Часть 1. Рабочий алгоритм выбора методов лечения при нарушениях развития медиального отдела локтевого сустава у собак

ВВЕДЕНИЕ

Существуют некоторые разногласия по поводу того, какие проявления патологии локтевого сустава следует включить в понятие дисплазии локтя. Например, согласно разным схемам, сюда могут включаться или не включаться различные нарушения, в частности, поражение медиального надмыщелка¹ и неконгруэнтность локтевого сустава², при этом чаще всего к дисплазии относят (как сложилось исторически) следующую триаду: (1) поражение медиальной поверхности венечного отростка (МВО); (2) остеохондроз (ОХ) или расслаивающий остеохондрит (РОХ) медиального мыщелка плечевой кости; и (3) несросшийся локтевой отросток. Различия в группировке синдромов при дисплазии локтевого сустава способствуют разбросу во мнениях по поводу точной природы заболевания, как среди ветеринарных врачей, так и среди владельцев.

Один сустав может быть поражен несколькими заболеваниями,^3–5 и результаты исследований гистоморфометрии,⁶ биомеханики^2,7,8 и наследуемости^9,10 дают все больше доказательств независимости развития этих многофакторных патологических процессов. Это еще более осложняется спектром клинических признаков и макроскопических патологических изменений, связанным с любым отдельным патологическим процессом,¹¹ что имеет большое значение для лечения и прогноза. Очевидно, что универсального способа лечения всех известных проявлений дисплазии локтевого сустава не существует, таким образом, по-видимому, начальная стадия разработки алгоритма выбора лечения, применимого в клинической практике, повлечет за собой отказ от этой излишне упрощенной номенклатуры.

Для определения метода лечения соответствующего спектра патологических изменений и его оптимизации необходимо понимание этиологии и патогенеза данных патологических процессов. Непонимание лежащих в основе процессов при лечении явной патологии почти неизбежно приведет к результату хуже оптимального. Несмотря на отсутствие четкого понимания, становится все очевиднее, что неконгруэнтность является важным фактором развития заболеваний локтевого сустава у собак.^2,11 При этом важно понимать практическую применимость и ограничения диагностических методов (анамнез, клиническое обследование, визуальная диагностика) для идентификации соответствующих особенностей болезни. Поскольку такие диагностические подходы определяют правильное понимание болезни и, следовательно, непосредственные подходы к лечению, их точность может иметь глубокое влияние на результаты лечения. И, наконец, обоснованная оценка результата имеет решающее значение для оценки эффективности подходов к лечению у отдельных пациентов и в группах пациентов; поможет создать основы для накопления клинических доказательств и применения «доказательной практики»^12,13 , а также непрерывно уточнять гипотезы, ведя к постоянному совершенствованию стратегий лечения.

Таким образом, мы описываем алгоритмы выбора лечения патологий медиального отдела локтевого сустава у собак, использующиеся в нашей клинике в настоящее время. Сложность задачи заключалась в том, что определяя этиологию и патогенез болезни при дисплазии локтя, совершенствуя диагностические исследования, разработку стратегий лечения и учета результата, мы отказались от используемой в настоящее время терминологии. Эти алгоритмы были разработаны путем обобщения имеющихся научных основ данной группы заболеваний, интерпретированы и модифицированы на основании нашего клинического опыта. Наша цель – стимулировать диалог, выделить области, которые необходимо исследовать, и способствовать непрерывному улучшению наших знаний благодаря полноценным клиническим исследованиям и целенаправленному изучению механизмов и патогенеза заболеваний локтевого сустава. Мы сознаем, что наши попытки и сопутствующие им работы могут вызвать противоречия, однако полагаем, что созданная нами концепция сможет послужить основой для совершенствования в будущем.

ПОРАЖЕНИЕ МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА

Диагноз

Даже при наличии видимого свободного фрагмента во время артроскопии или артротомии идентифицировать патологию медиальной поверхности венечного отростка часто оказывается сложным, несмотря на доступность различных методов визуальной диагностики, включая рентгенографию^2,14–17; компьютерную томографию (КТ)^11,18; сцинтиграфию¹⁹; и магнитно-резонансную томографию (МРТ).²⁰ Обычно диагноз ставится по наличию вторичных маркеров дегенеративного заболевания сустава в отсутствии других выраженных патологических изменений.

