Dykes, N.L.; Yeager, A.E.; Reynolds, A.J. Glomerular Filtration Rate and Renal Volume in Dogs with Congenital Portosystemic Vascular Anomalies before and after Surgical Ligation. J. Vet. Intern. Med. 1999, 13, 465–471.
Scavelli, T.D.; Hornbuckle, W.E.; Roth, L.; Rendano, V.T.; de Lahunta, A.; Center, S.A.; French, T.W.; Zimmer, J.F. Portosystemic Shunts in Cats: Seven Cases (1976-1984). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986, 189, 317–325.
Kraun, M.B.; Nelson, L.L.; Hauptman, J.G.; Nelson, N.C. Analysis of the Relationship of Extrahepatic Portosystemic Shunt Morphology with Clinical Variables in Dogs: 53 Cases (2009–2012). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014, 245, 540–549.
Sura, P.A.; Tobias, K.M.; Morandi, F.; Daniel, G.B.; Echandi, R.L. Comparison of 99mTcO4(-) Trans-Splenic Portal Scintigraphy with per-Rectal Portal Scintigraphy for Diagnosis of Portosystemic Shunts in Dogs. Vet. Surg. 2007, 36, 654–660.
Simpson, K.W.; Meyer, D.J.; Boswood, A.; White, R.N.; Maskell, I.E. Iron Status and Erythrocyte Volume in Dogs with Congenital Portosystemic Vascular Anomalies. J. Vet. Intern. Med. 1997, 11, 14–19.
Bunch, S.E.; Jordan, H.L.; Sellon, R.K.; Cullen, J.M.; Smith, J.E. Characterization of Iron Status in Young Dogs with Portosystemic Shunt. Am. J. Vet. Res. 1995, 56, 853–858.
Laflamme, D.P.; Mahaffey, E.A.; Allen, S.W.; Twedt, D.C.; Prasse, K.W.; Huber, T.L. Microcytosis and Iron Status in Dogs With Surgically Induced Portosystemic Shunts. J. Vet. Intern. Med. 1994, 8, 212–216.
Frowde, P.E.; Gow, A.G.; Burton, C.A.; Powell, R.; Lipscomb, V.J.; House, A.K.; Mellanby, R.J.; Tivers, M.S. Hepatic Hepcidin Gene Expression in Dogs with a Congenital Portosystemic Shunt. J. Vet. Intern. Med. 2014, 28, 1203–1205.
Watson, P.J.; Herrtage, M.E. Medical Management of Congenital Portosystemic Shunts in 27 Dogs-a Retrospective Study. J. Small Anim. Pract. 1998, 39, 62–68.
Papazoglou, L.G.; Monnet, E.; Seim, H.B. Survival and Prognostic Indicators for Dogs with Intrahepatic Portosystemic Shunts: 32 Cases (1990–2000). Vet. Surg. 2002, 31, 561–570.
Webster, C.R.L. Hemostatic Disorders Associated with Hepatobiliary Disease. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2017, 47, 601–615.
Toulza, O.; Center, S.; Brooks, M.B.; Erb, H.N.; Warner, K.L.; Deal, W. Evaluation of Plasma Protein C Activity for Detection of Hepatobiliary Disease and Portosystemic Shunting in Dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 229, 1761–1771.
Niles, J.D.; Williams, J.M.; Cripps, P.J. Hemostatic Profiles in 39 Dogs with Congenital Portosystemic Shunts. Vet. Surg. 2001, 30, 97–104.
Prins, M.; Schellens, C.J.M.M.; van Leeuwen, M.W.; Rothuizen, J.; Teske, E. Coagulation Disorders in Dogs with Hepatic Disease. Vet. J. 2010, 185, 163–168.
Roy, R.G.; Post, G.S.; Waters, D.J.; Hardy, R.M. Portal Vein Thrombosis as a Complication of Portosystemic Shunt Ligation in Two Dogs. J Am Anim. Hosp. Assoc. 1992, 28, 53–58.
Tzounos, C.E.; Tivers, M.S.; Adamantos, S.E.; English, K.; Rees, A.L.; Lipscomb, V.J. Haematology and Coagulation Profiles in Cats with Congenital Portosystemic Shunts. J. Feline Med. Surg. 2017, 19, 1290–1296.
