Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Хомутинник Е. И., ветеринарный врач-хирург, кандидат ветеринарных наук. МВЦ «Два Сердца», г. Санкт-Петербург.

Введение

Раны – это частое явление, с которым сталкиваются ветеринарные врачи всех специализаций. Поскольку раны бывают разных форм и размеров, а также возникают вследствие разнообразных причин (хирургические, травматические, ожоговые, аллергические и т. д.), для их оценки и выбора последующего лечения необходим систематический и целостный подход. Он должен включать научно обоснованные методы лечения ран, которые в совокупности помогут улучшить результаты заживления и свести к минимуму развитие осложнений5.
В 2003 году группа экспертов по лечению ран^2,6 разработала концепцию с аббревиатурой TIME как метод обеспечения единообразия в оценке и лечении ран перед их хирургическим закрытием или при заживлении вторичным натяжением.
Использование TIME-концепции предоставляет практикующему врачу систему для специфической оценки и выбора/коррекции методов лечения ран по четырем категориям:

Tissue (Т) – ткань
Infection/Inflammation (I) – воспаление/инфекция
Moisture (М) – влажность
Edge of wound/Epithelial advancement (Е) – края раны/эпителизация

Недавно эта концепция была обновлена⁷ и теперь включает полную оценку общего состояния пациента. Концепция TIME наиболее полезна, когда врач оценивает любую рану по каждой категории, определяет, требует ли какая-либо категория вмешательства, и корректирует планы лечения на основе данной оценки^1-4.

Tissue (T)

Основное внимание в этой категории оценки раны уделяется типу и цвету тканей в ране.
(подробнее об этом написано в статье «Клиническая стадийность раневого процесса», Хомутинник Е. И., журнал «Ветеринарный Петербург» № 4/2021).
Главная цель данной оценки – это идентификация некротических и нежизнеспособных тканей, инородного загрязнения, сгустков, экссудата и биопленки (рис. 1). При обнаружении таких тканей необходимо осуществлять их удаление (дебридмент), поскольку они действуют как очаг инфекции в фазе воспаления и препятствуют реэпителизации и сокращению раневого ложа в фазе пролиферации¹.

Рис. 1. Визуальная оценка состояния тканей в ране по цвету.

Наиболее часто в ветеринарной практике используются хирургический, механический, аутолитический и ферментативный виды дебридмента. Их выбор должен быть обоснован с учетом специфики каждого конкретного случая.

Хирургическую обработку проводят стерильными инструментами (скальпель, ножницы, кюретка) в операционной или предоперационной с соблюдением стандартных асептических норм. Этот метод предполагает быструю обработку раны, однако иногда он может быть противопоказан, в таких случаях выбирают альтернативные методы обработки.

Аутолитический дебридмент (лечение под повязками) поддерживает естественный процесс очищения ран путем создания влажной среды, способствующей пропитыванию некротизированных тканей аутолитическими ферментами, что приводит к дальнейшему размягчению и удалению нежизнеспособных тканей (рис. 2). Этот метод хирургической обработки зависит от функциональности иммунной системы и собственных ферментов организма, поэтому при наличии раневой инфекции его следует использовать только в качестве дополнения к другим методам хирургической обработки. При наличии инфекции или при повышенном риске инфицирования ран идеальным вариантом может быть механический дебридмент.

Механическая санация представляет собой процесс применения физического воздействия для удаления нежизнеспособных тканей с поверхности раневого ложа. Промывание ран с использованием сухих марлевых салфеток является частью синергетической обработки. Для лаважа раны в большинстве случаев применяют стерильные изотонические растворы, предварительно подогретые до температуры тела пациента. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что охлаждение раневого ложа ниже 37 °C приводит к замедлению митотической активности на период до 4 часов. Кроме того, при таких условиях происходит инактивация лейкоцитов, что увеличивает вероятность развития раневой инфекции у пациента⁹.

Рис. 2. Аутолитический дебридмент. А – черные ткани в ране представляют собой сухой некроз. Б – повязка на конечности создает условия для аутолитической санации. В – очищение раны от некроза и формирование грануляционной ткани (здоровая ткань красного цвета).

