Незаживающие раны у кошек
Раневой менеджмент

Незаживающие раны у кошек

Автор: Хомутинник Е. И., ветеринарный врач-хирург, кандидат ветеринарных наук. Ветеринарная клиника «Dr.Pet’s», г. Санкт-Петербург.

Незаживающие раны у кошек являются источником разочарования как для ветеринаров, так и для владельцев домашних животных. Эти раны известны своим незаметным началом и склонностью к рецидивам после стандартных хирургических вмешательств. 

Наличие раны, которая не заживает при соответствующей терапии, – это повод для проведения обширной диагностической оценки этиологического фактора.

Особенности анатомии и физиологии кожи кошек

Толщина кожи зависит от вида, породы и положения тела и колеблется от 0,5 до 5 мм у собак и от 0,4 до 2 мм у кошек. Кошки также отличаются от собак в отношении кровоснабжения кожи. Исследования проводились на кожных ангиосомах девяти видов, включая кошку и собаку, с целью оценки пригодности некоторых моделей животных для исследования заживления ран у человека. Сравнение кожных ангиосом собаки и кошки выявило, что у собак значительно выше плотность сосудов третичного и высшего порядка, чем у кошек, особенно на туловище3,4. Данная анатомическая разница, по-видимому, переводится в функциональную разницу, основанную на лазерном методе исследования. Доплеровские исследования перфузии выявили значительно меньшую перфузию неповрежденной кожи кошек5,6.

Заживление по первичному натяжению 

В рамках ряда исследований5,6 прочность на разрыв линейных ушитых ран измеряли спустя 7 дней после ранения. Результаты показали, что прочность на разрыв ран у кошек значительно уступает таковой у собак. Средняя прочность на разрыв ушитых ран у кошек через 7 дней после ранения составляла лишь половину прочности на разрыв у собак. Было высказано предположение о том, что эта разница в период раннего заживления по первичному натяжению в значительной степени отражает более низкую выработку коллагена в ранах у кошек по сравнению с таковыми у собак.

Заживление по вторичному натяжению

Значительные качественные и количественные различия между кошками и собаками также наблюдаются в заживлении ран по вторичному натяжению. Эти различия проявляются в самом начале воспалительной фазы заживления ран. В течение 2 суток после ранения у собак образуется больше раневой жидкости, раны более отечные и гиперемированные, чем идентичные раны у кошек.
Образование грануляционной ткани у кошек отставало от такового у собак в течение всего 21-дневного периода наблюдения. Среднее время до полной грануляции у собак составляло всего 7,5 дней, тогда как кошкам требовалось в среднем более 19 дней. Визуальный характер грануляционной ткани также различался: у кошек она была гораздо бледнее, чем у собак. Грануляционная ткань у собак развивается одновременно из всего обнаженного подкожного слоя, тогда как у кошек она сначала появляется по краям раны, а затем медленно продвигается по раневой поверхности. Более медленное и менее обильное образование грануляционной ткани в ранах у кошек может быть основным фактором, объясняющим общую более медленную скорость заживления по сравнению с ранами у собак. Скорость сокращения раны, эпителизации и полного заживления (общее уменьшение площади открытой раны, связанное с комбинацией сокращения и эпителизации) также была снижена у кошек по сравнению с собаками (фото 1)1,2,5,6.

Псевдозаживление характеризуется тем, что зашитый кожный разрез при беглом осмотре может показаться нормально зажившим, однако после снятия швов происходит полное расхождение области швов с небольшим кровотечением или без него (фото 2). Как правило, это возникает, когда кошка подвергает шов обычным физиологическим нагрузкам (например, расчесывание или прыжки). Экспертиза таких ран практически не обнаруживает спаек мышечно-фасциальной ткани с прилежащим глубоким слоем кожи1,2,5,6

Индолентные карманы

Полностью зажившие раны кожи, толерантные к физиологическим нагрузкам, могут периодически рецидивировать с образованием свищевых отверстий из-за формирования полостей под кожей. В подкожной клетчатке образуются хронические карманы, выстланные зрелым гладким коллагеном, с тонким серозным модифицированным транссудатом (описываются в литературе как вялотекущие раны с индолентными карманами, фото 3), при этом формируется выстланная грануляционной тканью полость, которая не сокращается и не заполняется1,2,5,6