Center, S.A.; Magne, M.L. Historical, Physical Examination, and Clinicopathologic Features of Portosystemic Vascular Anomalies in the Dog and Cat. Semin. Vet. Med. Surg. (Small Anim.) 1990, 5, 83–93.
Broome, C.J.; Walsh, V.P.; Braddock, J. a Congenital Portosystemic Shunts in Dogs and Cats. N. Z. Vet. J. 2004, 52, 154–162.
Johnson, C.A.; Armstrong, P.J.; Hauptman, J.G. Congenital Portosystemic Shunts in Dogs: 46 Cases (1979–1986). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1987, 191, 1478–1483.
Center, S.A.; ManWarren, T.; Slater, M.R.; Wilentz, E. Evaluation of Twelve-Hour Preprandial and Two-Hour Postprandial Serum Bile Acids Concentrations for Diagnosis of Hepatobiliary Disease in Dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1991, 199, 217–226.
Center, S.A.; Erb, H.N.; Joseph, S.A. Measurement of Serum Bile Acids Concentrations for Diagnosis of Hepatobiliary Disease in Cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995, 207, 1048–1054.
Center, S.A.; Baldwin, B.H.; Erb, H.; Tennant, B.C. Bile Acid Concentrations in the Diagnosis of Hepatobiliary Disease in the Cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986, 189, 891–896.
Center, S.A.; Baldwin, B.H.; de Lahunta, A.; Dietze, A.E.; Tennant, B.C. Evaluation of Serum Bile Acid Concentrations for the Diagnosis of Portosystemic Venous Anomalies in the Dog and Cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1985, 186, 1090–1094.
Ruland, K.; Fischer, A.; Hartmann, K. Sensitivity and Specificity of Fasting Ammonia and Serum Bile Acids in the Diagnosis of Portosystemic Shunts in Dogs and Cats. Vet. Clin. Pathol. 2010, 39, 57–64.
Jensen, A.L. Evaluation of Fasting and Postprandial Total Serum Bile Acid Concentration in Dogs with Hepatobiliary Disorders. Zentralbl. Veterinarmed. A 1991, 38, 247–254.
Chapman, S.E.; Hostutler, R.A. A Laboratory Diagnostic Approach to Hepatobiliary Disease in Small Animals. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 2013, 43, 1209–1225.
Allen, L.; Stobie, D.; Mauldin, G.N.; Baer, K.E. Clinicopathologic Features of Dogs with Hepatic Microvascular Dysplasia with and without Portosystemic Shunts: 42 Cases (1991–1996). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999, 214, 218–220.
Tisdall, P.L.; Hunt, G.B.; Bellenger, C.R.; Malik, R. Congenital Portosystemic Shunts in Maltese and Australian Cattle Dogs. Aust. Vet. J. 1994, 71, 174–178.
Deitz, K.L.; Makielski, K.M.; Williams, J.M.; Lin, H.; Morrison, J.A. Effect of 6-8 Weeks of Oral Ursodeoxycholic Acid Administration on Serum Concentrations of Fasting and Postprandial Bile Acids and Biochemical Analytes in Healthy Dogs. Vet. Clin. Pathol. 2015, 44, 431–436.
Strombeck, D.R.; Meyer, D.J.; Freedland, R.A. Hyperammonemia Due to a Urea Cycle Enzyme Deficiency in Two Dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1975, 166, 1109–1111.
Zandvliet, M.M.J.M.; Rothuizen, J. Transient Hyperammonemia Due to Urea Cycle Enzyme Deficiency in Irish Wolfhounds. J. Vet. Intern. Med. 2007, 21, 215–218.
Walker, M.C.; Hill, R.C.; Guilford, W.G.; Scott, K.C.; Jones, G.L.; Buergelt, C.D. Postprandial Venous Ammonia Concentrations in the Diagnosis of Hepatobiliary Disease in Dogs. J. Vet. Intern. Med. 2001, 15, 463–466.
