Выбор метода лечения при дисплазии тазобедренных суставов
Ортопедия

Выбор метода лечения при дисплазии тазобедренных суставов

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Это понятие включает в себя заболевания различной этиологии, в некоторой степени схожие по течению, но различные по прогнозу и выбору лечения, а особенно по профилактике. Четко можно выделить два различных заболевания Coxa valga antetorta и Dysplasia acetabuli.

Dysplasia acetabuli

Для того чтобы понимать, что такое дисплазия ТБС, нужно четко представлять себе, как устроен тазобедренный сустав, и его биомеханику.
Тазобедренный сустав образует крепление задней конечности к туловищу и выглядит как шаровый шарнир. В нормальном суставе головка бедра свободно вращается в вертлужной впадине. Форма головки бедра и суставной впадины идеально соответствуют друг другу. Для укрепления сустава две кости скреплены сильной связкой (большая круглая связка). Кроме того, достаточно прочная суставная капсула и вокругсуставные мышцы также обеспечивают адекватную стабильность сустава. Область, где кости касаются друг друга, называется суставной поверхностью. Они покрыты идеально гладким и мягким слоем гиалинового хряща. Внутри сустава, кроме того, есть достаточно вязкая синовиальная жидкость, которая смазывает суставные поверхности. У собаки с нормальными бедрами все эти факторы работают вместе, чтобы обеспечить нормальную работу и стабильность.
Дисплазия тазобедренного сустава связана с аномальной структурой и слабостью мышц, соединительной ткани и связок, поддерживающих сустав. По мере развития животного из-за этой слабости суставные поверхности двух костей начинают терять контакт друг с другом. Возникает подвывих, и это вызывает изменения в размере и форме суставных поверхностей. Силы, которые исходят от бедра и в норме должны передаваться на всю впадину, перераспределяются, и давление по большей мере оказывается на дорсальный край вертлужной впадины. Происходит уплощение и реконструкция дорсального края, что влечет за собой дополнительную нестабильность. Усиливается подвывих, иногда происходит вывих головки бедра. В дальнейшем из-за постоянного аномального трения происходит разрушение хряща, а постоянный воспалительный процесс, боль и дегенеративные изменения приводят к необратимым изменениям формы головки и вертлужной впадины, разрушению хряща.

Coxa valga antetorta проявляется у собак крупных пород изменением проксимальной части бедренной кости с поворотом вперед и вальгусной деформацией конечности. При этом заболевании изменения касаются в большей степени бедренной кости, в начале заболевания почти не затрагивают вертлужную впадину. Из-за аномального контакта головки бедра и вертлужной впадины возникает нестабильность сустава, происходит реконструкция дорсального края вертлужной впадины, ее уплощение и деформация головки бедра, подвывих, остеоартрит. Рис 3.

Большинство собак, которые имеют дисплазию, рождаются с нормальными суставами, но из-за их генетики и других факторов мягкие ткани, окружающие сустав, развиваются ненормально, и это приводит к подвывиху. Именно этот подвывих и реконструкция тазобедренного сустава приводят к симптомам, которые мы связываем с данным заболеванием. Дисплазия тазобедренного сустава может быть как односторонней, так и двусторонней. Степень изменений в суставах может быть различной.

Симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Собаки всех возрастов подвержены дисплазии тазобедренных суставов и, как следствие, остеоартриту. В тяжелых случаях щенки, начиная с пяти месяцев, испытывают боль и дискомфорт во время и после тренировки. В некоторых случаях даже повседневная деятельность может быть болезненной. Без вмешательства эти собаки могут, в конечном счете, оказаться не в состоянии ходить. Однако в большинстве случаев симптомы могут не проявляться до середины или более поздних лет жизни собаки.

Симптомы схожи и с другими болезнями, которые наблюдаются в бедре. Собаки часто идут или бегут с измененной походкой. Они могут не совершать движений, которые требуют полного выдвижения или сгибания задних ног. Часто бегут скачкообразно, как кролик. Наблюдается скованность в движениях и боль в задних лапах после тренировок или первым делом с утра. Могут испытывать трудности при подъеме по лестнице. Некоторые собаки хромают. Когда состояние прогрессирует, большинство собак теряет тонус мышц на пораженной конечности или на обеих, развивается атрофия, и этим собакам может потребоваться помощь при вставании.

Кто болеет дисплазией тазобедренного сустава?

Дисплазию тазобедренного сустава находят у собак, кошек и людей, но в рамках этой статьи мы будем рассматривать только собак.
У собак это болезнь в первую очередь крупных и гигантских пород (немецкие овчарки, лабрадоры, ротвейлеры, доги, сенбернары и др.). С другой стороны, борзые, грейхаунды имеют низкую заболеваемость. Заболевание может возникнуть у средних и мелких пород. Это прежде всего болезнь чистокровных собак, хотя ее можно обнаружить и у смешанных пород, особенно если в помеси была собака, склонная к данному заболеванию. Что касается мелких пород, то дисплазия тазобедренных суставов – частая находка на рентгеновских снимках, но владельцы редко жалуются на появление у своих питомцев каких бы то ни было симптомов, связанных с этой болезнью. Очевидно, небольшой вес этих собак позволяет жить им нормально, без болезненных ощущений.
Как ставится диагноз «дисплазия тазобедренных суставов»?

Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставится комплексно, путем сбора анамнеза, клинических признаков, клинического осмотра, проведения теста Ортолани и Барденса и рентгенографии. Очень часто рентгенологические признаки не соответствуют клиническим.

В каком возрасте надо обследовать

Возраст первоначального обследования на дисплазию тазобедренного сустава – 3-4 месяца. В этом возрасте не обязательно проводить рентгенологическое исследование. На рентгеновских снимках суставы могут выглядеть нормальными. Основная задача в данном случае – выявить наличие нестабильности, рыхлости суставов. Для этого требуется провести тест Ортолани под седацией. В случае сильной нестабильности иногда тест положительный и без седации. Под седацией оценка теста более достоверна. В случае, если тест положительный, мы подтверждаем, что такое животное с очень большой вероятностью будет иметь прогрессирование дисплазии тазобедренного сустава. Наша задача – уже в этом возрасте предпринять действия, направленные на уменьшение степени дисплазии, и таким способом дать возможность животному провести жизнь без дискомфорта и боли в тазобедренных суставах.

Если щенку 4 месяца, то в случае нестабильности суставов, подтвержденных тестом Ортолани, есть показания к процедуре под названием ювенильный симфизиодез.

В дальнейшем мы придерживаемся следующего алгоритма. Рис. 4.

Ювенильный симфизиодез

Операция достаточно простая, малотравматичная. Суть процедуры в том, что необходимо частично заблокировать зону роста по симфизу лонных костей. С помощью электрокоагулятора проводится прижигание симфиза через промежутки 2-3 мм, мощность 40 Вт, время экспозиции – 10 секунд в каждой точке, при этом используется электрод в виде шпателя. Если используется электрод в виде иглы, то экспозиция составляет 30 секунд. Так как процедура проводится в молодом возрасте, в период наиболее активного роста, происходит самостоятельное разворачивание вертлужных впадин вокруг головок бедра из-за замедленного роста в области симфиза.
Наилучшие результаты наблюдаются у тех животных, кому провели данную процедуру в 16 недель. Метод неэффективен после 20 недель.
Основные плюсы операции в ее малотравматичности, низкой стоимости и полном восстановлении опороспособности. Основной минус – очень короткий период, в котором данную процедуру можно провести. Сложно убедить владельца животного, у которого еще не наблюдается никаких клинических проблем, решиться на эту операцию. Из-за недостаточной осведомленности владельцев собак (мало кто проверяет своего питомца на наличие дисплазии в 3-4 месяца) процедура проводится редко, потому приходится иметь дело с реально больными пациентами, которым уже нужна хирургическая помощь. Рис. 5.

Операции при дисплазии ТБС

Существует несколько методов хирургического лечения дисплазии тазобедренных суставов:

Операции для восстановления нормальной биомеханики сустава и увеличения стабильности. Цель таких операций – сохранить сустав и обеспечить функциональность конечности наравне со здоровой:

Тройная (двойная) остеотомия таза, способ одномоментной двусторонней остеотомии таза R.L. Rooks.

DARthroplasty – восстановление дорсального края (dorsal rim arthroplasty).

Межвертельная остеотомия – применяется при увеличении шеечно-диафизарного угла (в некоторых случаях достаточно тройной остеотомии таза и ее разновидности).

Операции по уменьшению боли:

Миотомия гребешковой мышцы (практически не применяется из-за малой эффективности).

Денервация капсулы сустава (метод не применяется нами из-за малой эффективности).

Эти операции могут временно уменьшить боль, но не влияют на течение остеоартрита. Как правило, после этих операций приходится прибегать к другому хирургическому лечению.

Резекционная артропластика тазобедренного сустава

Данная операция помогает надолго избавить пациента от боли, но не может в полном объеме вернуть функцию конечности и нормальную биомеханику. Несмотря на то что многие собаки ходят не хромая, атрофия мышц все же сохраняется из-за того, что конечность полностью не нагружается и собака старается не выполнять некоторые движения. У мелких собак весом до 20 кг качество жизни хорошее. Данная операция используется как крайняя мера и применяется тогда, когда другое лечение невозможно по показаниям или из-за финансовых трудностей у хозяина, не имеющего средств на замену тазобедренного сустава.
Отдельным пунктом стоит выделить тотальную замену тазобедренного сустава. Данная операция может в полном объеме вернуть функцию конечности и применяется при неэффективности других методик.

Продолжение в следующем номере.