Использование ферментов наиболее часто сопряжено с аутолитической санацией. Ферментативная обработка включает применение местных средств – мазей, растворов, раневых покрытий, содержащих протеолитические ферменты, которые воздействуют на омертвевшие ткани и разрушают их. Данные ферменты представляют собой природные или синтезированные белки, которые лизируют нежизнеспособный материал, оставляя здоровые ткани нетронутыми. Наиболее часто используемые ферменты для санации включают коллагеназу, папаин, химотрипсин и трипсин. Ферментативный агент наносят непосредственно на ложе раны или пропитывают им раневое покрытие, которое позже накладывают на раневое ложе. Покрытие помогает поддерживать влажную среду, усиливая ферментативную активность и способствуя заживлению ран⁸.

Infection/inflammation (I)

После воздействия ранящего фактора в поврежденном участке тела развивается стадия воспаления, которая в среднем длится 3–5 дней при нормальном заживлении ран. В связи с этим сохранение выраженных признаков воспаления (боль, жар, отек, покраснение) по истечении указанного периода времени должно побудить врача к поиску причин задержки воспалительной фазы. Этиология стойкого воспаления чаще всего включает инфекцию (в том числе биопленку), большое количество некротических тканей и инородных тел, реже – иммуноопосредованные заболевания или неоплазию. Если есть подозрения на наличие этих состояний, клиницист должен рассмотреть возможность проведения культуральных исследований глубоких тканей, биопсии раны для цитологического и гистологического исследований, а также применения методов диагностической визуализации.
Перед тем как взять мазок из раны, ее необходимо тщательно очистить и насухо промокнуть стерильным тампоном. Кончик тампона следует смочить, чтобы способствовать прилипанию микроорганизмов, а затем с достаточным давлением зигзагообразными движениями, одновременно скручивая тампон, собрать образец раневого отделяемого. Образец следует брать из самой здоровой ткани, по возможности не затрагивая нежизнеспособные ткани⁵.

Рис. 3. Способы борьбы с раневой инфекцией в зависимости от стадии ее развития.

Лечение местной инфекции может включать использование местных антимикробных препаратов или антисептиков, периодический дебридмент и лаваж (рис. 3). Необходимо учитывать, что каждая рана будет иметь определенную степень загрязнения, поэтому ключевым моментом является поддержание состояния раны на таком уровне, при котором организм сам может справиться с патогенами⁵. Системные антибиотики (в идеале на основании результатов посева и чувствительности) назначаются в том случае, если признаки инфекции прогрессируют (подробнее об этом написано в статье «Раневой инфекционный континуум в клинической практике», Хомутинник Е. И., журнал «Ветеринарный Петербург» № 3/2023).
Длительная воспалительная фаза заживления ран часто приводит к повышению уровней металломатричной протеазы, эластазы и лейкоцитов. Это негативно сказывается на процессе заживления и может способствовать развитию хронических, незаживающих ран.
Несмотря на то что явная инфекция обычно возникает в фазе воспаления, клиницист должен учитывать наличие биопленки в фазе пролиферации, особенно если наблюдается задержка заживления¹.

Moisture (M)

Острый раневой экссудат содержит факторы роста, лейкоциты и хемотаксические факторы, необходимые для поддержания процесса заживления ран, тогда как хронические раны содержат более высокие уровни повреждающих протеаз. Избыточная влажность раны приводит к мацерации раневых и околораневых тканей, а недостаток влаги – к высыханию раны. Обе ситуации способствуют нарушению процесса заживления ран. Как правило, за этот баланс влаги отвечают повязки и раневые покрытия. Они должны быть достаточно абсорбирующими, чтобы предотвратить мацерацию околораневой кожи, но при этом удерживать влагу на поверхности раны, чтобы способствовать заживлению, а также легко накладываться и удаляться (не прилипать).

Рис. 4. Основные цели использования раневых покрытий в зависимости от степени влажности тканей в ране.