Whiting, P.G.; Breznock, E.M.; Moore, P.; Kerr, L.; Berger, B.; Gregory, C.; Hornof, W. Partial Hepatectomy with Temporary Hepatic Vascular Occlusion in Dogs with Hepatic Arteriovenous Fistulas. Vet. Surg. 1986, 15, 171–180.
van Straten, G.; Spee, B.; Rothuizen, J.; van Straten, M.; Favier, R.P. Diagnostic Value of the Rectal Ammonia Tolerance Test, Fasting Plasma Ammonia and Fasting Plasma Bile Acids for Canine Portosystemic Shunting. Vet. J. 2015, 204, 282–286.
Rothuizen, J.; van den Ingh, T.S.G.A.M. Rectal Ammonia Tolerance Test in the Evaluation of Portal Circulation in Dogs with Liver Disease. Res. Vet. Sci. 1982, 33, 22–25.
Meyer, H.P.; Rothuizen, J.; Tiemessen, I.; Van Den Brom, W.E.; Van Den Ingh, T.S.G.A.M. Transient Metabolic Hyperammonaemia in Young Irish Wolfhounds. Vet. Rec. 1996, 138, 105–107.
Danese, S.; Vetrano, S.; Zhang, L.; Poplis, V.A.; Castellino, F.J. The Protein C Pathway in Tissue Inflammation and Injury: Pathogenic Role and Therapeutic Implications. Blood 2010, 115, 1121–1130.
Aird, W.C. Natural Anticoagulant Inhibitors: Activated Protein C. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2004, 17, 161–182.
Sunlight, C.; Weisse, C.; Berent, A.; Tozier, E. Protein C and Comparative Biochemical Changes in Dogs Treated with Percutaneous Transvenous Coil Embolization of Congenital Intrahepatic Portosystemic Shunts. Vet. Surg. 2022, 51, 125–135.
Tarnow, I.; Falk, T.; Tidholm, A.; Martinussen, T.; Jensen, A.L.; Olsen, L.H.; Pedersen, H.D.; Kristensen, A.T. Hemostatic Biomarkers in Dogs with Chronic Congestive Heart Failure. J. Vet. Intern. Med. 2007, 21, 451–457.
de Laforcade, A.M.; Rozanski, E.A.; Freeman, L.M.; Li, W. Serial Evaluation of Protein C and Antithrombin in Dogs with Sepsis. J. Vet. Intern. Med. 2008, 22, 26–30.
de Laforcade, A.M.; Freeman, L.M.; Shaw, S.P.; Brooks, M.B.; Rozanski, E.A.; Rush, J.E. Hemostatic Changes in Dogs with Naturally Occurring Sepsis. J. Vet. Intern. Med. 2003, 17, 674–679.
Lee, K.C.L.; Winstanley, A.; House, J.V.; Lipscomb, V.; Lamb, C.; Gregory, S.; Jalan, R.; Mookerjee, R.P.; Brockman, D.J. Association between Hepatic Histopathologic Lesions and Clinical Findings in Dogs Undergoing Surgical Attenuation of a Congenital Portosystemic Shunt: 38 Cases (2000–2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011, 239, 638–645.
Parker, J.S.; Monnet, E.; Powers, B.E.; Twedt, D.C. Histologic Examination of Hepatic Biopsy Samples as a Prognostic Indicator in Dogs Undergoing Surgical Correction of Congenital Portosystemic Shunts: 64 Cases (1997–2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008, 232, 1511–1514.
Isobe, K.; Matsunaga, S.; Nakayama, H.; Uetsuka, K. Histopathological Characteristics of Hepatic Lipogranulomas with Portosystemic Shunt in Dogs. J. Vet. Med. Sci. Jpn. Soc. Vet. Sci. 2008, 70, 133–138.
Baade, S.; Aupperle, H.; Grevel, V.; Schoon, H.A. Histopathological and Immunohistochemical Investigations of Hepatic Lesions Associated with Congenital Portosystemic Shunt in Dogs. J. Comp. Pathol. 2006, 134, 80–90.
Swinbourne, F.; Smith, K.C.; Lipscomb, V.J.; Tivers, M.S. Histopathological Findings in the Livers of Cats with a Congenital Portosystemic Shunt before and after Surgical Attenuation. Vet. Rec. 2013, 172, 362.
