Перикард, или «сердечная сумка» – фиброзное образование вокруг сердца, которое отгораживает его от других органов грудной клетки. В перикарде различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный. Внутренний серозный слой делится на два листка: висцеральный (собственно эпикард) и париетальный. Между висцеральным и париетальным листками перикарда есть полость. В норме малый объем (около 0,25 мл/кг) серозной жидкости находится между париетальным и висцеральным слоем перикарда (рис. 1.) Излишнее накопление жидкости, которое мешает эффективной работе сердца, называется тампонадой сердца. Тампонада, по сути, является крайней степенью накопления выпота в перикарде, что критически влияет на работу сердца, вызывая в конечном итоге кардиогенный шок и смерть пациента.
Строение перикарда и место накопления перикардиальной жидкости
(cvcavets.com/images/pericardial.jpg)
Лечение животного при этой патологии всегда сводится к удалению жидкости из перикардиальной полости и поиску причин, вызвавших данное состояние. Большинство выпотов в перикардиальную полость у молодых животных являются идиопатическими (то есть невозможно определить причину, по которой перикард секретирует большое количество жидкости), соответственно, этиологического лечения для таких случаев не разработано. Большинство препаратов (стероиды, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, антибиотики, противовирусные препараты) не показали своей эффективности в лечении идиопатического перикардита у собак.
Чаще всего выпот в перикардиальной полости накапливается повторно, что требует регулярного проведения процедуры перикардиоцентеза и аспирации жидкости из перикардиальной полости. При этом существует альтернатива регулярной аспирации жидкости – частичная или субтотальная перикардэктомия. В первом случае удаляется небольшой участок перикарда, что позволяет выпоту постоянно дренироваться в грудную полость, а оттуда по лимфатическим сосудам оттекать в общий кровоток. Во втором случае удаляется практически весь перикард, кроме участка над основанием сердца, ввиду выхода в этом месте большого количества магистральных сосудов. В случае с идиопатическим перикардитом субтотальная перикардэктомия позволяет полностью ликвидировать образование и накопление жидкости в перикардиальной полости раз и навсегда (нет перикарда – нет секреции жидкости) [1].
С технической стороны удаление перикарда является относительно несложной процедурой. Основная проблема возникает у врача-анестезиолога, т.к. ему приходится справляться с серьезными гемодинамическими нарушениями вследствие как самой болезни перикарда, так и манипуляций хирурга с сердцем. Здесь очень важную роль играет выбор анестетика для проведения анестезии, поскольку все транквилизаторы и препараты для анестезии в той или иной степени имеют дозозависимое влияние на гемодинамику. Понятие «гемодинамика» включает сократительную способность миокарда, частоту сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление. Для понимания патомеханизма появления тех или иных осложнений, которые могут возникнуть во время анестезии, врачу нужно четко представлять себе физиологические аспекты гемодинамики.
Большинство физиологических или патологических изменений в конечном итоге влияют на сердечный выброс. Сердечный выброс – это количество крови, нагнетаемое левым желудочком в аорту каждую минуту, которое является результатом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема (тот объем крови, который сердце может вытолкнуть за одно сокращение).
Преднагрузка – это степень наполнения желудочков во время диастолы. Идеальный объем преднагрузки наполняет желудочки как раз настолько, чтобы вызвать небольшое растяжение миокарда, что улучшит сократимость и увеличит ударный объем (по закону Франка-Старлинга).
Еще одним важным понятием, которое нужно учитывать во время анестезии, является венозный возврат. Это тот объем крови, который поступает к сердцу из центрального кровотока. Объем венозного возврата крайне важен, поскольку:
1) сердце может прогонять только такое количество крови, которое возвращается к нему, что определяет высокую зависимость сердечного выброса от преднагрузки;Например, диуретики или неадекватная инфузионная терапия могут привести к уменьшению объема циркулирующей крови, тем самым снижая венозный возврат и впоследствии сокращая ударный объем крови. Клинически это будет проявляться гипотензией и компенсаторной тахикардией. По этой причине не рекомендуется назначать диуретики в предоперационном периоде.
2) сердце должно прогонять такое количество крови, которое вернулось к нему, иначе произойдет застой [4].
