О том, чем лечат дерматологи: местная терапия кожи
Методики

О том, чем лечат дерматологи: местная терапия кожи

Введение

Существует много вопросов, которые владельцы животных на приеме адресуют ветеринарным дерматологам. В связи с этим, несомненно, важно понимание многих аспектов, связанных с факторами, поддерживающими здоровье кожи (например, правильное питание), уходом за кожей, шерстью и иными общими вопросами. Также необходимо ориентироваться среди спектра препаратов, которые специалисты могут назначить для терапии того или иного заболевания кожи. Поэтому цель данной обзорной статьи – представить ориентиры, изложенные в последнем учебнике по дерматологии мелких животных для того, чтобы оказать информационную помощь врачам, интересующимся дерматологией и заинтересованным в правильном выборе лекарств для лечения питомцев тех людей, которые обращаются в ветеринарные клиники за профессиональной врачебной помощью.

Общий уход

Питание и здоровье кожи/шерсти

В целом факторы питания, которые влияют на кожу, как указывают авторы, являются чрезвычайно сложными.
Превосходная кожа и лоснящаяся шерсть собак и кошек требуют значительного количества питательных веществ, поэтому, когда наступает дефицит нутриентов, кожа и шерстяной покров часто меняют свой внешний вид еще до того, как проблемы, связанные с дефицитом питания, произойдут в каких-либо системных органах. Следует отметить также, что соответствующие изменения в питании могут оказывать видимый эффект на кожу и шерстяной покров, даже если животное находится на хорошей диете. Среди наиболее значимых ингредиентов в рационе, влияющих на качество кожи и шерсти, называют достаточный уровень белка и жирных кислот. Кроме того, положительный эффект может быть достигнут за счет витаминов и минералов. Дефицит белка весьма редок у домашних питомцев, в особенности, если в их рационе используются коммерческие диеты. Жирные кислоты являются ценными компонентами рациона и важны для поддержания хорошего качества кожи и шерсти. К примеру, известно, что малое содержание непредельных жирных кислот, в частности линолевой кислоты, приводит к тому, что кожа становится сухой, шелушащейся, а шерстяной покров – редким.
Доказано также, что эффект от использования жирных кислот могут усиливать минералы, в частности цинк, который, как считается, присутствует в достаточном количестве в большинстве коммерческих диет. Витамины A, C и E могут быть рекомендованы для лечения многих заболеваний кожи, однако не было доказано их воздействия с точки зрения улучшения состояния качества кожи и шерсти здоровых животных. Исследования также показали, что множество пищевых добавок способно улучшить функции эпидермального барьера. Было доказано, что комбинация пяти питательных веществ – пантотената, холина, никотинамида, гистидина и инозитола – при добавлении их в рационы для собак снижает трансэпидермальную потерю воды.
Ученые, исследовавшие кератиноциты собак in vitro, доказали, что комбинация алоэ вера, куркумина, витамина С и таурина также снижает диффузию меченной тритием воды через кератиноциты собак.
Большинство компаний, разрабатывающих корма премиум-класса для собак и кошек, учитывают необходимость использования пищевых добавок, влияющих на качество кожи и шерсти, поэтому каких-либо иных ингредиентов для поддержания данного качества, скорее всего, не потребуется. Тем не менее в некоторых случаях по желанию владельца или по усмотрению врача можно использовать добавки к рациону. Считается, что лучше всего применять пищевые добавки, содержащие линолевую кислоту, гамма-линоленовую кислоту, омега-3 жирные кислоты. Кроме того, поскольку роль других витаминов и минералов с точки зрения улучшения шерстяного покрова не была оценена, авторы полагают, что использование витаминных и минеральных добавок также может быть полезным.
Важным аспектом является хранение кормов, поскольку при контакте с воздухом ненасыщенные жирные кислоты окисляются. Прогорклость кормов из-за их неправильного или длительного хранения снижает ценность использования рациона. Сухие корма должны храниться при комнатной температуре, при этом должно быть исключено попадание на них прямого света и влаги. Открытые упаковки сухих кормов (для собак) следует хранить не более 1 месяца.

Уход за кожей/шерстью (мытье)

Пленка нормальной поверхности кожи содержит продукты выделения кожных желез и кератиноциты, корнеоциты, бактерии и грязь, пыльцу, песчинки, а также плесневые споры. Для поддержания здоровья необходимо ухаживать за кожей и шерстью, чтобы снизить количество этих скоплений. Некоторые здоровые собаки и большинство здоровых кошек могут обходиться без купания длительное время.
Большинству собак с заболеваниями кожи, напротив, помогает регулярное очищение каждые 1–2 недели или чаще, в зависимости от конкретной ситуации.
Среди продуктов для купания различают шампуни, кондиционеры, масляные ополаскиватели.
Шампуни удаляют с кожи грязь, кожный жир и делают шерсть мягкой, блестящей, легко расчесываемой. PH-баланс кожи собак является нейтральным – от 7 до 7,4, поэтому для собачьих шампуней рекомендуется выравнивание значения pH в этом диапазоне.
Кондиционеры для волос преследуют четыре основные цели: снятие электростатического напряжения волос; придание объема мягким или тонким волосам; доставка жирных кислот или масел в шерсть и кожу; доставка лекарства на кожу и поверхность шерсти в растворителе, который не будет полностью смываться или удаляться.
Масляные ополаскиватели применяют после купания для пополнения и восстановления натуральных масел, удаленных шампунем. Эти ополаскиватели требуют разведения, поскольку изначально они являются маслами, в противном случае шерсть может стать слишком засаленной. Часто в эти продукты добавляют незаменимые жирные кислоты, и они абсорбируются через кожу.
Для большинства здоровых собак следует использовать нелечебный, увлажняющий или гипоаллергенный шампунь.

