Раневая боль – сложный, многофакторный феномен, включающий как непосредственно связанные с раной механизмы болевой передачи, так и внешние факторы воздействия на рану, провоцирующие и усиливающие болевые ощущения. В связи с этим менеджмент раневой боли включает не только назначение обезболивающих препаратов, но и правильный уход за раневой поверхностью в зависимости от стадии раневого процесса (фото 1).
В этой статье мы обсудим основные источники и триггеры боли, связанные с раной, и практические стратегии эффективного контроля раневой боли.
Виды боли при ранах
Острая боль. Обычно имеет ноцицептивное происхождение, возникает сразу при получении травмы, четко локализуется в месте травмы. Впоследствии она может повторяться при транспортировке, перевязках, операциях и т. д., стихает по мере заживления ран и прекращается только после полного восстановления кожного покрова. Острая боль обеспечивает важную защитную функцию, предупреждая о наличии травмы, а также о необходимости ограничить дальнейшее повреждение тканей.Хроническая боль. При обширных и глубоких ранах хроническая боль поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями, а также процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение и др.), так и в органах и системах при осложнениях раневой болезни. Хроническая боль может быть ноцицептивной и/или невропатической, продолжающейся долгое время после того, как разрешилось первоначальное повреждение ткани.
Хроническая боль связана с нарушением нормальных путей передачи боли (Wulf and Baron, 2002) и трудно поддается лечению. Выделяют три распространенных измененных пути передачи боли:
Wind-up боль – повторяющийся стимул одинаковой интенсивности может привести к усилению нервной реакции в течение определенного периода времени. Этот феномен «взвинчивания» воспринимается пациентом как усиление болевой реакции на те же раздражители.
Аллодиния – область повышенной чувствительности, которая возникает вокруг исходного места повреждения или рядом с ним. При воздействии на эту область слабого раздражителя, например, дуновения ветра, возникает сильная боль.
Первичная гипералгезия – повреждение тканей в результате воспаления, инфекции и ишемии вызывает выделение химических медиаторов, которые активируют или сенсибилизируют ноцицепторы. В случае наличия постоянных стимулов порог активации снижается, а реакция на раздражители усиливается, что приводит к повышению чувствительности в области повреждения. Этот механизм известен как первичная гипералгезия или периферическая сенсибилизация, которая, подобно wind-up боли и аллодинии, может быть чрезвычайно болезненной для пациента (ANZCA и FPM, 2005).
Процедурная боль (фото 2) – наиболее сильная и зачастую недооцененная врачами боль, возникающая при проведении процедур (первичная механическая гипералгезия). Описывается (по данным, взятым из гуманной медицины) как горение и жжение, может сопровождаться скачкообразной острой болью, сохраняющейся в течение нескольких часов после окончания перевязок. Хирургическая обработка раны, перевязки и прочие манипуляции, затрагивающие уже воспаленную ткань, могут усиливать боль и воспаление в ранах и вызывать пульсирующую боль, возникающую вследствие повышения давления в ране в результате расширения вен.
Фоновая боль – постоянная, жгучая или пульсирующая боль, которая присутствует даже в те моменты, когда пациент относительно неподвижен. Может быть разной интенсивности – от невысокой до средней. Наиболее характерна для ожоговых ран.
Прорывная боль – временное усиление боли, зачастую связанное с движением, а также с изменением механизмов боли по прошествии некоторого времени и с некорректной дозировкой анальгетиков. Пациенты гуманной медицины этот вид боли часто описывают как жалящий, колющий, стреляющий и стучащий. Механическая гипералгезия этой природы особенно выражена после долгих периодов неподвижности у пациентов с ожогами в области суставов и/или конечностей.
Механизмы боли при ранах
При глубоких и обширных ранах происходит демиелинизация первичных афферентных аксонов, макрофаги разрушают миелин и аксональные остатки, но оставляют нетронутой базальную пластинку. Этот процесс называется валлеровой дегенерацией.Валлерова дегенерация – процесс разрушения участка аксона, отделенного от основной части нейрона при разрыве. После повреждения в месте разрушенного аксона размножаются шванновские клетки, а с центрального конца поврежденного аксона начинается рост вдоль этих клеток (если концы поврежденного нервного волокна были сопоставлены). Концы аксонов, не нашедшие свой «конец», утолщаются, образуя неврому. Неврома является источником боли у пациента. Иссечение струпа, хирургическая обработка омертвевших тканей и дальнейшая ишемия ткани, окружающей рану, вызывают повреждение периферических нервов, что способствует развитию нейропатической боли. По мере регенерации поврежденных нейронов может появляться аномальная эктопическая возбудимость в месте повреждения нерва или возле него из-за необычного распределения натриевых (Na+) каналов и аномальных реакций на вещества, провоцирующие возникновение эндогенной боли, включая цитокины, такие как фактор некроза опухоли-альфа, избыточная продукция которого вызывает расстройства гемодинамики (снижает сократимость миокарда, минутный объем крови, диффузно увеличивает проницаемость капилляров) и оказывает цитотоксический эффект на клетки организма.