Незаживающие раны

Изначально формируется здоровое ложе грануляционной ткани, которое постепенно становится более волокнистым и менее васкуляризированным с незначительной эпителизацией или без нее. Это может быть связано с постоянным движением мягких тканей в области раны, отделением кожи от подлежащего раневого ложа и/или торможением эпителизации из-за постоянного скольжения/движения краев раны. Также предполагается слабая региональная васкуляризация. Со временем хроническая грануляционная ткань преобразуется в незаживающую открытую рану. Старое раневое ложе может быть заполнено коллагеном, в то время как популяция фибробластов и количество капилляров в нем сокращаются. В результате хроническая грануляционная ткань не поддерживает эпителизацию или сокращение раны без хирургического вмешательства. 
Это явление может также возникать на участках тела, где был поврежден нижележащий подкожный слой (например, абсцесс), или после обширной резекции (например, обширной резекции опухоли). По результатам исследований удаление подкожной клетчатки не приводит к изменению времени до первого появления грануляционной ткани, но вызывает заметное уменьшение скорости образования грануляционной ткани у кошек, поскольку приводит к снижению кожной перфузии. Сокращение раны и скорость эпителизации при этом также замедляются, особенно у кошек1,2,5,6,12,13.

Алгоритм диагностики

Первоначально должна быть собрана минимальная база данных, включая общий анализ крови, биохимический профиль сыворотки и анализ мочи для выявления нарушений функций основных органов. Кроме того, кошки должны быть обследованы на предмет наличия причин генерализованной иммуносупрессии, включая кошачий лейкоз и вирус иммунодефицита. Если системное заболевание исключается, то внимание направляется на местный раневой процесс7,8,9.

FeLV, FIV 

Укушенные раны – это один из способов передачи ретровирусов. В исследовании 967 кошек с укушенными ранами или абсцессами 19% кошек были серопозитивными по одному или обоим вирусам во время лечения. Несмотря на то что лишь небольшой процент изначально серонегативных кошек был повторно исследован через 60 дней, 5% животных впоследствии оказались позитивными по ВИК-антителам. 
Ретровирусный статус кошек с укушенными ранами и абсцессами следует определять в момент обращения, а серонегативных кошек необходимо повторно обследовать через 60 дней. При выявлении данных заболеваний проводится соответствующее лечение сопутствующих клинических симптомов, синдромов и выявленных во время обследования инфекций параллельно с терапией ран15,16,17.

Оценка раны

Оценка раны должна начинаться с цитологического исследования тонкоигольных аспиратов и мазков-отпечатков. Результаты цитологии могут быть использованы для классификации типа воспалительной реакции. Цитологическая визуализация микроорганизмов и клеточных популяций может помочь выявить скрытые бактериальные или грибковые инфекции, реакции на инородное тело, новообразования, воспаление подкожно-жировой клетчатки (например, панникулит). Эта классификация дает направление для дальнейшей диагностики. Если этиологический агент не был идентифицирован посредством цитологии, следует собирать образцы для посева и гистопатологической оценки (табл. 1).


После исключения инородного тела, костного секвестра и неоплазии из дифференциально-диагностического списка следует провести поиск менее распространенных причин незаживающих ран у кошек. Остальные заболевания диагностируются нечасто и требуют специфической обработки тканей. Клиницистам необходимо обязательно предупреждать специалистов диагностических лабораторий о предполагаемых этиологических агентах, чтобы могли быть выполнены специальные культуральные исследования или применены методы гистологического окрашивания. У кошек заражение микобактериями занимает третье место после инородных тел и новообразований в этиологии незаживающих ран. 
Проникновение этих бактерий в подкожные ткани происходит через колотые или рваные раны, а дальнейшая репликация – после макрофагального фагоцитоза. Они широко распространены в природе и непатогенны в нормальных условиях. Рост микроорганизмов усиливается при наличии жировых тканей, которые обеспечивают благоприятную среду для размножения, либо за счет нутритивной поддержки со стороны триглицеридов или защиты от иммунного ответа хозяина. Для постановки окончательного диагноза требуются специфические культуральные методы и тщательное гистологическое исследование на кислотоустойчивые микроорганизмы. При неправильной подготовке ткани микроорганизмы часто теряются при микроскопической визуализации, поэтому клиницисты должны предупреждать специалистов диагностических лабораторий о подозрении на микобактериальный агент.
Нокардиоз и актиномикоз, родококки, L-формы и микоплазмы были также выделены из пиогранулематозных поражений, особенно вокруг дистальных участков конечностей у кошек. Незаживление ран иногда вызывают микотические инфекции кожи, для выделения этих микроорганизмов необходимо провести специальные гистологические и культуральные исследования тканей. Предупредите сотрудников лаборатории о том, чтобы они специально культивировали эти микроорганизмы. 
Как только исключается инфекционная причина, возникает подозрение на стерильный панникулит. При поражениях, не поддающихся кортикостероидной терапии, может быть показано хирургическое вмешательство с целью удаления загрязненных и девитализированных тканей, а также получения культуральных и биопсийных образцов. Владельцы должны быть предупреждены о том, что иссеченные повреждения, которые были закрыты швами, могут быть несостоятельными или не заживут полностью7,8,9