По нашему мнению, тщательное клиническое обследование так же важно, как и последующая визуальная диагностика. Распознать хромоту на грудную конечность удается не всегда, так как часто поражение бывает двухсторонним, а также потому, что многие молодые собаки остаются на удивление подвижными и активными, несмотря на тяжелую патологию локтевого сустава. По нашему опыту, оценка дискомфорта при манипуляциях с локтевым суставом является достоверным показателем заболевания медиального отдела локтевого сустава у собак. Признаки наибольшего дискомфорта проявляются при максимальном сгибании в суставе, и в особенности при жесткой супинации предплечья с удерживанием локтя в умеренно согнутом положении. Информативным показателем заболевания является также реакция на глубокую пальпацию области прикрепления двуглавой мышцы плеча над медиальной поверхностью венечного отростка. Реакция на эти манипуляции в отсутствии других выявленных источников хромоты или болезненности является основанием для подозрений и указывает на необходимость визуальной диагностики для выявления патологии медиального отдела локтевого сустава и, конкретнее, медиальной поверхности венечного отростка (МВО). При сомнительных результатах неинвазивных диагностических методов мы считаем оправданным непосредственный осмотр путем артроскопии или артротомии.

Перед любым вмешательством необходимо провести подробное рентгенографическое исследование обоих локтевых суставов. Это позволяет точнее классифицировать природу заболевания (в особенности, вероятный хронический характер, тяжесть поражения подхрящевой кости и наличие поражений, характерных для ОХ), что позволит не только подтвердить диагноз патологии МВО, но и помочь подобрать подходящий метод лечения. Это особенно важно, так как при поражении МВО локтевые суставы могут выглядеть нормально на рентгеновском снимке.²² Кроме того, степень остеофитоза имеет минимальное значение для определения стратегии лечения, поскольку плохо коррелирует с патологией, которую можно обнаружить при непосредственном осмотре сустава,^23,24 но тесно связана с экспрессией генов в хряще.²⁵ Необходимость визуальной диагностики или тестов для исключения возможных первичных или сопутствующих патологий (например, повреждений плечевого сустава, мышц и сухожилий, неврогенная хромота или новообразования) устанавливается на основании результатов клинического обследования. В частности, при хромоте на грудную конечность необходимо исключить заболевания, поражающие плечевой сустав и соседние структуры.²⁶

КТ и, в последнее время, МРТ все чаще используются для исследования локтевых суставов, если изменения на рентгеновском снимке неопределенные²⁷; однако наиболее значимым методом, определяющим наш выбор лечения при поражении МВО с патологией медиального мыщелка плечевой кости или без, является артроскопия. В нашей практике встречались случаи, когда КТ и МРТ не показывала явных изменений, однако патология подхрящевой кости была в последующем доказана гистологическим исследованием фрагментов венечного отростка, взятых при артроскопии.²⁸ Спектр видимых при артроскопии изменений включает фрагментацию, трещины хряща, хондромаляцию и разволокнение хряща в области медиальной поверхности венечного отростка (МВО); по нашему мнению, это проявления общего патологического процесса.^24,29

Этиология и патогенез

Патологические изменения изначально появляются в подхрящевой кости, где образуются микротрещины, характерные для локального усталостного разрушения.⁶ Такие изменения обычно наблюдаются в одном или двух анатомических участках: на краниодистальном конце МВО или в более аксиальном положении в области лучевой вырезки. Хотя точная природа таких усталостных изменений остается неясной, выдвинуто несколько гипотез, охватывающих разнородный набор известных патологических изменений, все из которых можно отнести к какой-либо форме несоответствия компонентов плечелоктевого сустава.

Статическое несоответствие длины лучевой и локтевой костей. Характеризуется укорочением лучевой кости по отношению к локтевой. Из-за такой несоразмерности возрастает силовая нагрузка на венечный отросток локтевой кости со стороны плечевой кости во всем диапазоне движений в локтевом суставе. Так как КТ и артроскопия могут показывать поражение МВО в отсутствии явной статической неконгруэнтности,²⁷ представляется маловероятным, что статическая неконгруэнтность у собак играет значимую роль ,¹¹ хотя при наличии четко видимой патологии МВО, последнюю следует рассматривать как вероятное следствие. Можно ожидать, что форма неконгруэнтности приведет к патологическим изменениям верхушки венечного отростка, однако для проверки этой гипотезы необходимо дальнейшее биомеханическое моделирование.