Местная терапия кожи

Местное лечение: критерии выбора

Местное лечение кожи наряду с системной терапией имеет свои положительные стороны:
• различные способы местного лечения могут в некоторых случаях помочь снизить дозу системного препарата;
• достигаются дополнительные и синергичные эффекты при лечении различных кожных заболеваний вкупе с системными препаратами;
• иногда только за счет использования местных средств можно достичь терапевтического эффекта;
• местные лекарственные формы в некоторых случаях имеют меньшую стоимость по сравнению с системными препаратами.
Однако у местной терапии кожи существуют следующие недостатки:
• местная терапия трудоемка и требует больших временных затрат, нежели системная терапия;
• на коже или шерсти может оставаться часть наносимого препарата и в некотором смысле загрязнять ее;
• могут наблюдаться местные побочные реакции со стороны кожи в ответ на нанесенный препарат.
Чаще всего местная терапия является дополнением к системной терапии. Среди факторов эффективности для местного лекарственного средства прежде всего выделяют его способность к абсорбции. На этот показатель влияют степень растворения лекарственного средства в растворителе; аффинность лекарства к рецепторам кожи; физико-химические факторы (они вовлекают во взаимодействие лекарство и разбавитель, кожу и лекарство, а также разбавитель и кожу) и, наконец, биологические факторы (гидрокортизон, например, на шее и груди проникает через кожу хуже, чем в паху; а некоторые активные вещества лучше всасываются через волосяные фолликулы, что было доказано при исследовании проникновения олигонуклеотидов через кожу белых мышей).
Гидротерапия: зачем она нужна
С помощью гидротерапии можно увлажнять кожу. Так, поверхность кожи увлажняется с помощью удерживаемых на ней некоторое время влажных полотенец, поскольку кератин обладает способностью захватывать воду. Можно также намочить кожу и сразу же нанести на ее поверхность масло, тогда испарение воды (транспирация) затрудняется, и кожа остается влажной.
Вихревые ванны с добавлением или без добавления лекарственных средств делают возможным мягкое эффективное очищение кожи. Эти обработки можно использовать для удаления корок и чешуек, очищения ран и фистул, ослабления боли и зуда, а также для обеспечения профилактики пациентов, склонных к проблемам, связанным с пролежнями, ожогами мочой и другим болезням кожи.
Существует понятие трансэпидермальной потери воды, которая осуществляется через эпидермис посредством процессов диффузии и испарения. Важным компонентом, вовлеченным в барьерную функцию кожи, является межклеточный матрикс липидного бислоя. Одним из наиболее значимых липидов в липидном барьере считается сфингомиелин. Керамиды, в свою очередь, представляют собой один из главных компонентов липидов, образующих сфингомиелин. Керамиды состоят из сфингозина и жирной кислоты и в больших концентрациях обнаруживаются в составе клеточной мембраны. Предполагается, что керамиды важны при контроле потери воды из дермы.
Особенно выражена трансэпидермальная потеря воды у пациентов с атопическим дерматитом. Поэтому восстановление или поддержание функции эпидермального барьера может стать важной частью лечения атопического дерматита. Вероятно, насыщение кожи керамидами в совокупности с ее гидратацией посредством гидротерапии отчасти могут решать проблему поддержания необходимого уровня воды в коже животных с аллергиями.

Местные препараты для лечения кожи

Активные медицинские препараты можно вводить в кожу с помощью различных систем доставки, включающих шампуни, ополаскиватели, пудры, лосьоны, спреи, эмульсии, мази и гели (в том числе трансдермальные гели), но не ограничивающихся ими. Каждый тип препарата имеет свои преимущества и недостатки, которые врач должен учитывать при выборе местного лекарственного средства.

Лекарственные формы, применяемые для местной терапии кожи

Шампуни

Лечебные шампуни можно использовать тогда, когда в процесс заболевания поверхности кожи вовлекаются большие ее участки или же локализованные повреждения.
При использовании лечебных шампуней необходимо следовать определенным принципам:
• Стрижка шерсти может помочь в некоторых ситуациях (например, при дерматофитии), когда необходимо удалить шерсть с поверхности кожи. При стрижке важно предотвратить распространение заразного заболевания, стерилизуя инструмент и осуществляя утилизацию волос.
• Купание перед применением лечебного шампуня. Для удаления кожного сала, дебриса и грязи более экономичным будет предварительное использование обычного шампуня перед применением шампуня лечебного.
• Время контакта. Шампунь должен находиться в контакте с кожей от 10 до 15 минут.

