Сахарный диабет (СД) – одна из двух самых распространенных эндокринопатий у кошек. На ее долю приходится примерно 0,5 % от числа всех кошек, наблюдаемых у ветеринарных специалистов. К сожалению, данные свидетельствуют о том, что распространенность СД выросла с середины 1980-х годов. Это происходит параллельно с ростом ожирения у наших пациентов. Другими факторами риска возникновения СД у кошек являются пол (60–70 % случаев – это кастрированные коты), возраст (наибольшая распространенность – у кошек старше 7 лет), наличие конкурентных заболеваний (например, хронического панкреатита) и лечение некоторыми препаратами (например, глюкокортикоидами).
Диагноз СД ставят на основании классических клинических признаков (полиурия, полидипсия, полифагия и снижение массы тела), а также документированной стойкой гипергликемии и глюкозурии. У некоторых пациентов на момент постановки диагноза повышены уровни ферментов печени, но клинический анализ крови часто - без особенностей. У кошек с осложненным СД может присутствовать кетонурия, хотя она не коррелирует с сокращением продолжительности жизни. У кошек с длительным неконтролируемым СД может наблюдаться периферическая нейропатия.
Стрессовая гипергликемия – хорошо известный феномен у кошек, затрудняющий определение истинной причины гипергликемии у некоторых пациентов. В одном исследовании больных кошек, направленных в университетскую клинику, гипергликемия была обнаружена у 36 % пациентов1. Однако в результате дальнейшего обследования диагноз СД был поставлен только 2 % кошек. В этой ситуации полезным является измерение концентрации фруктозамина в сыворотке и уровня глюкозы в моче в домашних условиях.
Понимание факторов риска, патогенеза и вариантов лечения больных диабетом кошек значительно улучшилось за последние 10–15 лет. Недавно проведенное исследование показало, что у кошек с СД, выявленным впервые, прогноз достаточно хороший, поскольку 46% пациентов живут дольше 2 лет2.
Успешный контроль СД у кошек включает четыре важные цели лечения:
- минимизация клинических признаков;
- повышение качества жизни;
- профилактика осложнений;
- достижение инсулиннезависимого состояния, если это возможно.
- выявление и лечение распространенных осложнений и конкурентных заболеваний;
- разработка плана коррекции массы тела;
- применение специфической диетотерапии;
- раннее начало проведения инсулинотерапии;
- повышение уровня знаний владельца животного.
Выявление и лечение распространенных осложнений и конкурентных заболеваний
Во время постановки диагноза и мониторинга пациентов, больных диабетом, следует позаботиться о том, чтобы выявить конкурентные проблемы, которые могут повлиять на эффективное лечение или прогноз. У любого пациента необходимо собрать полный анамнез, провести тщательное физикальное обследование (включая измерение кровяного давления) и получить минимальную базу данных (клинический анализ крови, биохимическое исследование сыворотки, измерение уровня общего Т4, определение специфической панкреатической липазы кошек (fPLI), общий анализ мочи и ее бактериологическое исследование).Наиболее частыми конкурентными проблемами являются инфекции, в частности – ротовой полости и мочевыводящих путей. На самом деле, 10 % (или более) кошек, больных диабетом, имеют инфекции мочевыводящих путей, даже если мочевой осадок неактивен, поэтому бактериологическое исследование мочи обязательно должно быть частью диагностического плана.
Инсулинорезистентность определяют как дозу инсулина > 1,5 ЕД/кг или 6 ЕД/дозу. Частыми причинами появления резистентности к инсулину являются бактериальные инфекции и конкурентные болезни, такие как гипертиреоз, хроническая болезнь почек, воспалительное заболевание кишечника, панкреатит и неоплазия. Следует провести тщательное обследование для выявления и лечения (по возможности) конкурентных болезней. Высокая концентрация креатинина в сыворотке на момент постановки диагноза СД коррелировала с плохим исходом, по-видимому, потому, что она связана с хроническим заболеванием почек. Акромегалия – редкое заболевание, ассоциированное с тяжелой инсулинорезистентностью у кошек.
Разработка плана коррекции массы тела
У кошек с СД тесно связано ожирение, поскольку оно вызывает инсулинорезистентность и изменения толерантности к глюкозе. У многих кошек, больных диабетом, на момент постановки диагноза имеются избыточная масса тела или ожирение, хотя в анамнезе у них отмечалось недавнее снижение массы тела. К счастью, инсулинорезистентность, вызванная ожирением, может быть обратимой при соответствующем снижении массы тела.У любой кошки, больной диабетом, следует произвести оценку состояния питания (согласно директивам, опубликованным Американской ассоциацией ветеринарных клиник и Международной ветеринарной ассоциацией мелких животных). Она включает оценку состояния тела и состояния мышц и разработку плана кормления, предназначенного для достижения нормальной массы тела. План организации кормления включает специфические диетологические рекомендации, а также план изменения среды обитания кошки для повышения ее активности и обеспечения развития. У небольшого числа пациентов, больных диабетом, на момент постановки диагноза имеется дефицит массы тела, и им также необходимы оценка состояния питания и составление плана для достижения нормального веса.