Стресс 

Активация и протекание стрессовой реакции у ветеринарных пациентов во многом происходит так же, как и у людей. Психогенный стресс связан с подавлением иммунитета, ухудшением течения желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и кожных заболеваний, замедленным заживлением ран, изменениями в восприятии боли и неврологическими нарушениями. Кошки особенно подвержены стрессу в больничной среде, что может привести к уменьшению потребления пищи, при этом предыдущий негативный опыт может усугубить проблему. В частности, неподходящая обстановка в клинике и/или обращение с кошками могут вызвать или усугубить отсутствие аппетита у госпитализированных пациентов, что негативно скажется на их выздоровлении. Недоедание может влиять на здоровье и иммунитет таких пациентов, усугубляя болезнь, замедляя выздоровление и заживление ран18-21

Лечение

Лечение должно быть основано на информации, которую удалось получить в процессе сбора анамнеза, предыдущей истории болезни, клинического осмотра, проведенной диагностики и включать следующее:
  • терапию системных заболеваний (болезней органов, специфических кошачьих инфекций);
  • терапию, направленную на причину возникновения раны (раневую инфекцию, опухоль, инородное тело, секвестр); 
  • специфические методы, связанные с особенностью физиологии ран кошек;
  • уменьшение негативного влияния стресса.
В том случае, когда подозревается задержка заживления ран, швы должны быть оставлены на более длительный период времени, чем обычно (рекомендуется 3 недели), чтобы снизить этот риск, можно также использовать внутрикожные швы в дополнение к кожным. Внутрикожный шов может уменьшить натяжение краев раны и обеспечить их дополнительную поддержку после снятия кожных швов. И еще одна профилактическая мера может быть использована в проблемных случаях заживления: можно снять только часть кожных швов, а оставшуюся часть – спустя 2–3 дня.


В случае наличия ран, которые требуют резекции значительных участков подкожной клетчатки, хирург должен принять дополнительные меры, чтобы обеспечить прочное закрытие без натяжения и длительную механическую поддержку краев раны. Более высокий риск существует в случаях необходимости удаления подкожного слоя у кошки в области высокой подвижности (например, подмышечная впадина или пах). В подобных ситуациях возрастает риск псевдозаживления и может быть желательным применение следующих специфических методов ушивания ран (но не ограничивается этим): использование «блуждающих» швов, многослойных швов и швов с небольшим выворотом кожи, например вертикального и горизонтального матрацных швов, применение реконструктивных техник при работе с местными тканями. Как только у кошки образуется хроническая рана, необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение для эффективного заживления. В ряде публикаций сообщается о том, что авторам удавалось добиться наибольшего успеха при закрытии таких ран составными лоскутами, которые образуют собственную подкожную клетчатку, или (что еще лучше) посредством переноса миокожных лоскутов. Трансплантация свободной микрососудистой ткани может дать ответ на усиление кровоснабжения ран у кошек и стимулировать заживление1,2,5-9

Сальник и дефект

В нескольких исследованиях отмечалось, что оментализация хронических незаживающих ран у кошек способствует заживлению. Это может происходить из-за увеличения васкуляризации через ангиогенные факторы, высвобождаемые сальником. Другим фактором могла быть способность сальника поглощать тканевую жидкость. Возможно, также сыграла свою роль способность сальника заполнять мертвое пространство, тем самым уменьшая глубину ран и улучшая совмещение раневых поверхностей10-14. Фото 8.


