Вступление
Гипотиреоз – заболевание, связанное с эндокринной недостаточностью щитовидной железы. Оно широко освещено как патология, распространенная у собак и крайне редко встречающаяся у кошек. Однако в последнее время все чаще регистрируются случаи врожденного и спонтанного гипотиреоза у кошек, не связанного с тиреоидэктомией или лечением радиоактивным йодом, что, вероятно, связано с большей настороженностью врачей относительно этой патологии.В данной статье описывается клинический случай врожденного гипотиреоза у котенка с нестандартной симптоматикой, которая не описывалась ранее, – вентрофлексия, а также проведен анализ литературных источников (доступных на конец 2022 года) по теме гипотиреоза у кошек, в том числе с целью поиска информации о связанных с ним нарушений со стороны нервно-мышечной системы.
Описание клинического случая
Пациент: беспородный котенок-самец по кличке Мантик, предположительный возраст на момент обращения 2,5–3 месяца. Основные жалобы со стороны владельца: хождение с опущенной головой, снижение активности и плохое слежение за игрушкой. Симптомы развились в течение суток.Анамнез: котенка вместе с кошкой-матерью и еще тремя котятами (2 самки и 1 самец) подобрали на улице около двух месяцев назад, провели двукратную дегельминтизацию (празиквантел + мильбемицин) и двукратную обработку от эктопаразитов (селамектин), терапию хламидиоза (антибактериальные глазные капли, название неизвестно). Вакцинацию не проводили. Кормление – промышленный полнорационный корм для котят + куриная печень подваренная/сырая. На момент обращения (помимо Мантика) у владельца жили еще два котенка (сестры Мантика). Было отмечено, что Мантик чаще спит, самый «плотный» из котят, лапы и хвост короче, чем у других питомцев, но при этом по размеру и весу не отличается от них. Доступ к лекарствам/токсинам исключили, другие котята на момент обращения чувствовали себя хорошо.
Результаты первичного клинического и неврологического осмотров пациента: летаргия, вентрофлексия, слабовыраженное напряжение мышц шеи, установочные реакции в норме, сгибательные рефлексы незначительно снижены, боль не выявлена, ЧСС – 192 уд/мин, ЧДД – 24, t – 38,3 °C, тест с пальпебральной стимуляцией в течение 2 минут – нет мышечной усталости, тест «тачка» в течение 1 минуты – нет мышечной усталости, отмечено субъективное ощущение того, что котенок непропорционально сложен.
Диагностика: общий клинический анализ крови (без отклонений от нормы), биохимический анализ крови (слабовыраженное завышение ЩФ), креатинфосфокиназа (КФК) – 1377 ЕД/л (норма для котят 0–12 месяцев – 32–450 ЕД/л), уровни электролитов (К, Na, Cl) в норме, иммунохроматографический тест ВИК/ВЛК – отрицательные результаты. Анализ крови на антитела к токсоплазмозу (Ig G/Ig M) и для определения уровня iCa осуществлялся в сторонней лаборатории.
Владельцу предложили сделать дополнительный анализ на тиреоидные гормоны, однако было принято решение отказаться от исследования в связи с финансовыми ограничениями.
За время ожидания результатов анализов владельцы купили свежий пакет корма (фирму не меняли) и прислали фотографии Мантика и его сестер с декабря 2021 года (фото 1, видео 1), а также для сравнения сняли видео, демонстрирующее, как Мантик передвигается дома (видео 2, 3, 4, 5).
Результаты анализов на антитела к токсоплазмозу (Ig G/Ig M) и iCa: титры антител к токсоплазмозу низкие, уровень iCa – 1,73 (1,14–1,36).
По результатам проведенной диагностики предполагались следующие дифференциальные диагнозы: идиопатический аутоиммунный полимиозит, миастения гравис. От диагноза «врожденный гипотиреоз» отказались в связи со схожими размерами котят на фото 1 и видео 1. Было запланировано проведение прозеринового теста, однако в назначенный день симптомы разрешились без какой-либо терапии (видео 6). Была выбрана выжидательная тактика.
