Окончание. Начало в №2.2016.
Список сокращений: УО – ударный объем; СВ – сердечный выброс; ЧСС – частота сердечных сокращений; ЦВД – центральное венозное давление; САД – среднее артериальное давление; СНК – скорость наполнения капилляров; МАС - минимальная альвеолярная концентрация.
Интраоперационный период
Индукция анестезииИндукция анестезии у щенков и котят проводится либо через в/в катетер, либо с помощью ингаляционных анестетиков. В/м индукция анестезии (например, кетамин) показана у возбужденных и беспокойных животных. Наиболее безопасными средствами для индукции являются диссоциативы (кетамин, тилетамин), пропофол, фентанил, бензодиазепины, изофлуран или севофлуран. Большая часть в/в анестетиков подвергаются метаболизму в печени, в связи с чем эффекты их могут быть более длительными, чем у взрослых животных с нормальной функцией печени.
Кетамин можно использовать в сочетании с бензодиазепинами, о которых говорилось ранее. Он обладает умеренным обезболивающим эффектом и вызывает кардиоваскулярную стимуляцию (увеличивает АД и ЧСС). Угнетение дыхания может произойти при сочетании данного препарата с другими седативными средствами. Некоторые авторы не рекомендуют использовать диссоциативы у пациентов моложе 4-недельного возраста, обосновывая этот факт повышенной смертностью (Ikonomidou C., Bosch F., Miksa M., et al., 1999). Доза для в/в индукции у щенков и котят составляет 1–3 мг/кг, для в/м – 5–10 мг/кг.
Пропофол – седативное средство ультракороткого действия. Поскольку этот препарат выводится из организма различными путями, для новорожденных и педиатрических животных он подходит лучше всего, так как незрелые механизмы метаболизма или клиренса не повлияют на элиминацию препарата (Stoelting R. K., Hillier S., 2006). Пропофол следует вводить в виде медленного болюса в течение 1–2 минут до достижения желаемого эффекта. Брадикардия, гипотензия и угнетение дыхания могут развиться после быстрого введения этого препарата. Дозы для в/в индукции – 1–4 мг/кг до эффекта.
Опиоиды являются отличными анальгетиками и, как правило, хорошо переносятся щенками и котятами. Опиоиды могут вызвать брадикардию и аритмию, поэтому их следует вводить с антихолинергическими средствами и обязательно под контролем ЭКГ. Для индукции анестезии чаще используется фентанил в дозе 1–3 мкг/кг в/в.
Масочная индукция ингаляционными анестетиками (изофлуран, севофлуран) подходит только пациентам, которые спокойно переносят наложение маски, поскольку возбуждение или сопротивление значительно увеличивает потребность в кислороде, а, как уже было написано ранее, эти пациенты имеют минимальный дыхательный резерв. Скорость индукции у щенков и котят выше, чем у взрослых, из-за более быстрого альвеолярного газообмена, что, соответственно, требует тщательного мониторинга. Концентрация изофлурана для индукции составляет 1–4 об. %.
Во время проведения индукции также следует проводить дополнительную оксигенацию и после достаточной степени седации и миорелаксации выполнять эндотрахеальную интубацию.
Мониторинг и поддержка для пациентов
Ограниченные физиологические резервы у новорожденных и педиатрических животных увеличивают вероятность осложнений, которые следует предотвратить или распознать как можно раньше. Важной задачей анестезиолога является мониторинг основных показателей жизнедеятельности животного на протяжении всего хирургического вмешательства. У каждого пациента необходимо контролировать ЭКГ, ЧСС, цвет слизистых оболочек и СНК, характер дыхания, АД, пульсовую оксиметрию, концентрацию углекислого газа в конце выдоха, глюкозу крови, термометрию. Необходимо помнить, что в связи с физиологическими особенностями юных пациентов некоторые показатели гемодинамики и вентиляции отличаются от взрослых (рис. 8).
Поскольку у молодых пациентов площадь поверхности тела больше массы тела, они могут быстро терять тепло. Новорожденные вовсе не способны дрожать, согревая себя таким образом. У педиатрических пациентов, испытывающих дрожь, в значительной степени повышается потребление кислорода, что может способствовать развитию гипоксии. На всех периодах операции важно обеспечивать теплую окружающую среду, использовать дополнительные источники тепла (водяную грелку, теплые одеяла, теплые инфузионные растворы), изолировать пациента от холодных поверхностей, свести к минимуму время анестезии и размер операционной раны, минимизировать обработки кожи спиртосодержащими растворами (рис. 9, 10).
Контролировать уровень глюкозы крови следует на протяжении всей анестезии. Если замечена тенденция к гипогликемии, измерения должны проводиться часто, возможно, каждые 2–3 минуты. Корректировать гипогликемию необходимо так же, как и в предоперационном периоде.
Во время анестезии щенкам и котятам необходимо постоянно осуществлять инфузионную поддержку. Существующий дефицит жидкости до операции необходимо восполнять в предоперационном периоде. Интраоперационная инфузионная терапия необходима для восполнения невидимых потерь жидкости и при кровопотерях. В первом случае используются кристаллоидные растворы (NaCl 0.9 %, раствор Рингера, раствор Рингера лактата, раствор глюкозы 2,5 % + NaCl 0,45 %) с постоянной скоростью 2–5 мл/кг/час (не более 10 мл/кг/час). При кровопотерях более 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК у новорожденных и педиатрических пациентов выше, чем у взрослых, и достигает 80–100 мл/кг) рекомендовано использовать коллоидные растворы (например, ГЭК 6 %) или свежую цельную кровь в количестве, равном кровопотере. Для оценки количества потерянной крови можно взвешивать хирургические салфетки с кровью (1 мл крови весит около 1,3 г).