Применение специфической диетотерапии
Пациенты с диабетом, имеющие избыточный вес или ожирение, должны находиться на диете, обеспечивающей управление массой тела, а порции пищи должны контролироваться. Частый контроль и корректировка плана кормления необходимы для обеспечения безопасного и эффективного снижения массы тела. По мере того как многие из этих пациентов теряют массу тела, их потребность в инсулине снижается, так что необходим тщательный контроль за корректировкой дозы для предотвращения гипогликемии.Кошкам, имеющим нормальную или недостаточную массу тела, с целью контроля диабета можно давать корм с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов (например, Purina DM Dietetic Management, Hill’s Prescription Diet m/d, Royal Canine Diabetic). В баночных кормах концентрации углеводов обычно ниже, чем в сухих кормах, кроме того, они обеспечивают повышенное потребление воды. Кошек с нормальной массой тела следует кормить, контролируя порции корма для предотвращения увеличения массы тела, тогда как у кошек с дефицитом массы тела корм может быть в свободном доступе.
Регулирование времени инъекций инсулина относительно времени кормления важно для собак и людей, больных диабетом, но, по-видимому, не для кошек. Поскольку кошки в норме едят несколько раз в день небольшими порциями, постпрандиальная гипергликемия не является важной проблемой для контроля СД у кошек.
Раннее начало проведения инсулинотерапии
Один из первых вопросов, который задают владельцы кошек, больных диабетом: «Потребуется ли пожизненная инсулинотерапия?». Наибольшая вероятность достижения ремиссии существует у пациентов с сочетанием следующих распространенных факторов3:- диагноз поставлен впервые;
- нет конкурентных заболеваний, вызывающих инсулинорезистентность;
- владелец способен обеспечить хороший контроль гликемии;
- кошке дают специальный корм для контроля диабета.
Если возникает ремиссия диабета, то, вероятнее всего, она возникает в пределах первых 4-6 месяцев лечения у кошек с хорошим контролем гликемии. Попытки контролировать СД только диетой или оральными гипогликемическими препаратами и задержка начала инсулинотерапии заметно снижают вероятность ремиссии. Тип используемого инсулина может быть менее важным для обеспечения наибольшей вероятности достижения ремиссии, чем максимально быстрое начало терапии и наличие плана тщательного мониторинга. Длительность ремиссии высоко вариабельна, и, к сожалению, по меньшей мере у 25 % кошек, которые достигли ремиссии, в дальнейшем снова появляется диабет, поэтому им снова приходится получать инсулин.
Большинство видов человеческого инсулина содержат 100 ЕД/мл, для введения этих продуктов следует использовать сверхтонкие шприцы объемом 3/10 куб. см (0,3 мл) или ультратонкие шприцы U100. Однако ветеринарные инсулины (например, препараты «Канинсулин»/«Ветсулин», «ПроЦинк») содержат 40 ЕД/мл, и для введения этих продуктов следует использовать шприцы U40. Для ветеринарного персонала и владельцев животных критичными являются знание концентрации инсулина, используемого у данного пациента, и применение правильных шприцев для введения инсулина, чтобы точно и безопасно его дозировать.
Хотя истинно кошачьего инсулина в продаже нет, существуют продукты, которые обеспечивают превосходный терапевтический контроль (табл. 1). Выбор инсулина основан на нескольких факторах:
- наличие в продаже инсулиновых продуктов;
- их доступность с финансовой точки зрения, что удобно для владельца животного;
- легкость дозирования (U40 против U100) конкретными владельцами;
- лицензирование продукта (для использования в ветеринарии или для людей);
- поддержка продукта (только в случае ветеринарного инсулина).
*На основе сухой массы тела.
Важным предостережением является необходимость избегать смешанного протамин-цинк-инсулина. В исследовании 12 смешанных продуктов было обнаружено, что лишь один из них соответствовал спецификациям4. Вариабельность состава смешанных инсулинов может привести к серьезным проблемам с гликемическим контролем. Трудно заранее предсказать, какой инсулин будет наилучшим для каждого пациента, так что врачи должны быть знакомы по меньшей мере с двумя типами инсулина, пригодными для лечения кошек. Критическим фактором для эффективности и продолжительности действия инсулина является абсорбция. Распространенной причиной неустойчивого ответа на инсулин у людей является плохая абсорбция даже в идеальных условиях. То же самое, по-видимому, характерно для кошек.
