Закрытие раневых дефектов в областях тела с минимальным количеством окружающей свободной кожи может быть сложной задачей для хирургов. Дефицит свободной кожи может встречаться в любых областях тела, особенно после травматической утраты значительных участков кожных покровов. Однако наиболее часто недостаток кожи и связанное с ним натяжение на краях раны при закрытии раневых дефектов встречаются на дистальных отделах конечностей. Заживление вторичным натяжением в этих областях может быть длительным, а также осложняться формированием рубцов и контрактур7,8. Для уменьшения вероятности развития таких осложнений рекомендовано их хирургическое закрытие (полное или частичное) с использованием методов снижения напряжения в области шва. Эти методы можно рассматривать как альтернативу более сложным и травматичным (например, с использованием аксиальных или отдаленных лоскутов), которые требуют наличия большего опыта у хирурга, а также использовать их в ситуациях, когда необходимо принимать экстренные меры по снятию напряжения в области швов или максимально сократить время операции у нестабильного пациента. Однако стоит учитывать, что данные методы применимы для раневых дефектов, затрагивающих менее 30% окружности конечности, или при минимальном ощутимом натяжении в других областях тела1,3.
Множественные послабляющие разрезы
Использование множественных послабляющих разрезов для снятия натяжения на краях раны в области первичного дефекта может показаться парадоксальным, поскольку закрытие одного дефекта приводит к образованию другого. Однако в тех ситуациях, когда необходимо закрытие имплантата, кости, нервов или сосудов, создание дополнительного дефекта в менее уязвимых областях будет оправдано.Техника операции
Небольшие разрезы длиной около 1 см наносятся параллельно основному дефекту в шахматном порядке. Разрезы должны находиться на расстоянии не менее 1 см от первичного дефекта, и ряды разрезов должны располагаться на расстоянии не менее 1 см друг от друга. Размер разрезов может изменяться в зависимости от размера пациента и области их применения. Важно помнить, что слишком большие или расположенные очень близко друг к другу послабляющие разрезы могут вызывать некрозы кожи, а слишком маленькие не приведут к желаемому результату2,4,5,6 (рис. 1-3).
Метод послабляющих разрезов может быть незаменим в том случае, когда необходимо максимально быстро снять напряжение в области швов при выраженном отеке конечности (рис. 4). Несвоевременное решение этой проблемы может привести к некрозу тканей, расположенных дистальнее места наложения швов (рис. 5). Поскольку кожа имеет скромные резервы для растяжения в короткий промежуток времени, при развитии даже незначительного травматического отека после проведенной операции с закрытием первичного дефекта происходит компрессия магистральных сосудов. В первую очередь компрессии подвержены вены, поскольку они находятся на поверхности и имеют более тонкие и менее упругие стенки. Это приводит к нарушению оттока крови от конечности и, как следствие, – к большему отеку, его дальнейшему повреждающему действию на ткани, что порождает порочный круг, из которого необходимо выйти в максимально короткие сроки.
Послабляющие разрезы просты в выполнении, занимают значительно меньше времени, чем другие техники, но у них есть ряд минусов, о которых необходимо упомянуть. При использовании этой техники у пациента остаются множественные открытые раны, где может развиться бактериальная инфекция. Эти раны необходимо предохранять от окружающей среды с помощью повязок. При нанесении послабляющих разрезов нужно соблюдать осторожность, поскольку существует риск повреждения крупных артерий, вен, нервов и сухожилий.
Одиночный послабляющий разрез является еще одним вариантом снятия напряжения в области швов в ряде ситуаций, таких как закрытие дефектов в области суставов, сухожилий, нервов и ортопедических имплантатов (рис. 6-8). Его также можно использовать для закрытия хронических ран, края которых покрыты рубцами (в результате чего утрачена их естественная эластичность), за счет мобилизации соседней кожи.