Баланс влаги в ране жизненно важен для поддержания процесса заживления ран, однако он будет меняться в зависимости от стадии заживления. Большинство ран в воспалительной фазе заживления имеют обилие влаги и экссудата, в то время как раны в стадии пролиферации имеют разный уровень влажности, но (чаще) меньший по сравнению со стадией воспаления.
В процессе оценки раны в данной категории необходимо учитывать, что раневые покрытия должны меняться на разных стадиях заживления (рис. 4) с целью обеспечения изменения уровня абсорбирующих свойств повязки, а также регулирования частоты ее замены (подробнее об этом в написано в статье «Тактика лечения ран», Хомутинник Е. И., журнал «Ветеринарный Петербург» № 5/2021). В фазе воспаления обычно требуются раневые покрытия с большей абсорбционной способностью, в то время как на более поздних сроках заживления, в стадии пролиферации, требуются покрытия с функцией защиты и потенциальным обеспечением или удержанием влаги^1,5.

Edge of wound/epithelial edge advancement (E)

Оценка краев раны состоит из мониторинга процесса эпителизации, сокращения раневого ложа и состояния кожи вокруг раны (рис. 5). Эта категория TIME-концепции включает данные всех предыдущих категорий, поскольку нежизнеспособная ткань, наличие инфекции или хронического воспаления, а также чрезмерная влажность могут повлиять на способность раны заживать¹.
Раны сокращаются от периферии к центру, и при сокращении кожа будет искать путь наименьшего натяжения. Если раневой дефект значительный и окружающей кожи недостаточно, сокращение раны может замедляться или останавливаться.

Рис. 5. Оценка краев раны с целью выявления наличия или отсутствия прогресса в заживлении.

Процессу эпителизации способствуют несколько факторов. Во-первых, это хорошо васкуляризированный грануляционный слой, который обеспечивает миграцию эпителиальных клеток, хорошую перфузию и снабжение клеток питательными веществами. Если эпителиальные клетки не поддерживаются должным образом, то их рост может замедлиться и они могут потерять свою функциональность. Во-вторых, это иммобилизация краев раны. В ранах, которые расположены в местах с высокой подвижностью кожи (в области суставов, подмышечной и паховой областях), процесс эпителизации и сокращения может быть нарушен. Для иммобилизации краев таких ран используются объемные повязки или ортопедические конструкции. В-третьих, это нарушение баланса жидкости. В фазу пролиферации значительно снижается выделение раневой жидкости, и такие раны могут высыхать, при этом происходит дегидратация и инактивация кератиноцитов. Самый простой метод поддержания функциональности клеток – создать сбалансированную влажную среду для заживления ран⁵.
Если все остальные категории TIME-концепции находятся под должным контролем, но процесс заживления раны не демонстрирует ожидаемого прогресса, следует рассмотреть возможность применения альтернативных методов лечения ран, например хирургическое закрытие с использованием реконструктивных методик (рис. 6).

Рис. 6. Изменение способа лечения (хирургическое закрытие хронической, незаживающей раны у кошки). А – хроническая, незаживающая рана у кошки спустя 2 месяца с момента начала терапии. Б – иссечение эпителизированных краев и стенок раневой полости с первичным закрытием дефекта.

TIME CDST

Недавно концепция TIME была пересмотрена и расширена за счет разработки инструмента поддержки клинических решений (Clinical Decision Support Tool; CDST), который подразумевает концепцию комплексного ухода за ранами, включая вовлечение многопрофильной команды, и акцентирует внимание на необходимости оценки целей системного лечения и раневого менеджмента^10,11.