Повязки оказывают умеренную компрессию, тем самым уменьшая скопление раневого отделяемого в полостях, иммобилизируют область тела, снижая подвижность краев и их натяжение в ушитых ранах, защищают рану от воздействия факторов окружающей среды и самотравматизации (фото 9). Для уменьшения риска накопления раневой жидкости в полостях, особенно в ранах с большим дефектом подкожных тканей, который невозможно заполнить окружающими тканями, также применяются дренажи и дренажные системы.


Фармакологические варианты профилактики и терапии госпитального стресса включают использование габапентина, тразодона, бензодиазепинов, дексмедетомидина и мелатонина.
Немедикаментозные варианты снижения стресса включают модификации окружающей среды и лечения, музыкальную терапию и раннюю выписку. Пациентом с гипо- и анорексией показаны установка и кормление через назоэзофагальные и эзофагостомические зонды для снижения стресса от принудительного кормления через рот18-21.

Список литературы:
  1. Michael M. Pavletic Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 2018.
  2. Jolle Kirpensteijn, Gert ter Haar. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat, 2013.
  3. Verena K. Affolter, Peter F. Moore, Histology features of normal canine and feline skin, Clinics in Dermatology, Volume 12, Issue 4, 1994.
  4. Taylor G. I., Minabe T. The angiosomes of the mammals and other vertebrates. Plast Reconstr Surg, 1992.
  5. Bohling M. W., Henderson R. A., Swaim S. F., et al. Cutaneous wound healing in the cat: a macroscopic description and comparison with cutaneous wound healing in the dog. Vet Surg, 2004.
  6. Bohling M. W., Henderson R. A. Differences in cutaneous wound healing between dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2006.
  7. Calfee T., Manning T. O. Nonhealing subcutaneous wounds in the cat and proposed surgical management techniques. Clin Tech Small Anim Pract, 2002.
  8. Gregory Burton. The cat with non-healing wounds. Problem-based Feline Medicine, 2006.
  9. Daniel D. Smeak. Problem Skin Wounds in Cats. Surgery – Soft Tissue. Mar 8, 2019.
  10. Brockman D. J.,  Pardo A. D.,  Conzemius M. G. Omentum-enhanced reconstruction of chronic nonhealing wounds in cats: Techniques and Clinical Use. Veterinary Surgery, 25: 99–104, 1996.
  11. Lascelles B. D., Davison L., Dunning M., Bray J. P., White R. A. Use of omental pedicle grafts in the management of non-healing axillary wounds in 10 cats. J Small Anim Pract, 1998.
  12. Lascelles B. D., White R. A. Combined omental pedicle grafts and thoracodorsal axial pattern flaps for the reconstruction of chronic, nonhealing axillary wounds in cats. Vet Surg, 2001.
  13. Gray M. J. Chronic axillary wound repair in a cat with omentalisation and omocervical skin flap. J Small Anim Pract, 2005.
  14. Yasuhiko Okamura. Chronic Inguinal Wound Repair in Two Cats Using Omentalization and Flank Fold Flaps, Journal of Animal Clinical Medicine, Volume 24, Issue 4, p. 172–175, 2015.
  15. Repciuc Călin Cosmin, Corina Toma, Cipri Andrei Ober. Management of surgical wound dehiscence by oxygen-ozone therapy in a FIV-positive cat – a case report. Acta Veterinaria Brno, 2020.
  16. Hartmann K., Hofmann-Lehmann R. What's New in Feline Leukemia Virus Infection. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2020.
  17. Susan J. Little, et al. 2020 AAFP Feline Retrovirus Testing and Management Guidelines. Journal of Feline Medicine and Surgery, 22: 30–5, 2020.
  18. Christian L. M., Graham J. E., Padgett D. A., Glaser R., et al.Stress and wound healing. Neuroimmunomodulation, 2006.
  19. Taylor S. ISFM Consensus Guidelines on Management of the Inappetent Hospitalised Cat. J Feline Med Surg, 2022.
  20. Lefman S. H., Prittie J. E. Psychogenic stress in hospitalized veterinary patients: Causation, implications, and therapies. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2019.
  21. Rodan I., Sundahl E., Carney H., Gagnon A. C., et al. AAFP and ISFM feline-friendly handling guidelines. American Animal Hospital Association. J Feline Med Surg, 2011.