Спустя 3 недели после первичного обращения был отмечен рецидив симптомов мышечной слабости, менее выраженной вентрофлексии и летаргии. Отдельно владельцы отметили короткий хвост и утолщение шеи у Мантика по сравнению с двумя другими котятами (видео 7, 8 – новые симптомы; видео 9 – сравнительное видео Мантика и других котят).
Результаты повторного клинического и неврологического осмотров: летаргия, слабовыраженная мышечная слабость, признаки непропорционального развития, напряженность и слабовыраженная гипертрофия мышц шеи, дискомфорт при пальпации мышц, установочные реакции (УР) в норме, сгибательный рефлекс в норме/незначительно снижен, тест «тачка» 3 минуты – отрицательный, ЧСС – 170, ЧДД – 20, t – 38,3 °C.
Результаты рентгенологического исследования: без отклонений от возрастной нормы (фото 2, 3).
Результаты лабораторных анализов: тироксин общий (общ.Т4) < 12,9 нмоль/л (референтное значение лаборатории 15–67 нмоль/л), тиреотропный гормон (ТТГ) – 8,48 нг/мл (референтное значение лаборатории < 0,45 нг/мл).
Пациенту была назначена заместительная терапия левотироксином натрия в дозе 23 мкг/кг 2 раза в день (46 мкг/кг/сут – 0,046 мг/кг/сут). Клиническое улучшение на фоне терапии было отмечено уже спустя 3–5 дней с момента начала лечения. Все симптомы нивелировались на фоне заместительной терапии. Состояние Мантика спустя 3 месяца с момента начала заместительной терапии демонстрируется на фото 4, видео 10 и спустя 9 месяцев – на фото 5. Коррекция дозы производилась однократно через 6 месяцев после старта терапии в связи с близким к нижней границе значением общ.Т4 в крови на фоне лечения.
Обзор литературы
Гипотиреоз у кошек – редко встречающееся заболевание, по этиологии его можно разделить на врожденный, спонтанный и ятрогенный.Ятрогенный гипотиреоз обычно развивается у кошек в результате лечения с применением радиоактивного йода (обычно проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев и не требует терапии) или тиреоидэктомии (возникает редко). Существует информация о том, что дефицит йода у котят, находящихся на мясном рационе, может приводить к гипотиреозу1,2,5,7.
Спонтанный гипотиреоз у кошек, подобно гипотиреозу у собак, развивается на фоне лимфоцитарного тиреоидита. В проспективном исследовании Maрка Е. Петерсона (Mark E. Peterson) с соавторами2 спонтанный гипотиреоз был выявлен у кошек в возрасте 3,5–11 лет, при этом всего две из семи исследованных кошек имели клинические признаки, характерные для гипотиреоза (изменения шерсти, вялость, ожирение), четыре кошки демонстрировали повышение почечных показателей, у 6 кошек были выявлены низкие значения Т4 общего и Т4 свободного, и у всех 7 кошек наблюдались высокие значения ТТГ. При сцинтиграфии щитовидной железы у 6 из 7 кошек был выявлен двусторонний зоб с интенсивным поглощением радионуклидов. После лечения исследуемых кошек левотироксином клинические признаки и изменения анализов крови нивелировались. Интересный случай вторичного гипотиреоза у кошки после перенесенной черепно-мозговой травмы (отсутствие выработки ТТГ из-за необратимой травмы гипофиза) был описан клиницистами из США в 2015 году8.