TIME CDST предлагает следующий подход к лечению ран (A < B < C < D < E):

Assess (Оценка): тщательная оценка общего состояния пациента и раны необходима для достижения успешных результатов заживления ран. Попытка лечить рану без предварительного выявления сопутствующих заболеваний или основных факторов риска может привести к остановке процесса заживления и увеличению затрат как для учреждения, так и для пациента.
Bring (Привлечение): привлечение многопрофильной команды для оказания комплексной помощи (хирург, реконструктивный хирург, терапевт, врач ОРИТ, анестезиолог, врач процедурного кабинета и владелец, осуществляющий уход за пациентом). Разнообразие мнений и компетенций членов команды позволяет предложить различные стратегии и внести вклад в процесс заживления ран.
Control (Контроль): выявление и устранение основных причин и факторов, препятствующих заживлению ран, в рамках взаимодействия между членами многопрофильной команды. Обучение владельцев пациентов с целью минимизировать несоблюдение режима лечения (уточнение сложностей в соблюдении режима и помощь в решении проблем, сокращение визитов в клинику за счет онлайн-поддержки – отправка фотографий на электронную почту и проведение консультации, если это возможно).
Decide (Решение): выбор подходящего лечения с учетом TIME-концепции (рис. 7), включающий применение передовых раневых покрытий для ухода за ранами и методов лечения, соответствующих каждому элементу TIME для обеспечения эффективного заживления ран.
Evaluate (Переоценка): еженедельный мониторинг и оценка эффективности лечения. Необходимо оценивать состояние не только раневого ложа, но и окружающих тканей, особенно при отсутствии прогресса в заживлении ран. Пересмотр A, B, C, D и изменение плана лечения в случае необходимости.

Рис. 7. Резюме TIME-концепции⁷.

Заключение

Понимание процесса заживления ран, а также факторов, способствующих его замедлению, является ключевым аспектом эффективного раневого менеджмента. В данной статье мы подробно рассмотрели TIME-концепцию, которая служит полезным инструментом для врачей в ситуациях, когда процесс заживления не соответствует ожиданиям.
Регулярная и комплексная оценка состояния раны при каждой смене повязки с применением стандартизированной системы, такой как TIME, позволяет выбрать наиболее подходящие терапевтические и хирургические подходы, что, в свою очередь, может значительно улучшить результаты лечения пациентов.
Тем не менее важно отметить, что данная статья представляет собой систематический обзор раневого менеджмента. Для достижения наилучших результатов в лечении ран необходимо также учитывать методы лечения, варианты раневых покрытий и средств местного применения, описанные в других источниках. Таким образом, интеграция знаний из различных областей и использование комплексного подхода к лечению ран будут способствовать их успешному заживлению и помогут клиницистам обеспечить пациентам более высокое качество лечения.

Литература:

Lux C. N. Wound healing in animals: a review of physiology and clinical evaluation. Vet Dermatol, 33(1): 91-e27, Feb 2022. doi: 10.1111/vde.13032. Epub 2021 Oct 26. PMID: 34704298.
Schultz G. S., Barillo D. J., Mozingo D. W., Chin G. A. Wound Bed Advisory Board Members. Wound bed preparation and a brief history of TIME. Int Wound J, 1(1): 19-32, Apr 2004. doi: 10.1111/j.1742-481x.2004.00008.x. PMID: 16722894; PMCID: PMC7951422.
Wound assessment and management. Nursing guideline. Approved by the Clinical Effectiveness Committee. Updated February 2023. ссылка
Wound source editors. Identifying Wound healing barriers by utilizing TIME, 2019. Retrieved January 31, 2022. ссылка
Amanda Curtis. Wound care in vet practice – how to take a back to basics approach, Vettimes. ссылка
Schultz G. S., Sibbald R. G., Falanga V., Ayello E. A., Dowsett C., Harding K., Romanelli M., Stacey M. C., Teot L., Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen, 11: 1–28, 2003.
Ousey K., Gilchrist B., James H. Understanding clinical practice challenges: a survey performed with wound care clinicians to explore wound assessment frameworks. Wounds International, 9(4): 58-62, 2018.
Ramundo J., Gray M. Enzymatic wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs, 35(3): 273-280, 2008.
Southwest Region Wound Care Program. Wound cleansing procedures, 2015. ссылка
Moore Z., Dowsett C., Smith G., et al. TIME CDST: an updated tool to address the current challenges in wound care. J Wound Care, 28(3): 154-161, 2019.
Wound Source. Identifying wound healing barriers by utilizing TIME. ссылка

Использование TIME-концепции в раневом менеджменте