Актуальность проблемы
Переломы костей таза у домашних животных встречаются довольно часто. Большинство подобных травм являются результатом высокоэнергетических сил: падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Возможны и другие причины, встречающиеся гораздо реже: падение на питомца тяжелых предметов, побои.Падение с высоты особенно характерно для кошек в теплые периоды времени, хотя в нашей практике встречались казуистические случаи падения с высоты крупных собак.
Животные с переломами костей таза являются пациентами не только врача-травматолога, но и в первую очередь врача интенсивной терапии. Исключение составляют пациенты, поступившие в клинику через несколько дней после травмы.
В силу того что переломы костей таза – это результат высокоэнергетической травмы/политравмы, подобные пациенты нуждаются в комплексной диагностике. Очень важна тщательная оценка таких пациентов, поскольку пренебрежение методами (алгоритмами) диагностики может привести к тому, что тяжесть состояния животных будет недооценена и может стоить им жизни.
У любого пациента с политравмой следует подозревать перелом костей таза до момента исключения последнего.
В области таза проходят бедренный, запирательный, ягодичный, седалищный, срамной, крестцовый и тазовый нервы. В непосредственной близости от костей таза располагаются седалищный, срамной и тазовый нервы, и, соответственно, в результате переломов костей таза может наблюдаться неврологическая симптоматика разной степени выраженности (фото 1).
Важно помнить о том, что повреждения внутренних органов могут быть жизнеугрожающими, например, гемоабдомен, гемоторакс и пневмоторакс. Переломы костей таза не угрожают жизни пациента и не требуют экстренного лечения. Хирургическое лечение переломов костей таза можно выполнить через несколько дней в отличие от экстренных состояний (гемоабдомен, гемоторакс, пневмоторакс), требующих выполнения экстренных хирургических манипуляций: лапаротомии, торакотомии, постановки дренажа в грудную полость.
Диагностика
При поступлении в клинику травмированного животного проводится первичный осмотр для оценки его состояния. Как правило, подобным пациентам необходимо ввести анальгетики с целью устранения болевых ощущений для проведения полноценной диагностики.Также важно помнить, что такие животные могут находиться в состоянии шока, что крайне затрудняет проведение полноценного осмотра. Многие симптомы могут улучшиться или пройти после снятия шокового состояния, поэтому осмотр повторяют после стабилизации состояния пациента.
Все манипуляции следует выполнять максимально спокойно, без применения физической силы, так как состояние животного может резко ухудшиться при наличии у него пневмоторакса, кровотечения в грудную и брюшную полости (фото 2). После первичного осмотра делают рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Если пациент стабилен, выполняют рентген таза, позвоночного столба, уретрографию.
Через некоторое время проводят повторный осмотр и выполняют необходимую дополнительную диагностику. В нашей практике встречались случаи, когда при повторном (через сутки) рентгенологическом исследовании у пациентов с вывихами крестцово-подвздошного сочленения таза отмечалось значительно меньшее смещение в сравнении с первичным исследованием, выполненным при поступлении в клинику. У пациентов с переломами таза часто имеются конкурентные травмы других органов, которые могут влиять на дальнейшее качество жизни животных: травмы спинного мозга, головы/головного мозга, переломы позвоночного столба, периферического скелета, поэтому такие пациенты требуют комплексной диагностики и полноценного осмотра.
Всем животным с политравмой необходимо оказать экстренную помощь и провести полноценную диагностику, даже если пациент кажется стабильным. Это важно, поскольку у такого пациента может наступить резкое ухудшение состояния.
Клиническая картина:
- При переломах таза симптомы могут быть различными: от хромоты легкой степени выраженности до неамбулаторного паралича с отсутствующей глубокой болевой чувствительностью в области тазовых конечностей.
- При переломах таза без смещения могут наблюдаться болезненность в области костей таза и хромота.
- При переломах таза с небольшим смещением может наблюдаться выраженная хромота на одну или обе конечности либо парез конечностей.
- При переломах со значительным смещением может наблюдаться парез или паралич тазовых конечностей.
- Грудные конечности остаются интактными. При поддержке тазовых конечностей у животного не должно быть нарушений в движении грудных конечностей. Это важно, поскольку у пациента могут быть травмы спинного мозга/позвоночного столба.
- Могут наблюдаться переломы костей грудных и тазовых конечностей.
- При неврологическом осмотре может быть выявлено снижение или отсутствие рефлексов на тазовых конечностях: коленного рефлекса, рефлекса подтягивания, анального рефлекса. Важно учитывать, что данные симптомы могут быть вызваны переломами позвоночного столба и костей тазовых конечностей.
- Выявляется нарушение актов мочеиспускания и дефекации (их отсутствие вследствие выраженного болевого синдрома и невозможности принять позу для дефекации или мочеиспускания либо непроизвольные дефекация и мочеиспускание из-за травмы в области крестца).
Диагностический план
Пациентам с подозрением на перелом костей таза проводят рентгенографию таза в двух проекциях: латеральной и вентродорсальной. Вентродорсальная проекция может быть выполнена при отведении конечностей каудально или в позе лягушки. При наличии выраженного болевого синдрома или агрессивного поведения животного может потребоваться седация.Стоит обратить внимание на крестец и хвостовые позвонки. При переломах таза могут наблюдаться переломы крестца и переломы/вывихи хвостовых позвонков.
