Резюме
В статье описаны методы, которые можно использовать для распределения напряжения и уменьшения натяжения краев раны путем мобилизации местной кожи без формирования лоскута или с использованием перемещаемых лоскутов.При планировании операций для закрытия как малых, так и больших дефектов кожи с использованием реконструктивных методик хирургу следует учитывать следующие факторы: расположение раны, эластичность окружающих тканей, наличие избытка кожи и характер раневого ложа. Данную оценку следует проводить для того, чтобы избежать избыточного давления швов на края раны, что может привести к ишемии, прорезыванию кожи швами, их несостоятельности и неблагоприятному исходу операции (рис. 1).
В предыдущих статьях данной рубрики были детально описаны методы оценки раневого ложа и его подготовки к дальнейшему закрытию, либо к заживлению раны вторичным натяжением, поэтому в статье этот вопрос рассматриваться не будет. Оценить состояние кожи, ее эластичности и наличие достаточного количества свободной кожи для простого закрытия раны без избыточного напряжения можно методом захвата и приподнимания кожной складки, а также мануальным смещением ее в сторону дефекта (рис. 2). Разумеется, данная оценка является субъективной, однако она может помочь хирургу сделать предположение о выборе метода реконструкции.
При выборе техники закрытия дефекта механизм принятия решения должен основываться на понятии «реконструктивная лестница» – это расположенные в порядке возрастания сложности варианты лечения раневых дефектов (от самого простого к более сложным). Данный принцип заимствован из хирургии человека и может быть адаптирован в ветеринарии.
Согласно этому алгоритму, в первую очередь необходимо рассматривать возможность использования простой техники с наименьшим риском осложнений, кратчайшим сроком восстановления функций и минимальными расходами на операцию, то есть начать с самой низкой ступени, а затем последовательно подниматься по ступеням вверх, пока не будет выбрана подходящая техника. Соответственно, чем меньше объем поврежденных тканей и размер раны, тем более простой метод должен быть выбран для реконструкции, и наоборот, чем обширнее дефект, тем сложнее методы закрытия, и хирургу придется сделать больше шагов по реконструктивной лестнице (рис. 3). Аналогичным образом процесс обучения реконструктивной хирургии также напоминает движение вверх по этой лестнице.
У некоторых хирургов могут формироваться личные предпочтения по выбору техники, однако следует помнить о том, что этот выбор должен осуществляться в интересах пациента, а не хирурга.
Как уже было описано выше, основное правило реконструкции раны – избегать чрезмерного напряжения при закрытии раны. Раны с адекватным количеством эластичной кожи вокруг них могут закрываться с использованием мобилизации кожи и ушивания дефекта швами, уменьшающими напряжение. В ветеринарной медицине для мобилизации краев раны используется метод подсечения краев раны. При этом способе кожа вместе с панникулярной мышцей отделяется от глубжележащих тканей посредством препарирования с использованием ножниц или скальпеля. Важно обязательно включать панникулярную мышцу (или поверхностную фасцию там, где эта мышца отсутствует) в мобилизуемую кожу, чтобы сохранить подкожные сосудистые сплетения и не повредить прямые кожные сосуды. При формировании дефектов кожи также следует ориентировать разрез, учитывая линии Лангера или линии натяжения кожи.
Общие линии натяжения кожи были описаны в 1962 г. К. Лангером, а затем картированы у животных (рис. 4, 5). Ведущее значение для заживления большинства ран имеет натяжение тканей на линии швов, которое непосредственно влияет на кровоснабжение краев раны и степень образования рубцовой ткани. В связи с этим разрезы следует делать параллельно линиям натяжения. Раны, сформированные вдоль линий натяжения, заживают лучше, быстрее и с наилучшими эстетическими результатами, тогда как раны, нанесенные поперек линий натяжения, имеют тенденцию зиять, требуют наложения большего количества швов и обладают высокой степенью риска расхождения. Травматические раны также следует зашивать в направлении, которое предотвращает или минимизирует напряжение.
Помимо расположения дефекта относительно линий натяжения, необходимо также учитывать геометрическую форму раны. Раны неправильной формы можно преобразовывать или мысленно делить на несколько дефектов определенных геометрических форм (например, круг, треугольник или квадрат). При планировании операций по удалению имеющихся патологических образований стоит стремиться к созданию именно таких дефектов. Более подробно о техниках закрытия дефектов различных форм описано в статье Хайбуллиной Э. Л. под редакцией ветеринарного врача пластической хирургии Лавровой К. А. «Техники хирургического закрытия дефектов неправильной формы» (Ветеринарный Петербург № 4, 2015 г.).
