Врожденная диафрагмальная грыжа. Особенности анестезии и ИВЛ
Методики

Врожденная диафрагмальная грыжа. Особенности анестезии и ИВЛ

Окончание. Начало в №4/2012

Нерационально выбранный дыхательный объем существенно влияет на газообмен и максимальное давление во время фазы вдоха (Ppeak). Неадекватно малый дыхательный объем усугубляет артериальную гипоксемию. Слишком большой дыхательный объем приводит к значительному увеличению Ppeak, что может вызвать баротравму легких. Важным регулируемым параметром механической ИВЛ является соотношение времени вдох/выдох, от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла. Обозначается такое соотношение как I:E, и в норме оно равно 1:2.
При диафрагмальной грыже рекомендуется использовать низкие дыхательные объемы и более интенсивную частоту дыхания. Поскольку дыхательный объем распределяется главным образом среди здоровых участков легких, именно эти участки подвержены чрезмерному растяжению при поражении легких. Если используются большие дыхательные объемы, тенденция к перерастяжению здоровых зон легких усугубляется. Избыточное растяжение может вызвать разрывы альвеолярно-капиллярной мембраны (баротравма и волюмотравма), поэтому рекомендуемая начальная величина Ppeak равна 25 см.вод.ст.
Результатом низкого дыхательного объема может быть спадение дыхательных путей, особенно в конечной фазе выдоха. Повторяющиеся открытие и закрытие дыхательных путей в конце выдоха могут становиться источником повреждения легких. Спадение дыхательных путей может быть уменьшено с помощью ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). Это давление действует как стент, поддерживающий мелкие дыхательные пути открытыми в конце выдоха. Вентиляция низкими объемами может привести к снижению выделения углекислого газа через легкие и, как следствие, к умеренной гиперкапнии, но в данной ситуации она считается допустимой.
При режиме PEEP (Positive end expiratory pressure) давление в дыхательных путях во время конечной фазы выдоха не снижается до нуля, а удерживается на заданном уровне. Рекомендуемый начальный уровень 3–7 см.вод.ст. После извлечения органов брюшной полости из грудной полости необходимо попробовать осторожно «раскрыть» легкие. Для этого постепенно повышают Ppeak с шагом по 3 см.вод.ст не чаще, чем каждые 15–20 минут, до 30–35 см.вод.ст и PEEP с тем же шагом до 10–12 см.вод.ст. При малейших признаках нарушения гемодинамики или пневмоторакса манипуляцию прекращают и возвращаются к исходному давлению.
ПДКВ способствует «раскрытию» нефункционирующих альвеол и ателектатических участков, вследствие чего улучшается вентиляция альвеол, которые недостаточно вентилировались или не вентилировались вовсе и в которых происходило шунтирование крови. При значительном и резком увеличении ПДКВ может произойти перерастяжение здоровых участков легких. При выборе режима ПДКВ следует иметь в виду, что он может существенно уменьшить сердечный выброс. ПДКВ может снижать сердечный выброс несколькими путями, включая снижение венозного возврата, растяжимости желудочков, увеличение общего сопротивления выброса правого желудочка и внешнюю тампонаду сердца перераздутымилегкими. Снижение сердечного выброса в ответ на применениие ПДКВ особенно выражено у пациентов с гиповолемией. ПДКВ может также увеличивать сердечный выброс благодаря снижению постнагрузки желудочков. Нужно помнить, что неадекватно выбранные параметры ИВЛ могут привести к увеличению неравномерности вентиляции, падению эффективности вентиляции, повреждению легочных эпителия и сурфактанта, ателектазированию и увеличению легочного шунта (рис. 16).

Послеоперационный период

По окончании операции устанавливается плевральный дренаж и сразу удаляется воздух. Далее необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок грудной клетки и брюшной полости. Чаще всего после операции необходима продленная ИВЛ. Восстановление спонтанного дыхания после продленной ИВЛ сопровождается не только возобновлением деятельности дыхательных мышц, но и возвратом к нормальным соотношениям колебаний внутригрудного давления. Изменения плеврального давления от положительных до отрицательных значений приводят к важным гемодинамическим сдвигам: повышается венозный возврат, но также увеличивается постнагрузка на левый желудочек, и в результате возможно падение систолического (ударного) объема. Быстрое отключение респиратора может вызвать сердечную дисфункцию. Еще один немаловажный момент после аспирации воздуха из грудной полости – вероятность появления пневмоперикарда (рис. 17). Последствиями пневмоперикарда являются артериальная гипотония, тахикардия и гипоксемия. Если ухудшение состояния животного связано с пневмоперикардом, необходимо выполнить перикардиоцентез под контролем УЗИ.

В связи с этим основной задачей анестезиолога в послеоперационном периоде является поддержание адекватного газообмена при самостоятельном дыхании. Контроль SaO2, EtCO2 и артериального давления проводится постоянно. Если SaO2 уменьшается, а EtCO2 увеличивается, животное переводят обратно на ИВЛ. Величину ПДКВ на ИВЛ следует снижать очень медленно, поскольку малейшие изменения напряжения газов крови могут резко усилить легочную вазоконстрикцию. В послеоперационном периоде продолжают инфузионную терапию, инотропную поддержку при необходимости, проводят коррекцию КЩР и обязательно назначают обезболивающие препараты (трамадол 4 мг/кг каждые 2–4 часа). Чтобы животное могло делать глубокие вдохи, его укладывают в положении на животе. Особое внимание нужно уделять температурному режиму в операционной и в стационаре, чтобы не допускать значительной гипотермии. Отслеживают диурез (1–2 мл/кг/час) (рис. 18).

В течение первых 3 суток после операции необходимо пристальное наблюдение врачей за животным. Оксигенотерапия проводится до стабилизации SaO2 выше 95%. Периодически необходимо делать рентгеновские снимки для контроля пневмоторакса и пневмоперикарда. Дренаж из грудной полости удаляется через 3–5 дней (рис. 19, 20, 21).

Вывод

Летальность при ВДГ составляет 50%. Но этот показатель сильно варьируется и зачастую достигает 100%. 100%-ная летальность будет связана с недостаточной диагностикой животного (банальная кастрация кошки с ВДГ приведет к смерти); с незнанием физиологии дыхания (либо с отсутствием интубационных трубок, мешка Амбу или апарата ИВЛ); с использованием таких препаратов для наркоза, как рометар; с отсутствием минимального мониторинга; с серьезными сопутствующими патологиями.

Литература:
  1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Tanya Duke; Bsava, 2007
  2. Практический курс ИВЛ / Царенко С. В.; Медицина, 2007
  3. Клиническая анестезиология / Морган Дж. Эдвард – М.: БИНОМ, 2004
  4. Veterinary Anaesthesia / Hall Leslie W., Clarke K. W., Trim Cynthia M. – Saunders Ltd.; 10 edition, 2000
  5. Диафрагмальные грыжи / Ашхамаф М. Х.; Краснодар, 2004
  6. Интенсивная терапия / Марино П. Л.; ГЭОТАР – Медиа 2010
  7. Современный курс ветеринарной медицины Кирка / Кирк Р., Бонагура Д.; Аквариум-Принт, 2005
  8. Lumb & Jones' Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2007