Стойкая патологическая возбудимость чувствительных нервных окончаний при образовании невром и большое количество шванновских клеток на проксимальном конце поврежденного нерва считаются причинами формирования хронической боли при ранах. Также было отмечено, что повреждение нейронов на периферии вызывает изменения в спинном мозге, что, в свою очередь, может спровоцировать возникновение нейропатической боли.
Еще одной причиной хронических болей при глубоких обширных ранах может быть распространенная практика тангенциального или фасциального иссечения струпа, которая сопровождается повреждением незатронутых периферических афферентных ноцицепторов.
Также было установлено, что при пересадке кожи безмиелиновые волокна имеют большую способность проникать в рубцовую ткань и иннервировать пересаженную кожу. А поскольку безмиелиновые волокна передают информацию, связанную с болью и зудом, это может быть одним из объяснений причины, по которой шрамы после заживления продолжают чесаться.
Триггеры боли
Триггеры боли – это внешние факторы, которые вызывают болевую реакцию (табл. 1).
Менеджмент боли при ранах
Для эффективного контроля боли на всех этапах заживления обширных ран необходима борьба отдельно с хирургической, процедурной, фоновой и прорывной болью, осуществление корректировки терапии в зависимости от стадии заживления раны.Анестезиологическое сопровождение и контроль боли при первичной хирургической обработке
Перед началом первичной хирургической обработки раны необходимо провести оценку общего состояния пациента по следующему алгоритму:- гемодинамическая стабильность (наличие/отсутствие гипотензии, сердечного шума, тахикардии/брадикардии, аритмии);
- волемический статус пациента;
- наличие анемии, гипопротеинемии;
- наличие изменений в биохимическом профиле, указывающих на нарушение функции органов, особенно почек и печени;
- состояние кожного покрова, шерсти, наличие мышечной дистрофии;
- наличие признаков, указывающих на вероятный септический процесс (лейкограмма со сдвигом влево, токсические/дегенеративные нейтрофилы, гипо- или гипергликемия, гипербилирубинемия, длительное время свертывания крови, гемодинамическая нестабильность);
- наличие других заболеваний (например, сахарный диабет, гипотиреоз, гиперадренокортицизм);
- оценка (по возможности) интенсивности боли.
Анестезия и анальгезия
Задача анестезиолога – корректировка (по мере возможности) выявленных жизнеугрожающих нарушений до проведения анестезии. Интраоперационно необходимо обеспечить поддержание нормоволемического состояния и температуры тела пациента наряду с хорошей анальгезией, что будет способствовать адекватной периферической перфузии поврежденных мягких тканей. Есть данные о том, что периферическая вазоконстрикция сохраняется до 60 часов после гиповолемии, несмотря на адекватную инфузионную терапию и нормальное среднее артериальное давление. Легкая или умеренная анемия не оказывает вредного воздействия на заживление хорошо обработанной раны, поскольку отложение коллагена пропорционально оксигенации и перфузии ткани раны.Гипотермия и боль вызывают сужение периферических сосудов, что значительно ухудшает процесс заживления раны, поэтому важно обеспечивать теплоизоляцию ее поверхности и качественный контроль боли на протяжении всего периода терапии.
Другие последствия, ассоциированные с тяжелыми травмами (фото 3), такие как реперфузия поврежденной ткани, жировая эмболия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, могут вызывать респираторные осложнения и окклюзию больших и малых кожных сосудов, а также общую и очаговую гипоксию тканей и синдром полиорганной дисфункции.
Анестезиологический протокол
- Индукция: пропофол 1%-ный +/− бензодиазепины.
- Поддержание: ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран).
- Анальгезия: внутривенное введение опиоидов считается стандартной процедурой для снятия острой боли при тяжелых травмах.
- Неопиоидные препараты: НПВС, кетамин, габапентин, лидокаин, дексмедетомидин следует использовать в комбинации с опиоидами.
Контроль процедурной боли
Процедурная боль имеет тенденцию быть интенсивной, но непродолжительной и возникает во время обработки раны, смены повязки и проведения реабилитационных мероприятий. Обработку глубоких и обширных раневых поверхностей рекомендуется проводить под общей анестезией с целью снижения стресса и боли у пациентов и создания комфортных условий для качественной обработки раны хирургом.Возможный протокол анестезии и анальгезии
- Индукция: пропофол 1%-ный.