Врожденный гипотиреоз развивается в результате нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе (особенно на фоне дефекта органофиксации йода) или дисгенезии щитовидной железы. Тип наследования данной патологии аутосомно-рецессивный. У японских кошек задокументированы случаи развития гипотиреоза на фоне резистентности к ТТГ5. Клинические признаки врожденного гипотиреоза начинают проявляться у животных в возрасте 3–8 недель и становятся наиболее заметными к 12-недельному возрасту. Наиболее частыми признаками являются непропорциональная карликовость (задержка роста, большая голова, короткая шея, широкое квадратное туловище, короткие конечности и хвост) и кретинизм. Дополнительными признаками являются снижение ментального статуса, нарушение сроков смены шерсти и роста зубов, гипотермия, брадикардия, непереносимость холода, констипация, снижение обучаемости. Реже могут наблюдаться макроглоссия и вздутие живота вследствие накопления микседемной жидкости, экзофтальм, латеральное косоглазие, обмороки9. Задержка появления и закрытия центров окостенения осевого и аппендикулярного скелета выявляется рентгенологически1. Другие рентгенологические признаки могут включать эпифизарную дисгенезию: уменьшение длинных костей, укорочение тел позвонков и фестончатость вентральных краев тел позвонков, что свидетельствует об отсутствии нормального продольного роста1,6. Следует отметить, что не все симптомы могут присутствовать или быть выраженными настолько, чтобы привлекать внимание владельцев в детском возрасте питомца. Так, в одной ретроспективной статье возраст кошек на момент постановки диагноза «врожденный гипотиреоз» был в диапазоне 5–19 месяцев3. Описаны также случаи, когда врожденный гипотиреоз сопровождается другими заболеваниями, например, хроническая почечная недостаточность на фоне врожденного гипотиреоза, предположительно, стала причиной развития вторичного гиперпаратиреоза4.
Лабораторные находки в рутинных анализах крови при гипотиреозе у кошек неспецифичные, сходные с таковыми у собак и включают нормоцитарную нормохромную анемию, гиперхолестеринемию, повышение креатинкиназы (КФК). Более редкие отклонения – повышение уровней АЛТ, ЩФ, мочевины. При врожденном гипотиреозе у кошек и собак также встречается гиперкальциемия, природа которой до конца не изучена. У людей с врожденным гипотиреозом гиперкальциемия связана с повышенной желудочно-кишечной абсорбцией и снижением почечного клиренса кальция9. Гормональные исследования выявляют низкий или близкий к низкому уровень общ.Т4 и высокий уровень ТТГ. На данный момент на рынке существует видоспецифический тест ТТГ для собак, который также подходит и для кошек, информацию об этом можно найти во многих источниках1-3, 5-9. Следует отдельно отметить, что диагноз «гипотиреоз» ставится на основании совокупности клинических признаков и диагностических находок. Занижение общ.Т4 без повышения ТТГ и характерной клинической картины не говорит о наличии гипотиреоза. Также не стоит забывать о том, что некоторые состояния и лекарственные средства (например, диазепам, фуросемид, ГКС, фенобарбитал и др.) могут приводить к занижению уровня Т4 в крови, однако это не стоит расценивать как патологию1. В некоторых исследованиях у котят с врожденным гипотиреозом также отдельно оценивали уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в крови, в результате у большей части котят регистрировали низкие уровни ИФР-16,8,9. По результатам одного проспективного исследования у трех котят из одного помета наблюдались типичные признаки врожденного гипотиреоза разной степени выраженности: замедление роста, замедление прорезания молочных зубов, летаргия, констипация, снижение обучаемости. ИФР-1 на момент постановки диагноза был ниже референтных значений у всех трех котят и быстро пришел в норму на фоне заместительной терапии левотироксином у двух из трех котят. Это дало право авторам публикации сделать вывод о связи концентрации ИФР-1 в крови и функции щитовидной железы у кошек, что уже было описано у людей, собак и крыс6.
Визуальная диагностика может быть использована как дополнительный метод для выявления патологии щитовидной железы. С помощью УЗИ можно определить размер и вид щитовидной железы, наличие образований, под контролем УЗИ проводят забор ткани на биопсию, однако невозможно оценить функцию щитовидной железы. Автор отмечает, что в проанализированных статьях (в процессе подготовки данной статьи) это исследование проводилось редко. Сцинтиграфические исследования с использованием радиоактивного йода или пертехнетата натрия используются для дифференциации дисгенезии и дисгормогенеза при первичном врожденном гипотиреозе, а также при дифференциации центрального врожденного гипотиреоза и дисгенезии щитовидной железы1,2,9. Данные исследования на данный момент нам недоступны, как и терапия радиоактивным йодом, поэтому подробно рассматривать их в данной статье мы не будем.
Для лечения гипотиреоза у кошек используется левотироксин натрия. Он является синтетическим левовращающим изомером тироксина, по своему действию идентичным тироксину, который синтезируется щитовидной железой. Стартовые дозы для кошек в разных источниках разнятся, для удобства восприятия они приведены в табл. 2. Есть сообщения о том, что средние дозы у кошек в поддерживающей терапии выше, чем у собак, и составляют в среднем около 0,03 мг/кг 2 раза в сутки7.