Одним из факторов, влияющих на абсорбцию инсулина, является выбор мест его введения. Межлопаточная зона может быть наиболее удобным местом для обучения владельца выполнению инъекций, но в этой зоне плохой кровоток, она более уязвима в отношении фиброза, чем латеральная часть живота, латеральная часть грудной клетки или боковая поверхность тела. Как только владельцы научатся делать инъекции в межлопаточную зону, предложите им поменять место инъекции.
Типичной стартовой дозой инсулина, независимо от его типа, является 0,25–0,5 ЕД/кг, 2 раза в сутки (часто 1–2 ЕД/кошку, 2 раза в сутки) в пересчете на сухую массу тела. Используйте более высокую стартовую дозу для кошек с начальным уровнем глюкозы в крови > 20 ммоль/л (360 мг/дл).
Подходящей поддерживающей дозой для каждого пациента будет доза, позволяющая контролировать клинические признаки, однако редко используют поддерживающие дозы > 1,5 ЕД/кг. В связи с непредсказуемостью индивидуальной реакции на различные типы инсулина важно быть консервативными при выборе доз инсулина как в начале лечения, так и при переводе животного с одного типа инсулина на другой.
После тщательного обследования кошки с диабетом, выявленным впервые, и начала инсулинотерапии повторно обследуйте пациента через 1 неделю, оценивая массу тела и состояние организма в баллах, а также клинические признаки и выполнение владельцем рекомендованного плана лечения. В клинике можно построить «сахарную кривую» (blood glucose curve - BGC), а в некоторых случаях и без нее может быть очевидной необходимость повышения дозы инсулина. Это станет хорошим поводом для того, чтобы подать идею об измерении уровня глюкозы в крови в домашних условиях заинтересованным владельцам, способным выполнить данную рекомендацию.
Ветеринарные фельдшеры – лучшие члены команды, которые могут научить владельцев животных измерению уровня глюкозы в крови, ознакомить их с оборудованием и методами. Человеческие глюкометры являются легкодоступными и недорогими, но они откалиброваны по параметрам крови человека. Завышенные и заниженные результаты определения глюкозы в крови могут возникнуть из-за различного распределения глюкозы между плазмой и эритроцитами, поэтому целесообразно откалибровать глюкометр клиента по биохимическому анализатору клиники посредством сравнения уровней глюкозы, измеренных в одной и той же пробе. Глюкометры, откалиброванные для использования у кошек, являются более точными (например, AlphaTRAK) и требуют меньшего объема крови, однако они стоят дороже
Во время посещения пациентом клиники через 2 недели снова оцените его массу тела и состояние организма в баллах, клинические признаки и выполнение владельцем плана лечения, а также результаты анализа сахарной кривой, полученной на дому или в клинике. Построение сахарной кривой дает более надежные результаты, чем точечное определение уровня глюкозы, но при интерпретации обязательно следует учитывать информацию, полученную от владельца и в результате обследования пациента. В связи с колебаниями в различные дни (и даже колебаниями между ночью и днем) часто лучше оценивать серию сахарных кривых, полученных за несколько дней, чем одну кривую. Затем повторные оценки выполняют еженедельно до стабилизации пациента. Целевыми значениями концентрации глюкозы в крови являются среднесуточное значение, лежащее в диапазоне от 6 до 14 ммоль/л (100–250 мг/дл), и низший предел – в диапазоне от 4,5 до 8 ммоль/л (81–144 мг/дл). Изменения дозы должны находиться в пределах 0,5–1,0 ЕД, и их не следует производить чаще, чем 1 раз в 7 дней. Получите сахарную кривую через 1–2 недели после изменения. Как правило, требуется 8–12 недель для стабилизации кошек с диабетом, выявленным впервые.
Кошки уникальны тем, что у них СД может быть транзиторным или перемежающимся, что требует постоянного и тщательного мониторинга. Наблюдение за такими пациентами лучше всего осуществлять посредством регулярных посещений ветеринарного врача (через каждые 3–4 месяца) для оценки клинических признаков (предпочтительно по дневнику, который ведет владелец животного), массы тела и состояния питомца, а также периодической оценки (через каждые 3–6 месяцев) минимальной базы данных (клинический анализ крови, биохимия, анализ мочи). Дополнительные средства оценки включают определение концентрации фруктозамина в сыворотке и построение сахарной кривой (выполняемое в клинике или владельцем в домашних условиях).