- Анальгезия: опиоиды, кетамин, золетил.
- Поддержание: ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран).
Использование подогретых растворов. Холодные растворы вызывают сужение периферических сосудов, что ухудшает перфузию тканей, замедляет заживление ран и причиняет животным боль и дискомфорт. Температура раствора должна быть близкой к температуре тела пациента.
Размачивание контактного слоя перевязочного материала растворами, содержащими местные анестетики. В случае присыхания перевязочного материала к раневой поверхности можно нанести раствор 1–2%-ного лидокаина на контактный слой перевязочного материала, предварительно обильно смочив его изотоническим раствором. К раствору лидокаина можно добавить раствор бикарбоната натрия в соотношении 9:1 по объему (это предотвращает жжение от применения одного лидокаина) и нагреть до температуры тела перед применением.
При обработке влажных ран удаление контактного слоя перевязочного материала более комфортно для пациентов, поскольку он не присыхает к ране. Но следует помнить о том, что для обработки влажной раны часто требуется проведение лаважа под давлением, чтобы смыть некротические остатки, особенно если они находятся в толстом слое геля, например при использовании альгинатных повязок. У многих пациентов реакция на лаваж аналогична реакции при удалении сухих повязок, что указывает на значительный уровень дискомфорта.
Использование растворителей для клеевой основы пластырей (фото 4).
Своевременная смена повязок. Например, сохраняющие влагу повязки следует менять до того, как они высохнут.
Перевязки следует продолжать некоторое время после завершения эпителизации. После полного заживления новая ткань остается более хрупкой и восприимчивой к травмам, чем окружающая нормальная кожа. Последующий уход за этими ранами может включать использование елизаветинского воротника или защитной повязки. Еще одна причина для перевязок ран после завершения эпителизации заключается в том, что продолжающееся прорастание нервов может привести к парестезиям с последующим самоповреждением этих мест в результате разлизывания/расчесывания их пациентом. Небольшие дополнительные финансовые затраты на приобретение перевязочного материала могут сэкономить много времени и денег, предотвращая развитие хронической язвенной раны.
Контроль фоновой боли
Фоновая боль, как правило, обладает интенсивностью от низкой до умеренной, длительной продолжительностью и возникает тогда, когда пациент находится в состоянии покоя или занимается регулярной повседневной деятельностью. Для контроля фоновой боли в условиях стационара можно применять следующие препараты в различных комбинациях:- кетамин 0,25–0,5 мг/кг/ч (инфузия с постоянной скоростью);
- габапентин 10 мг/кг 2 раза в день;
- дексмедетомидин 0,5–1 мкг/кг/ч;
- нестероидные противовоспалительные препараты.
Восстановление
На протяжении всего периода заживления раны важно обеспечить пациенту качественную нутритивную поддержку с целью удовлетворения его повышенной потребности в белках и углеводах. При сохранных функциях почек и печени следует рекомендовать высокобелковую и высококалорийную диету. Обычно предпочтение отдается энтеральному питанию, поскольку оно помогает поддерживать моторику кишечника, обеспечивает доставку питательных веществ в печень, снижает уровень эндотоксинов в плазме. Такие микронутриенты, как витамины и минералы, критически важны для поддержания иммунной функции и заживления ран. Множество элементов, включая марганец, магний, медь, кальций и железо, являются кофакторами в производстве коллагена, на синтез и отложение которого отрицательное влияние оказывает их дефицит. Витамин C считается основным витамином, дефицит которого ассоциируется с плохим заживлением, особенно в случае ожоговых ран. Рекомендуемая доза витамина С была экстраполирована из исследований, проводимых на людях, и колеблется от 14 до 66 мг/кг/ч (внутривенное введение) в течение первых 24 часов после получения термической травмы.На протяжении всего периода реабилитации необходимо проводить регулярную оценку состояния тела (потерю мышечной массы, наличие отеков и т. д.), отслеживать признаки развития системных заболеваний, анемии и сепсиса с помощью регулярных исследований общего и биохимического анализов крови.
Список литературы:
- https://www.cliniciansbrief.com/columns/51/open-wound-care
- https://www.cliniciansbrief.com/article/burns
- https://veteriankey.com/bandages-and-drains/
- https://www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/pain-management
- Лафи С. Г., Лафи Н. М. Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения и коррекции боли при ожогах, 2013.
- Julie Caroline Vuolo. Wound-related pain: key sources and triggers, 2013.
- Christopher D. Roberts, Innovative pain management solutions in animals may provide improved wound pain reduction during debridement in humans: An opinion informed by veterinary literature, 2018.
vetpeterburg