Учимся любить кошек с гипертиреозом

Введение

Диагностика

– повышенные уровни печеночных ферментов, желчные кислоты менее 50 мкмоль/л;
– легкая азотемия.

a) провести повторную оценку через месяц;
б) выявить сопутствующее заболевание, которое может снижать концентрации T4;
в) провести супрессионный тест с T3.

– доза равна 20 мкг через каждые 8 часов в течение 2 дней с последней (седьмой) дозой утром на третий день;
– необходимость перорального введения (является недостатком этого теста); 
– контроль T4 и T3 до и через 2–4 часа после последней таблетки. Концентрации Т4 у кошек с гипертиреозом не будут подавляться T3. Продукция ТТГ у нормальных кошек и кошек с эутиреоидной слабостью ингибируется, поэтому продукция Т4 снижается. Контролируют Т3, чтобы убедиться в том, что препарат был дан. 

– У одной из пяти кошек с гипертиреозом будут обнаружены множественные зоны гиперфункциональной ткани щитовидной железы и/или интраторакальная гиперфункциональная тиреоидная ткань (Harvey and others, 2009). Это интересное наблюдение согласуется с наблюдением о том, что билатеральная тиреоидэктомия эффективна у подавляющего большинства кошек, но период послеоперационного наблюдения за животными, прошедшими хирургическое лечение, часто был непродолжительным. 
– Сцинтиграфия не позволяет надежно различить карциному и аденому щитовидной железы. Многочисленные зоны повышенного захвата радионуклида (ПЗР) являются обычной характеристикой доброкачественного заболевания щитовидной железы и хорошо реагируют на лечение малыми дозами радиоактивного йода. 
– Диагноз карциномы щитовидной железы ставится на основании комбинации гистопатологических и клинических доказательств инвазивных свойств, а не на основании сцинтиграфии.

Как обращаться с гипертиреоидными кошками

• Легко переходящие в состояние стресса худые кошки с репутацией агрессивного поведения.
• Большинство гипертиреоидных кошек позволяют обращаться с ними в течение нескольких минут – используйте их. Обычно они предупреждают, когда их терпение заканчивается – следите за ними и отступайте.
• Часто кровяное давление у таких кошек повышено, поэтому при неосторожном обращении с ними возможно появление гематом.
• Не сражайтесь с кошкой (вы с большой долей вероятности получите травму).
• Медленно и осторожно ограничьте ее движения.
• Старайтесь трогать нос только инструментами. 
• Используйте правильные клетки для кошек (не используйте клетки-переноски).
• Лучше седировать кошку, чем бороться с ней (хорошо действуют Кетамин и Мидазолам, но не используйте Медетомидин).

Лечение кошек с гипертиреозом

Диетотерапия

Медикаментозное лечение

• Успешно используется в США в течение более чем 20 лет. 
• Доза равна 2,5–5 мг два раза в день, иногда можно снизить до одного раза в день. У некоторых кошек можно снизить дозу до 1,25 мг через каждые 24 часа для поддерживающей терапии. 
• Ингибирует синтез тиреоидных гормонов. 
• Очень полезен перед хирургической операцией; снижает частоту возникновения осложнений и смертность.
• Контролировать T4 через 2 недели, 4 недели и затем через каждые 8–12 недель. Через 6 месяцев необходимо лишь осуществлять мониторинг два раза в год. 
• T4 должен оставаться ниже верхней границы стандартного диапазона.
• Повышенные концентрации свидетельствуют о неэффективности терапии.
• Снижение концентраций встречается довольно часто, и кошкам редко требуется изменение терапии.
• Основная проблема состоит в неспособности владельцев эффективно давать лекарственные препараты кошкам.
• Побочные эффекты (рвота, анорексия, депрессия) обычно слабые и преходящие, и они не требуют отмены лекарственного препарата. В первые две недели лечения могут возникнуть лимфоцитоз и лейкопения, но они тоже обычно бывают временными. Эти побочные эффекты описывают немного реже, чем побочные эффекты Карбимазола. 
• Редко обнаруживаются более тяжелые побочные эффекты, такие как тромбоцитопения, гемолитическая анемия и дисфункция печени. В случае сомнений следует также контролировать гематологические параметры и концентрации желчных кислот, поскольку эти побочные эффекты являются достаточно тяжелыми для того, чтобы привести к прекращению терапии. 

• Метаболизируется до Метимазола (5 мг Карбимазола = 3 мг Метимазола).
• Доза равна 10–15 мг через каждые 24 часа перорально в случае рецептуры с замедленным высвобождением (Видалта). 
• Также очень полезен перед хирургической операцией, поскольку снижает частоту возникновения осложнений и смертность. 
• Слабые побочные эффекты Карбимазола сходны с побочными эффектами Метимазола, но могут встречаться несколько реже. 
• Более тяжелые побочные эффекты (преимущественно гепатотоксичность) очень редки.
• Замедленное высвобождение в некоторых случаях может повысить эффективность терапии.