Динамическая неконгруэнтность лучевой и локтевой костей. Характеризуется относительным дистальным смещением проксимальной суставной поверхности лучевой кости относительно проксимальной части локтевой кости во время опоры или в определенных положениях в диапазоне движений в локтевом суставе. Это может быть причиной невозможности достоверного выявления "статической" неконгруэнтности традиционными методами визуальной диагностики и привести к патологической конфигурации, сходной с описанной при статическом несоответствии длин лучевой и локтевой костей. С анатомической точки зрения эта гипотеза предполагает относительную подвижность между лучевой и локтевой костями и, следовательно, менее вероятна.

Неконгруэнтность, связанная с формой блоковидной вырезки локтевой кости. Характеризуется несоответствием контуров головки лучевой кости или мыщелка плечевой кости, или обеих поверхностей; эта аномалия может также привести к локальному увеличению действующих сил. Проявления могут быть ограничены специфическими углами сгибания или разгибания сустава и, скорее всего, будут сосредоточены в области верхушки венечного отростка. Описана некоторая породная вариабельность формы блоковидной вырезки локтевой кости на рентгеновских снимках,³⁰ однако связь этого наблюдения с заболеванием в клинической форме неизвестна/ неопределена.⁸ Кроме того, в литературе отсутствуют методы стандартизации рентгенографической интерпретации вариантов конформации блоковидной вырезки. Вероятно, что методы получения трехмерных изображений (КТ, МРТ) позволят обнаружить с большей чувствительностью незначительные изменения конформации локтевого сустава, имеющего сложное строение. Чтобы выяснить возможную роль вариаций формы блоковидной вырезки локтевой кости в патогенезе поражения медиального венечного отростка, необходимы дальнейшие исследования методами визуальной диагностики и биомеханики.

Первичная вращательная (ротационная) нестабильность лучевой и локтевой костей по отношению к дистальному участку плечевой кости. С теоретической точки зрения, несоответствие конформации костных фрагментов или, возможно, несостоятельность связок могут послужить причиной нестабильности и неконгруэнтности локтевого сустава в каких-то положениях или во всем диапазоне его движений. Сгибание плечелоктевого сустава под углом к продольной оси костей определенно способствует трансформации боковой сдвигающей силы в силу сдавливания медиальной части венечного отростка между головкой лучевой кости и медиальным мыщелком плечевой кости. Еще одна возможность – несоответствие между контуром лучевой вырезки у МВО и головкой лучевой кости. Гипотетически, такие формы неконгруэнтности с высокой вероятностью вызовут патологические изменения в области лучевой вырезки и способны внести вклад в вариативность распределения патологических изменений, наблюдаемую в клинической практике.

Несоответствие мышц и сухожилий. Вращательная нестабильность может развиться вторично на фоне несоответствия мышечно-сухожильного компонента анатомии костей, особенно в несоразмерности напряжения мышц во время супинации и пронации предплечья по отношению к плечу.^31–35 Зона прикрепления комплекса двуглавой мышцы плеча к абаксиальной части МВО имеет веерообразную форму и большие размеры, а зона прикрепления к проксимальному концу лучевой кости – меньшие размеры, но такую же прочность. Нарушение синхронности развития костного и мышечно-сухожильного компонентов локтевого сустава может способствовать перегрузке МВО в области этой веерообразной зоны прикрепления. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным сгибателем локтевого сустава, потенциально способна создавать значительные силовые нагрузки. Момент силы, создаваемый этим мышечным комплексом при сгибании локтевого сустава у участвующего в бегах грейхаунда, достигает 1990Ncm^36. Поскольку дистальная зона прикрепления смещена от центра медиально, при сгибании сустава значительная доля этой силы может действовать в сторону супинации. Как описано в гипотезе о первичной вращательной нестабильности, такая неправильно действующая сила между головкой лучевой кости и лучевой вырезкой МВО может способствовать появлению плоскостей сдвига из-за прижатия лучевой вырезки к головке лучевой кости и наблюдаемой в клинической практике характерной дугообразной фрагментации в форме трещин, расходящихся от лучевой поверхности МВО^34,35.

Развитие болезни

По-видимому, прогресс заболевания от формирования микротрещин подхрящевой кости до видимых трещин или фрагментации хряща за счет их слияния варьирует у разных собак, а также в разных зонах венечного отростка. Это может отражать различный характер биомеханической перегрузки, как описывалось ранее. Важно, что формирование микротрещин в подхрящевой зоне распространяется за пределы зоны поверхностного или макроскопического поражения.⁶ Картина видимых патологических изменений может зависеть от баланса между скоростью формирования микротрещин и заживлением за счет заполнения фиброзной тканью, а также от интенсивности сил, превышающих физиологические, которые теоретически способны распространяться в стороны от центральной точки, подобно разломам, образующимся при движениях тектонических плит Земли. Таким образом, плоскости сдвига могут находиться на верхушке МВО или в области лучевой вырезки, в зависимости от преобладающих действующих сил.