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии отлично подходят ингаляционные анестетики, такие как изофлуран и севофлуран. Они минимально метаболизируются в организме и легко выводятся, вызывают хорошее качество седации и миорелаксации. Концентрацию ингаляционных анестетиков во время поддержания наркоза следует сохранять на минимальном уровне, поскольку они в значительной степени способствуют гипотензии, гиповентиляции и гипотермии. В среднем для поддержания анестезии на ингаляционном аппарате выставляется концентрация изофлурана от 0,6 до 2 об. %. Необходимо помнить, что МАС газового анестетика зависит от возраста, при этом МАС у новорожденных и педиатрических пациентов выше, чем у взрослых (MacDougall D. F., Barker J., 1984).Альтернативой ингаляционным анестетикам является инфузия с постоянной скоростью пропофола в дозе 1–4 мг/кг/час (до необходимого эффекта). При использовании пропофола существует дозозависимый эффект угнетения сердечно-сосудистой системы, что требует постоянного контроля АД и ЧСС. Также проводится оксигенотерапия на протяжении всей анестезии.
Адекватная анальгезия может позволить снизить дозировку ингаляционных анестетиков, необходимую для анестезии. Анальгезия во время операции может включать дополнительные дозировки опиоидов и блокады местными анестетиками. Чаще при использовании опиоидов во время операции внутривенно вводится фентанил с постоянной скоростью 1–3 мкг/кг/час.
Главным преимуществом местной анестезии является снижение потребности в общих анестетиках и возможность обеспечения хорошей послеоперационной анальгезии. Методы местной анестезии не отличаются от таковых у взрослых, но дозы анестетиков должны быть снижены (Morishima H. O., Pedersen H., Finster M., et al., 1981).
Альфа 2-агонисты для поддержания анестезии использовать не рекомендовано из-за вероятности возникновения серьезных побочных эффектов на гемодинамику.
Послеоперационный период:
⦁ Экстубация выполняется после завершения операции и только при наличии продуктивного самостоятельного дыхания, которое оценивается с помощью нормальной концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2 30–40 мм рт. ст.).
⦁ Оксигенотерапию следует выполнять до полного пробуждения пациента, а также до стабилизации нормальной температуры тела (в соответствии с его возрастом).
⦁ Восстановление температуры тела является одной из главных задач в послеоперационном периоде. Для согревания маленького пациента используются все те же методы, как и в интраоперационном периоде. Увеличение температуры тела у щенков и котят должно быть медленным, не быстрее чем на 4 °С за 1 час, поскольку агрессивное согревание может привести к термическому повреждению тканей, а также к тяжелой гипотензии из-за быстрой периферической вазодилатации (рис. 11).
⦁ Обезболиванием у молодых животных нельзя пренебрегать. Боль ухудшает общее состояние пациента, подавляет аппетит и жажду. К сожалению, характер поведения у юных пациентов при наличии боли не похож на таковой у взрослых, это затрудняет распознавание признаков боли, но не означает, что боль ощущается в меньшей степени. Предоперационное использование опиоидов, таких как морфин, буторфанол или бупренорфин, обеспечивает превосходную анальгезию в послеоперационном периоде, однако дополнительные дозы могут привести к угнетению дыхания. Это не является противопоказанием к их использованию, но означает, что дозы должны быть тщательно рассчитаны. НПВП, в связи повышенным риском появления токсических эффектов, не рекомендовано использовать в послеоперационном периоде и в домашних условиях.
⦁ Инфузионная терапия проводится для восполнения физиологических потребностей жидкости. Если щенок или котенок начинают активно потреблять воду, в/в инфузию жидкости можно прекратить.
⦁ Нормальный режим питания должен быть восстановлен как можно быстрее. Удерживать пищу после анестезии нет необходимости. При отсутствии аппетита необходимо кормить принудительно или с помощью специальных зондов. Контроль глюкозы крови проводится по необходимости.
Заключение
Риски, связанные с анестезией новорожденных и педиатрических пациентов, становятся минимальными при использовании рекомендованных схем анестезии, осуществлении интраоперационного мониторинга важных показателей жизнедеятельности и при постоянном контроле температуры тела и глюкозы крови.Литература:
- Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease / Lindsey B. C. Snyder and Rebecca A. Johnson. – John Wiley & Sons, Inc., 2015. – 352 р.
- Meyer R. E. Anesthesia of Pediatric Small Animal Patients. // International Veterinary Information Service, Ithaca NY – 2007 [электронный ресурс].
- Hoskins J. Veterinary Pediatrics: Dogs and Cats from Birth to Six Months. Philadelphia, Pa.: W. B. Saunders. 3rd Edition: 525–547.
- BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. 3rd Edition / Chris Seymour, Robin Gleed, 1999. – 312 р.
- BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care / Lesley G. King, Amanda Boag, 2007. – 380 р.
- Small Animal Critical Care Medicine / Deborah C. Silverstein, Kate Hopper, 2009.
- Lumb & Jones' Veterinary Anesthesia and Analgesia / William J. Tranquilli, John C. Thurmon, Kurt A. Grimm: Blackwell. – 2007.
- Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols / Maureen McMichael, 2014.
vetpeterburg