Обсуждение клинического случая и связь гипотиреоза с нейромышечной системой
Описанный в данной статье клинический случай интересен тем, что одним из основных симптомов у котенка Мантика была вентрофлексия, с жалобой на которую владельцы обратились на первичный прием. Гипотиреоз может приводить к поражению нервной системы и мышц, это описано у людей и собак.Патогенез поражения нервной системы связан с сегментарной демиелинизацией и аксонопатией, которые происходят за счет накопления мукополисахаридов в периневрии и эндоневрии. Также возникают повышенный риск развития транзиторной ишемии или инфаркта головного мозга на фоне церебрального атеросклероза и выраженной гиперлипидемии10. Гипомиелинизация и редукция аксонов в различных частях центральной нервной системы были описаны у крысиных терьеров с дефектным ферментом пероксидазы щитовидной железы9. Поражения центральной нервной системы (ЦНС) при гипотиреозе встречаются реже, чем поражения периферической нервной системы (ПНС).
Симптомы поражения ПНС на фоне гипотиреоза (гипотиреоидная нейропатия/полинейропатия) могут быть разнообразными в зависимости от пораженного сегмента (сегментов) ПНС. Описаны следующие симптомы поражения ПНС при гипотиреозе у собак: паралич гортани, периферический вестибулярный синдром, парез различных периферических и вестибулярных нервов (диффузный парез – поражение по типу нижнего двигательного нейрона для всех конечностей, паралич лицевого нерва, паралич гортани, мегаэзофагус у собак)10,11.
К симптомам поражения ЦНС при гипотиреозе относят судороги, атаксию, манежные движения, проприодефицит, центральный вестибулярный синдром, паралич лицевого нерва. У животных с врожденным гипотиреозом также описывают тремор и мозжечковую атаксию, связанные с аномалиями развития мозжечка9.
Описана гипотиреоидная миопатия у людей и собак, точный патогенез которой неизвестен. Считается, что дефицит тироксина (Т4) приводит к снижению окислительной способности митохондрий, аномальному гликогенолизу и инсулинорезистентному состоянию клетки. Происходит избирательная атрофия мышечных волокон 2-го типа (быстро сокращающихся), поскольку они зависят от гликолиза в качестве источника энергии, вызывая замедление сокращения мышц, которое клинически наблюдается у пациентов с гипотиреозом. Параллельно возникает мышечная гипертрофия, которая считается компенсаторной реакцией, происходящей из-за накопления гликозаминогликанов в мышцах. Увеличение соединительной ткани и мышечных волокон также способствует этой гипертрофии. Также у пациентов с гипотиреозом наблюдаются снижение мышечного карнитина, низкая активность миозин-АТФазы и низкий оборот АТФ в скелетных мышцах – все это приводит к мышечной слабости11.
Помимо мышечной слабости, у людей на фоне гипотиреоидной миопатии описаны случаи развития тяжелого миозита, рабдомиолиза и острой почечной недостаточности12. Биопсия нервов и мышц у собак с гипотиреоидной миопатией может показать дегенерацию и регенерацию нейронов, а также атрофию мышечных волокон типа II, что наиболее характерно для денервации, и гипертрофию мышечных волокон типа I. Интересно отметить, что хронический гипотиреоз, вызванный облучением щитовидной железы, не приводил к клиническим или электрофизиологическим признакам периферической нейропатии, но вызывал субклиническую миопатию у собак11. Информацию о рабдомиолизе и миозите у собак и кошек с гипотиреозом найти не удалось.
У людей различают 4 подтипа миопатии, ассоциированной с гипотиреозом: миастенический синдром, атрофическая форма, синдром Кохера – Дебре – Семильена, синдром Гофмана. Мы рассмотрим один из них, поскольку симптомы схожи с нашим клиническим случаем. Синдром Кохера – Дебре – Семильена – это псевдогипертрофическая миопатия в сочетании с гипотиреозом, данный синдром чаще всего развивается у детей на фоне врожденного гипотиреоза. При этом заболевании у детей отмечают увеличение мышц туловища, шеи и конечностей с постепенным снижением силы, замедлением движений, слабостью, утомляемостью. Характерными для этой болезни отмечают повышение уровней КФК и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови, указывающие на поражение мышц. Также могут присутствовать другие косвенные признаки гипотиреоза (например, гиперлипидемия, брадикардия и т. п.). Симптомы нивелируются на фоне проведения заместительной терапии левотироксином13.