Hunt, G.B.; Luff, J.; Daniel, L.; Zwingenberger, A. Does Hepatic Steatosis Have an Impact on the Short Term Hepatic Response after Complete Attenuation of Congenital Extrahepatic Portosystemic Shunts? A Prospective Study of 20 Dogs. Vet. Surg. 2014, 43, 920–925.
Lamb, C.R. Ultrasonography of Portosystemic Shunts in Dogs and Cats. Vet. Clin. N. Am. Small Anim. Pract. 1998, 28, 725–753.
Tiemessen, I.; Rothuizen, J.; Voorhout, G. Ultrasonography in the Diagnosis of Congenital Portosystemic Shunts in Dogs. Vet. Q. 1995, 17, 50–53.
D’Anjou, M.A.; Penninck, D.; Cornejo, L.; Pibarot, P. Ultrasonographic Diagnosis of Portosystemic Shunting in Dogs and Cats. Vet. Radiol. Ultrasound 2004, 45, 424–437.
Szatmári, V.; Rothuizen, J.; Voorhout, G. Standard Planes for Ultrasonographic Examination of the Portal System in Dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004, 224, 713–716, 698–699.
Holt, D.E.; Schelling, C.G.; Saunders, H.M.; Orsher, R.J. Correlation of Ultrasonographic Findings with Surgical, Portographic, and Necropsy Findings in Dogs and Cats with Portosystemic Shunts: 63 Cases (1987–1993). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995, 207, 1190–1193.
Berent, A.; Weisse, C. Hepatic Vascular Anomalies. In Textbook of Veterinary Internal Medicine; Ettinge, S., Feldman, E., Eds.; Elsevier: St. Louis, MO, USA, 2010; pp. 1649–1671.
Kim, S.E.; Giglio, R.F.; Reese, D.J.; Reese, S.L.; Bacon, N.J.; Ellison, G.W. Comparison of Computed Tomographic Angiography and Ultrasonography for the Detection and Characterization of Portosystemic Shunts in Dogs. Vet. Radiol. Ultrasound 2013, 54, 569–574.
Nelson, N.C.; Nelson, L.L. Anatomy of Extrahepatic Portosystemic Shunts in Dogs as Determined by Computed Tomography Angiography. Vet. Radiol. Ultrasound 2011, 52, 498–506.
Zwingenberger, A. CT Diagnosis of Portosystemic Shunts. Vet. Clin. N. Am.-Small Anim. Pract. 2009, 39, 783–792.
Bertolini, G.; Rolla, E.C.; Zotti, A.; Caldin, M. Three-Dimensional Multislice Helical Computed Tomography Techniques for Canine Extra-Hepatic Portosystemic Shunt Assessment. Vet. Radiol. Ultrasound 2006, 47, 439–443.
Mai, W.; Weisse, C. Contrast-Enhanced Portal Magnetic Resonance Angiography in Dogs with Suspected Congenital Portal Vascular Anomalies. Vet. Radiol. Ultrasound 2011, 52, 284–288.
Seguin, B.; Tobias, K.M.; Gavin, P.R.; Tucker, R.L. Use of Magnetic Resonance Angiography for Diagnosis of Portosystemic Shunts in Dogs. Vet. Radiol. Ultrasound 1999, 40, 251–258.
Bruehschwein, A.; Foltin, I.; Flatz, K.; Zoellner, M.; Matis, U. Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography for Diagnosis of Portosystemic Shunts in 10 Dogs. Vet. Radiol. Ultrasound 2010, 51, 116–121.
Christiansen, J.S.; Hottinger, H.A.; Allen, L.; Phillips, L.; Aronson, L.R. Hepatic Microvascular Dysplasia in Dogs: A Retrospective Study of 24 Cases (1987–1995). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000, 36, 385–389.
Schermerhorn, T.; Center, S.A.; Dykes, N.L.; Rowland, P.H.; Yeager, A.E.; Erb, H.N.; Oberhansley, K.; Bonda, M. Characterization of Hepatoportal Microvascular Dysplasia in a Kindred of Cairn Terriers. J. Vet. Intern. Med. 1996, 10, 219–230.

Врожденные портосистемные шунты у собак и кошек: классификация, патофизиология, клинические проявления и диагностика (обзор). Часть 1