С другой стороны, назначение агрессивной инфузионной терапии кристаллоидами может превышать насосные способности миокарда, что приведет к венозному застою в большом и малом кругах кровообращения. Клинически это будет проявляться экспираторной одышкой, отеком легких, асцитом. Поэтому до тех пор, пока хирург не удалит перикард, тем самым позволив сердцу нормально наполняться кровью во время диастолы, стоит избегать введения большого количества кристаллоидов для поддержания нормального артериального давления. В таком случае предпочтительней использовать коллоидные растворы, например, раствор гидроксиэтилкрахмала в дозе 0,5–1 мл/кг/ч.
При тампонаде сердца из-за накопления выпота повышается интраперикардиальное давление (рис. 2). Если последнее превышает диастолическое давление в правых камерах, то это приводит к внешнему сдавливанию правого предсердия и желудочка и возникновению так называемой диастолической дисфункции. Проще говоря, выпот в перикардиальной полости не позволяет сердцу расслабиться и наполниться кровью. С одной стороны, это приводит к застою в большом круге кровообращения, а с другой – к снижению сердечного выброса. Компенсаторно повышается число сердечных сокращений для поддержания адекватного минутного сердечного выброса, то есть наблюдается так называемый ЧСС-зависимый сердечный выброс. Поэтому животных с тампонадой сердца до аспирации жидкости из перикарда вводить в анестезию противопоказано, так как это еще больше усугубит гемодинамическую нестабильность [5].
При проведении анестезии животным с перикардиальным выпотом нужно помнить, что необходимо с большой осторожностью использовать препараты, которые вызывают снижение частоты сердечных сокращений (например, альфа-2-агонисты: ксилазин и медетомидин), так как это единственный путь поддержания адекватного сердечного выброса. Если же снижение ЧСС все-таки происходит, обязательно подключают положительные хронотропы (например, допамин в дозировке 10–20 мкг/кг/мин методом инфузии с постоянной скоростью) [2].
Брадикардия при отсутствии увеличения ударного объема будет приводить к гипотензии, что значительно влияет на перфузию всех органов, в частности на миокард, головной мозг и паренхиму почек. Тахикардия, которая также может возникнуть во время оперативного вмешательства, развивается за счет уменьшения времени диастолы. Учитывая тот факт, что питание миокарда производится во время диастолы, оксигенация его тканей значительно ухудшается во время тахикардии, а это, в свою очередь, зачастую приводит к неконтролируемым аритмиям.
Гипотензия и гипертензия также могут значительно ухудшить течение анестезии у пациента с перикардиальным выпотом. Чрезмерная вазодилатация вызывает гипотензию, что приводит к депонированию крови в большом круге кровообращения с минимальным венозным возвратом (соответственно, будет и сниженный сердечный выброс). Гипертензия обусловлена уменьшением просвета сосудов вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что также значительно усложняет работу сердца. При этом оно должно работать с бóльшим усилием, чтобы доставить кровь в суженные сосуды, по сравнению с прокачиванием крови в расширенные сосуды (увеличение постнагрузки) [3].
Это нужно учитывать при выборе анестетика. Например, при использовании ацепромазина, пропофола, тиопентала и ингаляционных анестетиков возможна выраженная гипотензия. В свою очередь, альфа-2-агонисты и диссоциативные анестетики (тилетамин, кетамин) могут вызывать гипертензию.
Клинический случай проведения анестезиологического обеспечения пациенту с идиопатическим перикардиальным выпотом, которому мы провели субтотальную перикардэктомию на базе ВК «Зooлюкс»
Собака 2,5 года, 30,6 кг, некастрированный кобель, немецкая овчарка. За неделю до обращения в клинику владельцы отмечали слабость и снижение аппетита у животного. Через несколько суток заметили увеличение объема живота, появившиеся отеки конечностей.
С помощью клинических и инструментальных методов исследования, включая проведение рентгенографии органов грудной полости и ЭхоКГ, был установлен диагноз «тампонада сердца». После двух перикардиоцентезов в течение суток было принято решение о проведении субтотальной перикардэктомии.
Перед анестезией животному аспирировали жидкость из перикарда для улучшения сердечного наполнения и диастолической функции сердца, а также стабилизации гемодинамического состояния, что, в свою очередь, способствовало повышению минутного сердечного выброса и поддержанию стабильной гемодинамики.
Животному установили 3 внутривенных катетера. Премедикация проводилась 1%-м раствором буторфанола тартрата из расчета 0,02 мг/кг. Выбор этого препарата был связан с его седативным эффектом и минимальным влиянием на гемодинамику. Также ввели мелоксикам в дозе 0,2 мг/кг в/в для потенцирования анальгетического эффекта. Вводный наркоз был проведен 1%-м раствором пропофола из расчета 6 мг/кг. Препарат вводили на протяжении двух минут для уменьшения риска гипотензии.
После достижения миорелаксации и амнезии животное было интубировано и переведено на ингаляционную анестезию севофлюраном. Индукция в анестезию была проведена на полузакрытом контуре, после достижения МАК (минимальной альвеолярной концентрации) – перевели на закрытый контур. Перед разрезом межреберных мышц пациента принудительно перевели на искусственную вентиляцию легких. Было увеличено число дыхательных движений в минуту, что привело к падению PетCO2 (парциальное давление CO2 в конце выдоха) и «отключило» дыхательный центр (рис. 3).
Измерение давления проводили осциллометрическим методом с использованием тонометра HDО (рис. 4). Измерения повторяли каждые 3 минуты. Во время анестезии наблюдалось снижение давления, поэтому был введен раствор гидроксиэтилкрахмала путем инфузии с постоянной скоростью (ИПС) в дозировке 1 мл/кг/ч. При использовании только коллоидных растворов не удалось достигнуть адекватного среднего артериального давления (выше 60 мм рт. ст.), поэтому добавили допамин ИПС в дозе 10 мкг/кг/мин. Это дало возможность поддерживать среднее артериальное давление на уровне 65–90 мм рт. ст. до конца оперативного вмешательства.
Во время манипуляций с сердцем появились желудочковые экстрасистолы, поэтому через 3-й внутривенный катетер назначили 2%-й раствор лидокаина из расчета 3 мг/кг/ч.
Также при любых манипуляциях с сердцем отмечалась тахикардия (до 220 уд/мин), которая самостоятельно приходила в норму в течение 1–2 минут после прекращения манипуляций. По этой причине приходилось 4 раза делать паузу в оперативном вмешательстве для восстановления нормального сердечного ритма.
На протяжении всей операции PетCO2 поддерживали на уровне 30 мм рт. ст. Перед ушиванием торакотомной раны установили плевральный дренаж. При завершении хирургической операции уменьшили количество дыхательных движений на аппарате ИВЛ, что привело к повышению PетCO2 до 45 мм рт. cт. и появлению спонтанного дыхания. Экстубация животного была произведена через 5 минут, появление моторной активности наблюдалось через 10 минут после окончания операции.
В ближайшем послеоперационном периоде животное получало обезболивание раствором буторфанола из расчета 0,5 мг/кг массы тела каждые 6 часов и мелоксикам из расчета 0,1 мг/кг 1 раз в сутки. Через плевральный дренаж вводили раствор лидокаина 3 раза в сутки для обеспечения локальной анестезии. В качестве антибиотика был выбран цефазолин в дозе 22 мг/кг 2 раза в день, с продолжительностью курса 7 дней.
Плевральный дренаж был снят на третьи сутки после операции. В этот же день животное было выписано из отделения реанимации.
Итак, субтотальная перикардэктомия является технически простой операцией, но требует от врача-анестезиолога четкого понимания гемодинамики при тампонаде, тщательного мониторинга животного во время операции и организации контроля пациента в ближайшем постоперационном периоде.
Литература:
1. Silverstein D., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. – Saunders Elsevier. – 2009. – P. 180-184.2. McMichael M. Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols. 2nd edition. – Wiley Blackwell. – 2014. – P. 31-33.
3. Seymour C. BSAVA Manual of Anaesthesia for Small Animal Practice / С. Seymour, R. Gleed // 2nd edition. – UK: BSAVA. – 1999. – P. 170.
4. Ware W. A. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. – Manson Publishing. – 2007. – P. 18-25, 320-336.
5. Hall L. W., Clarke K. W., Trim C. M. Veterinary anaesthesia. 10th edition. – Saunders. – 2001. – P. 498-505.
vetpeterburg
){kind=link}