Лечебные шампуни классифицируют в зависимости от того, какой эффект достигается за счет входящих в их состав ингредиентов:

1. Гипоаллергенные шампуни включают смягчающие и увлажняющие кожу ингредиенты: жирные кислоты, липиды, мочевину, глицерин, коллоидный овсяный экстракт и хитозан.
2. Противопаразитарные шампуни используют редко, в основном для быстрого удаления блох у щенков, котят и истощенных животных. Эти средства зачастую неэффективны для соответствующего долгосрочного контроля блошиных инвазий. Наиболее традиционными ингредиентами являются пиретрины и синтетические пиретроиды.
3. Противосеборейные шампуни содержат салициловую кислоту, серу, перекись бензоила, глюконат цинка, пиридоксин, фитосфингозин, деготь и сульфид селения в различных комбинациях и концентрациях. Шампуни с дегтем и сульфидом селения обычно не используются из-за их тенденции высушивать кожу и вызывать ее раздражение, а также из-за повышенной эффективности других агентов.
4. Антибактериальные шампуни содержат антисептики, такие как хлоргексидин, перекись бензоила, фитосфингозин, этиллактат, гликопротеины (маннозу, d-галактозу, L-рамнозу), хлорид бензалкония, триклозан, йодин и сера.
5. Противогрибковые шампуни содержат дезинфектанты или противогрибковые агенты, такие как хлоргексидин, сера, сульфид селения, миконазол, фитосфингозин и кетоназол. Они используются в основном как дополнительное лечение при дерматофитозах (для достижения быстрого эффекта) и дерматитах, вызванных Malassezia.
В качестве единственного средства при лечении дерматофитоза они неэффективны.

Ополаскиватели

Ополаскиватели готовятся путем смешивания концентрированных растворов или растворимых порошков с водой и втираются губкой или распыляются по поверхности тела. Так же, как и шампуни, их можно применять для обработки больших участков кожи и шерсти. Ополаскиватели часто используют после лечебного или очищающего шампуня.

Порошки

Порошки являются измельченными органическими или неорганическими твердыми веществами, которые наносятся на кожу тонкой пленкой. В некоторых случаях их производят для того, чтобы добавлять в воду и использовать в качестве ополаскивателя, в виде жидкости – для образования «встряхиваемого лосьона», в виде мази – для получения паст. Некоторые порошки (тальк, крахмал, оксид цинка) являются инертными и обладают физическим эффектом; другие порошки (сера) являются активными ингредиентами, которые обладают химическим или антибактериальным эффектом. Порошки используются для высушивания кожи и ее охлаждения, а также смазывания областей с опрелостями.
Лосьоны
Лосьоны представляют собой жидкости, в которых растворены или суспензированы лекарственные агенты. Эти лекарственные средства имеют тенденцию охлаждать, снимать зуд и высушивать кожу (в зависимости от их основы).
Спреи
Среди спреев заслуживают внимания спреи против зуда. Таковым является, в частности, доступный в России продукт, содержащий гидрокортизона ацепонат (Cortavance [Virbac]).
Кремы, эмульсии, мази
Кремы и мази смазывают и делают огрубевшую кожу более гладкой. Они образуют защитное покрытие, которое снижает контакт с окружающей средой. Некоторые окклюзионные разновидности могут снижать потерю воды. Они также переносят медицинские агенты в устья фолликулов и сохраняют лекарства в тесном контакте с роговым слоем. Кремы и мази представляют собой смеси жира или масла с водой, которые превращаются в эмульсию с помощью высокооборотистых блендеров.
Пасты представляют собой очень вязкие мази, в которые помещают большое количество порошка. Их можно наносить на кожу с небольшим количеством экссудата (порошок поглощает воду). Кремы и мази, напротив, противопоказано использовать в областях кожи с экссудацией.
Эмульсии представляют собой маслянистые или жирные вещества, которые диспергированы в воде. Представляя собой отдельную группу, они имеют состав, промежуточный между лосьонами и мазями. Эмульсии являются более густыми, чем лосьоны, но более жидкими, чем мази. Они сходны с кремами, которые по большей части замещают эмульсии в практике лечения мелких домашних животных.
Использование кремов, эмульсий и мазей ограничено локализованными, небольшими площадями, такими как мочка носа, лапы и локти. Чаще всего их комбинируют с антимикробными, противовоспалительными агентами, а также агентами, блокирующими ультрафиолетовое излучение.
Гели
Гели представляют собой местные препараты, состоящие из комбинаций пропиленгликоля, пропилгаллата, динатрия этилендиамина тетра-ацетата и карбоксиполиметилена с добавками, поддерживающими значение pH.
Гели, как правило, нечасто используются в ветеринарной медицине. Исключением, пожалуй, можно считать применение бензоил пероксида, необходимого для лечения комедонов.

Продолжение в следующем номере