У котенка Мантика в данном клиническом случае основными симптомами были вентрофлексия, летаргия и гиподинамия. При повторном осмотре отмечались напряженность и слабовыраженная гипертрофия мышц шеи, дискомфорт при пальпации мышц конечностей, признаки непропорциональной карликовости. В анализе крови также отмечалось повышение уровня КФК. Симптомы разрешились на фоне заместительной терапии левотироксином натрия. В связи с этим можно сделать вывод, что основным признаком врожденного гипотиреоза у котенка Мантика была гипотиреоидная миопатия или нейромиопатия, также можно провести параллель между симптомами Мантика и синдромом Кохера – Дебре – Семильена у детей. К сожалению, мы не проводили электронейромиографию (ЭНМГ) и не можем с точностью назвать степень поражения нервов и мышц. Примечательно, что симптомы на время разрешились без какого-либо вмешательства, а затем вновь начали проявляться.
При анализе литературы на тему врожденного гипотиреоза (у кошек и собак) не было найдено данных о вентрофлексии как основном симптоме болезни, что делает случай, описанный в данной статье, уникальным.
Список литературы:
- Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia E. Reusch, J. Catharine R. Scott-Moncrieff. Canine and feline endocrinology – 4th Edition, 2015.
- Mark E. Peterson, Marcia A. Carothers, et al. Spontaneous primary hypothyroidism in 7 adult cats. J Vet Intern Med , 32(6): 1864–1873, Nov-Dec 2018.
- Iturriaga M. P., Cocio J. A., Barrs, V. R. Cluster of cases of congenital feline goitrous hypothyroidism in a single hospital. Journal of Small Animal Practice, jsap.13231, 2020.
- Yusuke Tanaka, Michio Ooike, Kenichi Watanabe, et al. Severe calcification of systemic blood vessel walls caused by continuous hypercalcemia in a cat with congenital hypothyroidism. J Vet Med Sci, 20; 82(10): 1506–1510, Oct 2020.
- Deborah S. Greco. Diagnosis of Congenital and Adult-Onset Hypothyroidism in Cats Dip. ACVIM, 2006.
- Golinelli S., Tardo A. M., Vecchiato C. G., Guido E. A., et al. Evaluation of Weight Gain, Clinicopathological and Radiographic Changes after Early Diagnosis and Treatment of Congenital Hypothyroidism in Cats. Vet Sci, 2022.
- Chee Kin Lim, Chantal T. Rosa, Yolanda De Witt, Johan P. Schoeman. Congenital hypothyroidism and concurrent renal insufficiency in a kitten. Journal of the South African Veterinary Association, 85(1), 2014.
- Richard J. Mellanby, Nic D. Jeffery, Matt S. Gopal, Michael E. Herrtage. Secondary hypothyroidism following head trauma in a cat. Journal of Feline Medicine & Surgery, 7(2): 135–139, 2005.
- Bojanić K, Acke E, Jones B. R. Congenital hypothyroidism of dogs and cats: A review. New Zealand Veterinary Journal, 59(3): 115–122, 2011.
- Richard W. Nelson, Guillermo C. Couto. Small Animal Internal Medicine (Small Animal Medicine), 5th Edition, 2013.
- Curtis W. Dewey and Ronaldo C. da Costa. Practical guide to canine and feline neurology, Third edition, 2016.
- Mohamed Abdunasser Baghi, Jaseem Sirajudeen, Vamanjore A. Naushad, et al. Severe hypothyroidism‐induced rhabdomyolysis: A case report. Clin Case Rep, 9(12): e05107, Dec 2021.
- Bogova E., Shiryaeva T., Pseudohypertrophic myopathy in a child with hypothyroidism (Kocher–Debre–Semelaigne syndrome). Problemy Endokrinologii, 63(2): 121–123, July 2017.
vetpeterburg