Фрагментация является одной из возможных конечных стадий заболевания МВО (рис. 1), когда медиальная поверхность венечного отростка не подлежит восстановлению путем создания функциональной поверхности, способной выдерживать нагрузку, не вызывая болезненности. При потенциальной периодической перегрузке зон растрескивания или травматическом нарушении целостности хряща, ведущей к фрагментации – так называемому «синдрому соскока» (‘‘jump-down’’), важным фактором является возраст.³⁷ Исследование Danielson K.C.⁶ во всех возрастных группах показало диффузное формирование микротрещин на медиальной поверхности венечного отростка.

Рис 1. Артроскопическое изображение, на котором виден крупный фрагмент медиальной поверхности венечного отростка у лучевой вырезки (справа от центра).

Это свидетельствует в пользу концепции о том, что внезапной фрагментации, даже у пожилых собак, предшествует формирование микротрещин.

Тем не менее нам встречались собаки с разной степенью хромоты и болезненности при манипуляциях с локтевым суставом, у которых отсутствовали видимые трещины или фрагментации, однако имелась измененная морфология хряща и подхрящевой кости.^6,28

По-видимому, в МВО у таких собак происходит медленный прогрессирующий цикл формирования микротрещин и более крупных трещин хряща, заживления с заполнением расщелин волокнистым хрящом и последующего повторного образования микротрещин. В конечном итоге гиалиновый хрящ замещается волокнистой хрящевой тканью или подобной фиброзной тканью на фоне изменений нижележащей пордхрящевой кости.²⁹ На начальном этапе хромота и болезненность могут исчезнуть. Однако в последующем, по мере формирования трещин или склероза волокнистого хряща, обладающего меньшей механической прочностью, и прогрессивного изменения плотности подхрящевой кости, симптомы возвращаются.⁶

Кроме того, по нашему опыту, у некоторых собак^6,29 с микротрещинами и заживлением, проходящим с образованием волокнистого хряща в области МВО, наступает внезапное увеличение микротрещин и фрагментация (о чем свидетельствует локальное прекращение поверхностного заживления или роста волокнистого хряща). Это наблюдение позволяет предположить, что повреждение возникло в результате резкой перегрузки участка с уже существующими патологическими изменениями. И наоборот, у некоторых собак обнаруживается свободный остеохондральный фрагмент, покрытый хрящом, обычно со значительно гипертрофированным гиалиновым хрящом⁶ с остатками медиальной поверхности венечного отростка. При этом суставная поверхность медиального мыщелка плечевой кости находится в состоянии эбурниации на всю толщину. По-видимому, при таком сценарии фрагментация будет ранним компонентом патологического процесса в ограниченной зоне повышенной нагрузки. Сразу после отделения фрагмента он перестает испытывать нагрузки, и истирание хряща прекращается; в то же время отсутствие подхрящевых сосудов будет способствовать утолщению хряща и даже некрозу более глубоких слоев хряща и/или кости, типичному для свободных остеохондральных фрагментов в суставе. Возможно, именно это описано в некоторых публикациях о повреждениях, подобных ОХ.³⁸ По нашему опыту, оставшаяся (не отделившаяся) часть МВО в результате несоответствия локтевой и лучевой костей³⁹подвергается истиранию или склерозу из-за постоянных нагрузок, превышающих физиологические.

Боль в суставе и хромота возможны при патологии подхрящевой кости под здоровым хрящом.

Как обсуждалось ранее, в связи с возможностью существования на конечной стадии 2-х потенциально разных изменений с разной хронологией и интенсивностью, лучше, если лечение будет направлено на патологию подхрящевой ткани, а не на удаление отслоившихся фрагментов или на попытки стимуляции заживления поверхностных повреждений хряща за счет волокнистой хрящевой ткани.

Независимо от измененной подхрящевой кости, из-за постоянных нагрузок, превышающих физиологически допустимые, и истирания, возникающего в результате несоответствия поверхностей лучевой и локтевой костей, очень сложно создать условия для восстановления хряща.

Продолжение в следующем номере.