Сахарная кривая является особенно ценной в следующих случаях:
- во время стабилизации;
- если отмечены признаки гипогликемии;
- через 1–2 недели после каждого изменения дозы инсулина;
- если отмечены признаки плохого гликемического контроля.
Регистрация сахарной кривой возможна не у всех пациентов, это связано либо с какими-то проблемами, возникающими у владельцев, либо с темпераментом кошки. В этих случаях наблюдения владельцев (клинические признаки, аппетит, поведение и т. п.) и контроль уровня глюкозы в моче в домашних условиях можно сочетать с периодическими физикальными обследованиями питомцев и получением минимальной базы данных, включающей определение концентрации фруктозамина в сыворотке. Измерение уровня глюкозы в моче лучше всего использовать для контроля тенденций с течением времени, приближения ремиссии или восстановления гипергликемии. У таких пациентов дозы инсулина должны быть более консервативными, а вероятность достижения хорошего гликемического контроля и ремиссии у них ниже.
Если возникают трудности со стабилизацией пациента, у которого диабет выявлен впервые, ответьте на следующие вопросы:
- «Правильно ли владелец обращается с инсулином и вводит его?»
- «Нет ли каких-либо инфекций (например, инфекций мочевыводящих путей, ротовой полости) или конкурентных заболеваний?»
- «Находится ли кошка на диете для контроля диабета?»
- «Нет ли проблем с планом коррекции массы тела?»
Пять полезных советов для владельцев кошек, больных диабетом:
- Чем скорее будет обеспечен контроль диабета вашей кошки, тем лучше она будет себя чувствовать и тем выше вероятность наступления ремиссии. У большинства кошек, достигающих стабилизации состояния без использования инсулина, ремиссия может наступить через 4–6 месяцев после начала лечения (если вообще наступит).
- Не меняйте дозу инсулина, которую получает ваша кошка, без консультации с ветеринарным врачом. После изменения дозы вашему питомцу необходимо адаптироваться к ней в течение 5–7 дней, так что частые изменения дозы на самом деле приводят к обратным результатам.
- С самого начала сделайте лечение инсулином положительным опытом для вашей кошки Для каждой инъекции обязательно используйте новый шприц, поскольку при этом будут уменьшаться жжение и боль. Выполняйте инъекции, когда ваша кошка наслаждается чем-то приятным, например при поедании лакомства или вычесывании.
- Мониторинг в домашних условиях очень важен, поскольку потребность вашей кошки в инсулине может меняться с течением времени. Вам придется вести дневник, в котором вы будете отмечать аппетит кошки и общий уровень ее энергичности и настроения, а также потребление воды и выделение мочи. Полезно ежедневно отмечать дозу инсулина и время его введения, а также тип и съеденное количество корма. Кормление кошки во время инъекции инсулина поможет вам контролировать аппетит вашего питомца. Научиться измерять уровень глюкозы в крови в домашних условиях несложно, этот навык является очень важным условием стабилизации пациента с диабетом, выявленным впервые, и мониторинга пациента с уже имеющимся диабетом.
- Запомните признаки гипогликемии (низкого уровня глюкозы в крови), такие как слабость, летаргия, дрожь и беспокойное хождение. Если вы подозреваете гипогликемию, нанесите небольшое количество кукурузного сиропа на десны кошки, это поможет улучшить ее состояние в течение того времени, пока вы вызываете врача.
Список литературы:
- Sparkes A. H., Cannon M., Church D., Fleeman L., Harvey A., Hoenig M., et al. ISFM consensus guidelines on the practical management of diabetes mellitus in cats. J Feline Med Surg; 17(3): 235–50, 2015.
- Laluha P., Gerber B., Laluhova D., et al. Stress hyperglycemia in sick cats: a retrospective study over 4 years. Schweiz Arch Tierheilkd; 146: 375–383, 2004.
- Callegari C., Mercuriali E., Hafner M., et al. Survival time and prognostic factors in cats with newly diagnosed diabetes mellitus: 114 cases (2000–2009). J Am Vet Med Assoc; 243: 91–95, 2013.
- Zini E., Hafner M., Osto M., et al. Predictors of clinical remission in cats with diabetes mellitus. J Vet Intern Med; 24: 1314–1321, 2010.
- Scott-Moncrieff J. C., Moore G. E., Coe J., et al. Characteristics of commercially manufactured and compounded protamine zinc insulin. J Am Vet Med Assoc; 240: 600–605, 2012.
- Pet Nutrition Alliance – Nutritional assessment guidelines and tools. ссылка
vetpeterburg