Обязательно выполняют уретрографию, так как при смещении отломков костей таза может произойти травма уретры, что является показанием для закрытия дефекта уретры в первую очередь. Важно помнить о том, что контраст может попадать в протоки предстательной железы у кобелей, из-за чего иногда делаются ложные выводы о наличии дефекта уретры (фото 3а, б). В сложных случаях может возникнуть необходимость в проведении КТ.
Сопутствующие осложнения при переломах костей таза:
- Травма периферических нервов. Из-за непосредственной близости чаще травмируется седалищный нерв.
- Травма уретры наблюдается при значительном смещении сегментов перелома. Стоит учитывать тот факт, что во время травмы смещение отломков может быть более выраженным, чем в момент проведения рентгенодиагностики. Следует проводить уретрографию во всех случаях перелома таза, если наблюдается смещение сегментов перелома.
- Травма мягких тканей в области таза может значительно замедлять процесс восстановления пациента. В практике автора статьи был случай отрыва брюшной стенки в месте ее крепления к лонным костям, что в результате привело к пролапсу органов брюшной полости (мочевого пузыря) через 5 дней после получения травмы.
- Вывих крестцово-подвздошного сочленения.
- Перелом подвздошных костей.
- Перелом вертлужной впадины.
- Перелом лонных и седалищных костей.
- Сочетанные переломы (обусловлены анатомией таза и наблюдаются всегда).
Лечение
В зависимости от вида перелома возможно терапевтическое или хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в стабилизации перелома, а терапевтическое – в ограничении подвижности, в результате чего в течение 8 недель должна произойти консолидация отломков.Во всех случаях требуются обезболивание животного и лечение сопутствующих патологий. В случае выраженного болевого синдрома, а также если не удается достичь адекватной анальгезии при использовании системных обезболивающих препаратов, может потребоваться применение эпидуральной анестезии (фото 9).
Терапевтическое лечение возможно при переломах с небольшим смещением подвздошной кости, вывихах крестцово-подвздошного сочленения с незначительным смещением. Однако переломы с небольшим смещением, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, требуют хирургического лечения.
При переломах лонных и седалищных костей можно не прибегать к хирургической стабилизации.
Переломы костей таза чаще нестабильны и склонны к смещению. Это может приводить к травме уретры, нарушению дефекации, невозможности прохождения плода по родовым путям. Если отмечается тенденция к смещению отломков, необходимо проводить хирургическое лечение.
Терапевтическое лечение заключается в ограничении подвижности животного на 8 недель и предполагает клеточное содержание, применение обезболивания и лечения сопутствующих заболеваний и травм. В такой ситуации важно контролировать мочеиспускание, в противном случае могут развиваться циститы, что в результате может стать серьезным осложнением.
Хирургическое лечение переломов костей таза, которое проводится после стабилизации пациента, можно осуществлять в несколько этапов и спустя несколько дней после получения животным травмы. Необходимо обеспечивать максимальную неподвижность пациентов до проведения хирургической операции.
Хирургическое лечение является наиболее предпочтительным, поскольку процесс восстановления становится более прогнозируемым (фото 10–13).
При переломах вертлужной впадины должны быть выполнены анатомическая репозиция и абсолютная стабилизация. Если невозможно соблюсти эти правила (в случаях нереконструируемых переломов вертлужной впадины), проводят резекционную артропластику. В противном случае это приведет к отсутствию опоры на конечность и выраженной болезненности.
При переломах вертлужной впадины необходимо только хирургическое лечение!
Выводы
Животные с переломами костей таза – это пациенты с политравмой, которым в первую очередь может потребоваться экстренная хирургическая помощь в связи с такими жизнеугрожающими состояниями, как пневмоторакс, гемоторакс, гемоабдомен. После этого необходимо провести диагностику и лечение переломов таза.Часто из-за необходимости стабилизации пациента операцию проводят не сразу после его поступления в клинику или осуществляют хирургическое лечение в несколько этапов.
При наличии конкурентных патологий других (жизненно важных) органов сначала уделяется внимание им, а проведение операции по поводу перелома костей таза откладывают на несколько дней.
Список литературы:
- Curtis W. Dewey, Ronaldo C. da Costa. Practical Guide to Canine and Feline Neurology, 3rd edition, 2015.
- Anatomy of the Dog. Fifth, revised Edition with Aaron Horowitz and Rolf Berg, 2007.
- Ann L. Johnson, John E. F. Houlton, Rico Vannini. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat (with DVD), 2005.
- BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Edited by Andrew R. Coughlan, 1998.
- Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinary Surgery: Small Animal, 2012.
- Donald Piermattei, Kenneth A. Johnson. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 2004.
- Joe P. Morgan, Pim Wolvekamp. Atlas of Radiology of the Traumatized Dog and Cat: The Case-Based Approach, 2004.
- Hamish R. Denny, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, 4th edition, 2000.
- Arlene Coulson, Noreen Lewis. An Atlas of Interpretative Radiographic Anatomy of the Dog & Cat, 2002.
- Harry W. Scott, Ronald McLaughlin. Feline orthopedics, 2007.
- Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2010
Другие статьи рубрики
vetpeterburg