Техника операции
Разрез делается параллельно длинной оси дефекта. Если этот разрез проводится на конечности, то чаще всего с противоположной от основного дефекта стороны. При этом образуются два лоскута на двух питающих ножках, которые можно подсечь и беспрепятственно сместить в область основного дефекта. Важно иметь в виду, что, если соотношение длины и ширины лоскута превышает 4:1, то кровоснабжение в области его центральной части может быть нарушено. Обычно один длинный послабляющий разрез обеспечивает максимальное снятие напряжения в области швов по сравнению с множественными небольшими разрезами и с меньшей вероятностью может вызвать серьезное нарушение кровообращения в коже, прилегающей к дефекту2,4,5,6.
Пластика V-Y. Этот тип послабляющего разреза, обеспечивающий скольжение лоскута, используется для закрытия хронических неэластичных ран или ран, которые могут компрессировать соседние структуры, если закрыть их под натяжением. Данная техника позволяет снять незначительное натяжение в области швов. Одним из плюсов является возможность ее использования после ушивания основного дефекта в том случае, если обнаруживается большее натяжение швов, чем предполагалось изначально.
Техника операции
V-образный разрез проводится не ближе чем на 3 см от разреза кожи или шва, при этом надо стараться избегать пересечения крупных кожных сосудов. Края кожи при необходимости подсекают ножницами, если кожа недостаточно смещается в сторону дефекта. После того как кожа сместилась в сторону шва, проводят закрытие дефекта. Швы начинают накладывать, начиная с верхушки V, преобразуя ее в Y (рис. 9).V-Y-пластика малоэффективна для снятия значительного натяжения краев раны и не используется для радикального снижения напряжения кожи на обширной площади. При необходимости можно использовать эту технику с двух сторон от разреза, если одиночной V-Y- пластики оказалось недостаточно 2,4,5,6.
Z-пластика так же, как и V-Y-пластика, позволяет снять незначительное натяжение в области швов. Это еще одна форма послабляющего разреза. Z-пластика состоит из центрального сегмента и двух сегментов, образующих букву Z. Z-образный разрез делается недалеко (на расстоянии около 3 см) от края раны. Центральная ось направлена в ту сторону, где необходимо достичь ослабления натяжения кожных покровов. Боковые сегменты должны совпадать по длине с центральным и отходить от него под углом 30–90°, но чаще рекомендуется 60° (рис. 10 А, Б). После создания Z-образного разреза и подсечения кожи треугольных лоскутов и кожи между Z-разрезом и первичным дефектом рана зашивается (рис. 10 В). При закрытии дефекта происходит смещение треугольных лоскутов, за счет этого освобождается небольшое количество свободной кожи и уменьшается напряжение2,4,5,6 (рис. 10 В, Г, Д).
Несмотря на то что эта техника описана во многих учебниках по реконструктивной хирургии, по нашим наблюдениям, она не так часто используется в ветеринарной практике.
Заключение
Вышеописанные техники для снятия натяжения на краях раны или швов являются простыми и доступными методами, которые можно использовать в повседневной хирургической практике. Они могут стать методом выбора для снятия натяжения в области швов у нестабильных пациентов при необходимости сократить время операции или в ситуациях, когда необходимо снять натяжение кожи в кратчайшие сроки.Литература:
- Williams J. Decision-making in wound closure. BSAVA manual of canine and feline wound management and reconstruction. 2nd edition. Quedgeley (England): British Small Animal Veterinary Association, p. 25–36, 2009.
- Bryden J. Stanley. Tension-Relieving Techniques, Jul 18, 2016. Ссылка
- Cheryl S. Hedlund. Large Trunk Wounds. 36(4), 0–872, 2006.
- Pavletic M. M. Tension relieving techniques. In: Pavletic MM, editor. Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery. 3rd edition. Ames (IA): Wiley Blackwell, p. 241–85, 2010.
- Cuddy L. C. Wound Closure, Tension-Relieving Techniques, and Local Flaps. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 47(6), Nov 2017.
- Theresa Fossum Small Animal Surgery 4th Edition.
- Booth L. C. Delayed wound closure and scar revision. Vet Clin North Am Equine Pract, 5(3): 615–32, Dec 1989.
- Fowler D. Distal limb and paw injuries. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 36(4): 819–45, Jul 2006.
vetpeterburg