Наложение подкожных швов перед окончательным закрытием раны должно привести к практически полному сближению краев кожи без напряжения. Применение бельевых цапок для временного сближения краев кожи помогает оценить степень натяжения кожи перед закрытием и облегчить наложение подкожных швов. Рекомендуется использовать тонкий монофиламентный рассасывающийся шовный материал с атравматической иглой. Швы накладываются таким образом, чтобы узел располагался по направлению к подкожным тканям с целью предотвращения выпячивания узла в просвет раны (рис. 6).
Одним из видов подкожных швов являются так называемые «шагающие швы» (англ. walking sutures; рис. 7). Они были описаны (Swaim S. F.; 1976) как средство смещения кожи вдоль дефекта, уменьшения мертвого пространства и равномерного распределения напряжения по поверхности смещаемого лоскута с целью уменьшения степени его воздействия на края раны. Сначала вкол иглы осуществляют в гиподермальный слой, стараясь не прокалывать кожу насквозь, второй вкол делают в фасцию раневого ложа ближе к желаемому расположению края раны. При завязывании узла кожа продвигается к центру раны. Шагающие швы накладывают на расстоянии как минимум 3 см друг от друга в несколько рядов, однако их количество должно быть сведено к необходимому минимуму, чтобы предотвратить нарушение кровообращения смещаемой кожи. Данная техника может быть сложной при выполнении у пациентов с тонкой дермой, таких как борзые и кошки.
С целью снижения нагрузки на край кожного разреза при незначительном натяжении можно использовать подкожные и внутрикожные швы перед окончательным закрытием, а также специальные кожные швы. К ним относятся матрацные швы (вертикальный и горизонтальный), far-near-near-far (FNNF) и far-far-near-near (FFNN) швы (рис. 8). Эти виды швов обычно используются только при минимальном натяжении либо в том случае, если напряжение может возникать, например, при движении кожи в области сустава. Наложение горизонтальных матрацных швов не рекомендуется, поскольку они могут нарушить кровоснабжение краев кожи, а вертикальные матрацные швы приводят к выворачиванию края раны. Для моделей швов FNNF и FFNN дальний компонент размещается примерно в 1 см от разреза и обеспечивает разгрузку натяжения. Ближний компонент располагается на расстоянии 5 мм от разреза и обеспечивает сближение краев кожи.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании швов, снимающих натяжение, поскольку их слишком легко перетянуть (особенно матрацные швы), в результате чего большие участки кожи могут стать безжизненными.
При ушивании дефектов неправильной формы или с использованием лоскутов могут возникнуть углы, требующие особого подхода в закрытии. Чтобы предотвратить некроз верхушки угла, его закругляют с помощью скальпеля и используют угловой адаптивный шов. По сути, это модификация горизонтальных матрацных швов, часть которых проходит интрадермально. Чтобы шов был успешным, необходимо осуществлять вкол и выкол иглы в край раны, противоположный углу, на том же уровне, что и вкол–выкол иглы в угол раны. При этом узел должен располагаться на некотором расстоянии от края раны (рис. 9).
Кожа вязкоэластична и растяжима, поэтому при воздействии сил, оказывающих натяжение, она демонстрирует свойства механического смещения и ослабления напряжения. Механическое смещение – это явление, при котором кожа удлиняется при постоянном натяжении из-за выпрямления и перестройки дермальных коллагеновых волокон. Ослабление напряжения происходит, когда кожа растягивается на заданное расстояние и напряжение, связанное с необходимостью держать кожу натянутой на это расстояние, со временем уменьшается. При этом кожа теряет способность смещаться назад при устранении растягивающей силы.
Растяжение и расширение кожи – это метод, который применяется в реконструктивной хирургии, его суть заключается в использовании способности кожи растягиваться за пределы своей естественной или присущей ей эластичности в результате процессов механического смещения и ослабления напряжения. Кожа может быть предварительно растянута за несколько часов или дней до планируемой операции, что позволяет закрыть дефект с меньшим натяжением. С этой целью применяются следующие методики: предварительное наложение швов, использование натяжителей кожи различных модификаций или кожных экспандеров.