• Антагонисты β-адренорецеп-торов смешанного действия, которые вызывают отрицательные хронотропный и инотропный эффекты и блокируют вазодилатацию коронарных артерий. 
• Быстро метаболизируются печенью, так что необходима относительно высокая доза при пероральном введении (Пропранолол – 2,5–5 мг/кошку перорально через каждые 8 часов; Атенолол – 6,25–12,5 мг/кошку перорально через каждые 24 часа).
• Можно использовать для устранения некоторых кардиальных клинических симптомов тиреотоксикоза перед хирургической операцией. 
• Могут способствовать снижению уровней T4 при использовании совместно с йодатом калия у кошек с непереносимостью Карбимазола или Метимазола.

Хирургическая тиреоидэктомия

– Необходимо минимизировать анестезиологические и хирургические риски, вызвав эутиреоидизм с помощью Метимазола перед хирургической операцией. Как минимум обдумайте возможность использования бета-блокаторов во время премедикации.
– Поскольку маловероятно, что имеется унилатеральный гипертиреоз, следует выполнять билатеральную тиреоидэктомию, если таковая возможна. В случае, когда явно не пораженная доля щитовидной железы выглядит нормальной, ее все равно следует удалить или предупредить владельца животного о том, что рецидив весьма вероятен.
– Кровотечение является серьезной проблемой при любой хирургической операции на щитовидной железе.

Хирургическая техника:

– Положение лежа на спине, легкая гиперэкстензия шеи. 
– Разрез по вентральной срединной линии от гортани до нижней челюсти. 
– Грудино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцу разделяют тупым путем. 
– Необходимо выявить краниальные доли паращитовидных желез и возвратные гортанные нервы, а во время хирургической операции принять все меры предосторожности, чтобы избежать их повреждения. 
– Существуют две основные техники: экстракапсулярная и интракапсулярная; последняя техника снижает риск послеоперационной гипокальциемии, но повышает риск рецидива. Предпочтительным методом является экстракапсулярная техника. 
– Поэтапная билатеральная тирео-идэктомия не дает преимуществ, поскольку увеличивает расходы клиента и анестезиологический риск, но не снижает риск гипокальциемии. 

Послеоперационные осложнения: 

Гипопаратиреоз 

Прочие

Радиотерапия (I-131)

• Наилучший метод лечения гипертиреоза у людей и кошек.
• Меньше всего осложнений и наивысшие показатели эффективности лечения.
• Высокая стоимость мер безопасности ограничивает доступность лечения.
• Подходит для кошек, которые уже получали лечение (тиреоидэктомия, Карбимазол). 
• Основным противопоказанием является наличие сопутствующего заболевания, которое требует ежедневного контроля/лечения. Кошек нельзя трогать, так как они изолируются, и поэтому им невозможно дать лекарство. 
• Показатели излечения после первой инъекции составляют 95–99%, хотя полная реакция может потребовать до 3 месяцев.
• Большая часть оставшихся кошек излечивается после второй инъекции.
• Рецидивы встречаются, но редко. Рецидив может возникнуть в период от 3 месяцев до 3 лет. 
• Частота возникновения осложнений < 1%.
• Клинические проявления обычно улучшаются через 2 недели после инъекции.

 Принцип терапии радиоактивным йодом

• Нормальные фолликулы щитовидной железы у кошек с гипертиреозом угнетены из-за гиперпродукции тиреоидных гормонов гиперпластическими, аденоматозными или (реже) аденокарциноматозными тканями.
• Клетки щитовидной железы (нормальной, гиперпластической, аденоматозной или аденокарциноматозной) захватывают радиоактивный йод так же, как и нерадиоактивный йод, но угнетенные нормальные клетки у гипертиреоидных кошек не захватывают йод. 
• Более 50% введенного йода концентрируется в щитовидной железе.
• Местное облучение приводит к деструкции ткани.
• После деструкции гиперфункциональной тиреоидной ткани функция нормальной ткани постепенно восстанавливается. 
• I-131 выделяет β (бета) и g (гамма) излучения.

• β-излучение проникает в ткани на глубину не более 2 мм (средняя глубина составляет 0,4 мм) и вызывает наибольшее повреждение. 
• g-излучение вызывает меньшее повреждение, поскольку оно проходит через ткани практически без изменения. 
• Нормальные дозы находятся в диапазоне от 80 до 200 МБк. Более высокие дозы (1000–1200 МБк) рекомендованы в тех случаях, когда низкодозовая радиотерапия оказалась безуспешной или была выявлена карцинома щитовидной железы с клиническими и гистопатологическими признаками инвазивных тенденций.

Факторы, которые необходимо учесть при выборе лечения

Сопутствующее заболевание

Финансы владельца и его способность давать лекарства кошке

Способность владельца и кошки совершать поездки, доступность опытных хирургов и лечения радиоактивным йодом

Дополнительная литература: