Как известно, в практике редко встречаются такие ситуации, когда какое-либо заболевание протекает изолированно и не влияет на остальные системы организма. Цель данной публикации – описать влияние гипотиреоза на сердечно-сосудистую систему у собак.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – заболевание миокарда, характеризующееся развитием дилатации полостей сердца и возникновением систолической дисфункции.
Этиология и патогенез
Гипотиреоз – недостаточная выработка гормонов щитовидной железы, которые оказывают влияние на метаболизм организма в целом и на сердечно-сосудистую систему в частности. Они усиливают как основной обмен, так и метаболическую активность всех тканей, оказывают катаболическое воздействие на мышечную и жировую ткани, стимулируют эритропоэз, регулируют обмен холестерина и оказывают положительное инотропное действие на сердечную мышцу. Кроме того, гомеостаз гормонов щитовидной железы сохраняет адекватную предсердно-желудочковую проводимость, что способствует правильному формированию сердечного ритма.Недостаток гормонов щитовидной железы в организме ухудшает как систолическую, так и диастолическую функцию миокарда, снижает сократительную способность желудочков, может приводить к нарушениям сердечного ритма, а также оказывает влияние на периферические сосуды. Существуют данные о том, что недостаточная выработка гормонов щитовидной железы у собак может способствовать развитию эхокардиографических изменений, сходных с ДКМП, за счет инфильтрации миокарда мукополисахаридами, что, в свою очередь, приводит к снижению фракции сократимости, увеличению полости левого желудочка и истончению его стенок1. Отложение мукополисахаридов в миокарде происходит из-за нарушения холестеринового обмена при развитии гипотиреоза. У больных гипотиреозом собак при проведении эхокардиографии отмечаются увеличение диастолических и систолических размеров левого желудочка, уменьшение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу, а также снижение фракции сократимости. Интересен тот факт, что гипотиреоз у людей оказывает схожее влияние на сердце.
Что касается воздействия на периферическое кровообращение, то при гипотиреозе происходит снижение объема циркулирующей крови, вероятно, за счет развития нерегенераторной анемии и увеличения периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к уменьшению сердечного выброса. Кроме того, гипотиреоз провоцирует снижение автоматизма синусового узла, развитие брадикардии и нарушение предсердно-желудочковой проводимости.
Данные изменения связаны также с тем, что при гипотиреозе развивается уменьшение количества бета-адренорецепторов, могут встречаться комплексы QRS со сниженным вольтажом, а иногда – фибрилляция предсердий и желудочковая экстрасистолия. Многие из этих аномалий обратимы в случае получения больными животными заместительной терапии левотироксином, поскольку отмечена их прямая корреляция2.
Теоретически гипотиреоз у собак может способствовать развитию атеросклероза, поскольку коронарные артерии также инфильтрируются мукополисахаридами, что, в свою очередь, снижает вазодилатационную способность коронарных артерий и приводит к ишемическому повреждению миокарда. При этом возможно вторичное по отношению к развитию атеросклероза увеличение альфа-адренорецепторов, которые способствуют дальнейшему повреждению сердечной мышцы за счет развития ишемических процессов в миокарде.
Клинические признаки и диагностика
Недостаток гормонов щитовидной железы становится предрасполагающим фактором к развитию слабости, билатеральной симметричной алопеции, гиперпигментации кожи, ожирению, непереносимости физических нагрузок, одышке и т. д. Гипотиреоз чаще встречается у собак среднего и старшего возраста.ДКМП также приводит к слабости, непереносимости физических нагрузок, одышке. Этому заболеванию наиболее подвержены собаки среднего и старшего возраста крупных и гигантских пород5.
Развитие гипотиреоза может способствовать ухудшению течения другого сопутствующего заболевания, возникшего ранее. В частности, было установлено, что гипотиреоз при сочетанном протекании заболеваний ухудшает прогноз у кардиологических пациентов4.
Проведение дифференциальной диагностики гипотиреоза и первичной ДКМП как сочетанных патологий и изменений миокарда, похожих на ДКМП, которые являются следствием гипотиреоза у собак, является непростой задачей. В тех случаях, когда гипотиреоз выявляется у представителей мелких пород собак, наличие первичной ДКМП сомнительно, поскольку есть сведения, подтверждающие предрасположенность к данному заболеванию у собак крупных и гигантских пород. Если на прием поступила больная гипотиреозом собака старше 6 лет крупной или гигантской породы, то с высокой долей вероятности может быть диагностирована первичная ДКМП.
Важно помнить, что собаки породы спаниель могут страдать ДКМП, вызванной недостатком таурина в рационе.
Если у пациента с признаками слабости, непереносимости физических нагрузок, одышкой не выявлено других изменений, кроме характерных эхокардиографических, наиболее вероятным может быть наличие первичной ДКМП. Однако это не всегда так, ведь не зря гипотиреоз называют «великим симулятором», и сочетание клинических признаков при данном заболевании может быть самым разнообразным.
Если у пациента с признаками слабости, непереносимости физических нагрузок и одышкой также обнаружены такие симптомы, как билатеральная симметричная алопеция, гиперпигментация, микседема морды, то при выявлении эхокардиографических изменений возможно наличие как первичной ДКМП, так и сходных с ДКМП изменений. В подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики указанных состояний.
При выявлении симптомов гипотиреоза и эхокардиографических изменений, соответствующих ДКМП, необходимо дальнейшее проведение диагностики для дифференциации первичной ДКМП как сопутствующего заболевания и сходных с ДКМП изменений, которые являются следствием гипотиреоза. В данной ситуации клиницисту необходимо помнить о существовании синдрома эутиреоидной слабости, чтобы избежать ошибки при постановке точного диагноза (подробное обсуждение данной темы представлено в статье «Дифференциальная диагностика гипотиреоза и синдрома эутиреоидной слабости у собак», № 1/2021 «Ветеринарный Петербург»).
В случае возникновения обратимых изменений, сходных с ДКМП и возникающих вследствие гипотиреоза, как правило, уровень общего тироксина в крови будет повышен, а концентрация ТТГ будет находиться выше референтного интервала. При проведении эхокардиографии будут выявлены характерные для ДКМП изменения. При назначении терапии левотироксином уровень тиреоидных гормонов и ЭхоКГ-признаки постепенно нормализуются.
Если мы имеем дело с первичной ДКМП и гипотиреозом, то уровень общего тироксина в крови будет снижен, концентрация ТТГ – повышена, а на ЭхоКГ будут выявлены соответствующие изменения и, вероятно, признаки застоя в малом круге кровообращения (МКК). При приеме левотироксина происходит нормализация уровней гормонов щитовидной железы, а в случае применения левотироксина в монорежиме – слабые улучшения эхокардиографических показателей.
При развитии синдрома эутиреоидной слабости вследствие сердечной недостаточности, вызванной ДКМП, обычно на эхокардиографии выявляются признаки не только ДКМП, но и застоя в малом круге кровообращения. Уровень общего тироксина будет снижен, а концентрация ТТГ, вероятнее всего, будет находиться в пределах референтных интервалов. При одновременной терапии пимобенданом, иАПФ и диуретиками будут отмечаться улучшение ЭХО-признаков и нормализация уровня общего тироксина. Применение в данной ситуации левотироксина нецелесообразно.
Достоверно установлено, что при проведении заместительной терапии тироксином отклонения, обнаруженные ранее на ЭКГ, нормализуются и сократимость миокарда приходит в норму2. Если при достижении эутиреоза сократимость миокарда не приходит в норму, то следует подозревать первичную ДКМП, к развитию которой склонны собаки крупных пород. На первый взгляд, все может показаться довольно простым, но необходимо помнить о том, что хроническая сердечная недостаточность, вызванная ДКМП, может приводить к синдрому эутиреоидной слабости.
Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ДКМП у собак и кардиологических изменений, сходных с ДКМП и вызванных гипотиреозом, представлены в таблице 1.
Лечение
В одной из публикаций частного клинического случая было зафиксировано положительное влияние левотироксина на сердце больной гипотиреозом собаки1. У животного диагностировали гипотиреоз, фибрилляцию предсердий, дисфункцию миокарда и артериальную тромбоэмболию. Кардиоверсия наступила через 2 недели с момента начала приема левотироксина, который улучшил систолическую функцию с течением времени. Насколько известно авторам, это первый случай в ветеринарной и человеческой литературе, который описывает гипотиреоз с персистирующей фибрилляцией предсердий, преобразованной в синусовый ритм с помощью левотироксина в качестве единственной терапии1.По другим опубликованным данным, у 10 собак с гипотиреозом при проведении ЭКГ были обнаружены низкие частоты сердечных сокращений, снижение амплитуды зубцов R и брадикардические аритмии, АВ-блокада первой и второй степени2. На эхокардиограммах у большинства собак наблюдались снижение сократительной способности и уменьшение толщины стенки левого желудочка. Семь собак были повторно обследованы после приема левотироксина. Результатом лечения стало увеличение частоты сердечных сокращений и R-амплитуд, а также исчезновение брадикардических аритмий, отмеченное при электрокардиографическом исследовании, которое показало повышение сократительной способности и увеличение толщины стенки левого желудочка.
Необходимо отметить, что положительный ответ сердечно-сосудистой системы на терапию левотироксином может быть довольно длительным (до 6 месяцев).
Интересно, что обратимая ДКМП задокументирована у больных гипотиреозом людей.
В связи с тем что изменения, сходные с ДКМП, в сердце у больных гипотиреозом собак так же, как и первичная ДКМП, могут привести к внезапной смерти, а терапия левотироксином в монорежиме дает длительный ответ, рекомендуется проводить лечение пимобенданом, иАПФ и левотироксином одновременно, что помогает быстрее вернуть миокард к прежнему состоянию и купировать симптомы.
Обычно сердечно-сосудистая система адекватно функционирует у больных гипотиреозом животных (без основного сопутствующего заболевания сердца), однако в отдельных случаях может развиваться сердечная недостаточность.
Некоторые пациенты с гипотиреозом могут демонстрировать манифестацию симптомов сердечной недостаточности без основного сопутствующего заболевания сердца3.
В тех случаях, когда на эхокардиограмме выявляется застой в малом круге кровообращения (ЛП/Ао > 1,5 и ЛВ:ПВЛА > 1,2), лечение сердечной недостаточности необходимо проводить незамедлительно. Важно учитывать, что наличие застоя в МКК, вероятнее всего, указывает на первичную ДКМП вне зависимости от тиреоидного статуса животного. В таком случае также необходимо назначать диуретическую терапию.
Интересным является упоминание в одной из публикаций случая, когда гипотиреоз стал вероятной причиной развития коронарной мальформации4. У больной гипотиреозом собаки диагностировали фибрилляцию предсердий, сложную желудочковую аритмию и гипотиреоз. Эхокардиография выявила аномальное сосудистое сплетение, окружающее сердце и шунтирующее в легочную артерию. Клинические признаки улучшились на фоне приема левотироксина и проведения антиаритмического лечения. Этот случай, помимо описания необычной аномалии коронарной артерии, также служит напоминанием о необходимости критической оценки гемодинамической значимости структурных заболеваний сердца и скрининга системных заболеваний у пациентов с аритмиями2.
Клинический случай
Собака породы кане-корсо, 7-летняя сука, поступила в клинику по причине выраженной слабости, летаргии, непереносимости физической нагрузки и одышки. В процессе проведения физикального осмотра были выявлены билатеральная симметричная незудящая алопеция в области конечностей и хвоста, бледность слизистых оболочек, скорость наполнения капилляров – 1,5 сек. При аускультации сердца прослушивалось притупление На первичном приеме у пациента была отобрана кровь для определения уровней общего Т4 (ИФА), ТТГ, БХ, ОАК, а также было проведено эхокардиографическое исследование, по результатам которого была обнаружена дилатация левого желудочка, фракция сократимости составила 29%.Результаты анализов крови: уровень общего тироксина составил 4,5 нмоль/л (9,0–50,0), было отмечено повышение печеночных трансаминаз, ОАК выявил нерегенераторную анемию.
В связи с полученными результатами обследования собаке был назначен левотироксин в дозе 22 мкг/кг 2 раза в день. Спустя 1 месяц от начала терапевтического лечения уровень общего тироксина достиг нормального значения 33,4 нмоль/л (9,0–50,0) в пределах референтного интервала. Важно отметить, что до начала терапии левотироксином уровень ТТГ был выше референтного интервала, а после начала терапии пришел в норму, что весьма характерно для гипотиреоза у собак.
По эхокардиографическим изменениям отмечалось уменьшение левого желудочка, а также увеличение фракции сократимости до 36%, что продемонстрировало положительное влияние левотироксина на сократимость миокарда. В связи с тем что признаков застоя в малом круге кровообращения выявлено не было, а фракция сократимости 29% может быть нормой у собак крупных и гигантских пород, было принято решение проводить терапию левотироксином в монорежиме.
На повторном приеме было выявлено улучшение общего состояния пациента. Со слов владельца, собака стала более активной. При этом состояние кожи существенно не изменилось, что было ожидаемо, поскольку для восстановления кожи и шерстного покрова может потребоваться до 3 месяцев.
Данный клинический случай наглядно продемонстрировал положительное влияние левотироксина на сократимость миокарда (сократимость возросла от 29 до 36%), прием препарата также способствовал уменьшению диастолического размера левого желудочка. Следовательно, гипотиреоз в данном клиническом случае способствовал развитию изменений миокарда, сходных с ДКМП, при этом у собаки не было выявлено первичной ДКМП.
Заключение
Необходимо помнить, что гипотиреоз проявляется не только летаргией, симметричной алопецией, гипотрофией мышечной массы и ожирением, но и сниженной метаболической активностью всего организма, что, в частности, сказывается на сердечно-сосудистой системе.Клиническое обследование больных гипотиреозом собак обязательно должно включать обследование сердечно-сосудистой системы. При выявлении эхокардиографических изменений необходимо дифференцировать первичную ДКМП и сходные с ней изменения.
Список литературы:
- Chow B., French A. Conversion of atrial fibrillation after levothyroxine in a dog with hypothyroidism and arterial thromboembolism, 2014. Ссылка
- Blake R. R., Longo M. et al. Coronary arteriovenous malformation in a dog with a complex arrhythmia and hypothyroidism. J Vet Cardiol, 23: 38–44, Jun 2019.
- Satish Kumar Karlapudi, Devarakonda Srikala, Tirumala Rao D. S. Hypothyroidism – A Cause for dilated cardiomyopathy in dogs. Vet World, Vol. 5(12): 742–747, 2012.
- Ссылка
- Panciera D. L. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987–1992). J Am Vet Med Assoc, 204(5): 761–7, Mar 1994.
- Bertalan Abigail, Kent Marc, Glass Eric. Neurologic manifestations of hypothyroidism in dogs. Compend Contin Educ Vet, 35(3): E2, Mar 2013.
vetpeterburg