Предварительное наложение швов проводится за 24–72 часа до формирования дефекта. Под местной или общей анестезией накладываются тянущие швы (шов Лемберта или вертикальный матрацный шов) с использованием нерассасывающейся монофиламентной нити 2-0 или 0. Швы размещают так, чтобы сформировать складку кожи на противоположных сторонах от имеющегося поражения (рис. 10) на расстоянии 3–5 см от предполагаемого места разреза. Данная методика имеет свои ограничения: ее используют на тех участках, где эластичность кожи ограничена (т. е. на конечностях) при небольших дефектах и степень натяжения кожи невозможно регулировать, при этом кожа вокруг планируемого дефекта должна быть здоровой.
Растяжители кожи (англ. skin stretcher) – специальные тянущие устройства, способные растягивать кожу, прилегающую к дефекту либо удаленную от него или планируемой области оперативного вмешательства. Применение этих устройств позволит получить больше свободной кожи, чем в случаях использования техники предварительного наложения швов или тканевых экспандеров. Растяжение кожи наиболее эффективно осуществляется на шее и туловище. Существуют коммерческие уже готовые устройства для растягивания кожи, также их можно изготовить самостоятельно. Для самостоятельного изготовления используется лента велькро или лента-липучка, состоящая из двух частей – мягкого пушистого слоя и слоя с мелкими пластиковыми крючками, которые при соединении с мягким слоем дают хорошую адгезию и фиксацию на нем (рис. 11). Подушечки, вырезанные из мягкого слоя ленты с тонким слоем цианоакрилатного клея, накладываются на обезжиренную чистую, сухую кожу, прилегающую к операционному полю и удаленную от него в зависимости от необходимого количества растянутой кожи. Подушечки располагаются на расстоянии от 1–2 до 10 см от края раны, их длинная ось перпендикулярна линиям натяжения кожи. Эластичные ленты с помощью степлера или швов прикрепляются ко второй части ленты велькро, а затем к наклеенным на кожу подушечкам и растягиваются до того, как они будут прикреплены к подушечкам на противоположной стороне раны. Дополнительный ряд растяжителей, если это потребуется, может располагаться дальше от раны. Натяжение кожи можно регулировать с помощью укорочения эластичной ленты. Достаточное растяжение кожи обычно достигается через 24–48 часов, после чего подушечки можно удалить с поверхности кожи, используя растворитель для клеевой основы пластырей.
В различных литературных источниках описаны разные модификации устройств для растяжения кожи, например использование комбинации кожных скобок, петлевидных швов или игл для инъекций, пропущенных через края кожи и стянутых с помощью эластичных лент, использование пластиковых стяжек и т. д. Растяжители кожи могут применяться как для предварительного получения избытка кожи перед формированием дефекта, так и для подготовки уже имеющихся ран к реконструкции совместно с лечебными повязками или на ушитых ранах в течение 2–5 дней после операции, чтобы компенсировать натяжение швов.
В данной статье описаны некоторые вспомогательные методики при закрытии раневых дефектов. Другие методики будут описаны в следующих статьях.
Список литературы:
- Williams J. Decision-making in wound closure. BSAVA manual of canine and feline wound management and reconstruction. 2nd ed. Quedgeley (England): British Small Animal Veterinary Association, p. 25–36, 2009.
- Bryden J. Stanley Tension-Relieving Techniques, Jul 18, 2016. https://veteriankey.com/tension-relieving-techniques/
- Сheryl S. Hedlund. Large Trunk Wounds. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 36(4): 0–872, 2006.
- Pavletic M. M. Tension relieving techniques. In: Pavletic M. M., editor. Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery. 3rd ed. Ames (IA): Wiley Blackwell, p. 241–85, 2010.
- Tsioli V., Papazoglou L. G., Papaioannou N., Psalla D., Savvas I., Pavlidis L., Karayannopoulpou M. Comparison of three skin-stretching devices for closing skin defects on the limbs of dogs. J Vet Sci, 16(1): 99–106, Mar 2015.
- Хайбуллина Э. Л., под редакцией ветеринарного врача пластической хирургии Лавровой К. А. Техники хирургического закрытия дефектов неправильной формы. Ветеринарный Петербург, № 4, 2015.
- Cuddy L. C. Wound Closure, Tension-Relieving Techniques, and Local Flaps. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 47(6), Nov 2017.
- Theresa Fossum Small Animal Surgery. 4th Edition, 2012.