Продолжение. Начало в № 3-4. 2022 г.
Список сокращений:
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – синдром системного воспалительного ответа;
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;
MRD (moisture retentive dressing) – влагоудерживающие раневые покрытия;
FIV (feline immunodeficiency virus) – вирус иммунодефицита кошек;
FeLV (feline leukemia virus) – вирус лейкоза кошек;
PSI (pound-force per square inch) – фунт на квадратный дюйм (единица измерения давления).
Лечение
Выбор между стационарным и амбулаторным лечением зависит от степени тяжести травмы. Животным в нестабильном или стабильно тяжелом состоянии требуются более тщательный мониторинг и лечение в стационарных госпитальных условиях. Однако следует учитывать влияние госпитального стресса на заживление ран и общее состояние пациентов, поэтому их выписка на амбулаторное лечение должна проводиться как можно раньше. Существенные данные исследований животных и людей указывают на то, что физиологические реакции на стресс могут замедлять начальную воспалительную фазу заживления ран5.
Важно информировать владельцев об эффекте «айсберга»: даже амбулаторные пациенты нуждаются в тщательном ежедневном мониторинге, поскольку некроз, инфекция и/или внутренние повреждения могут клинически не проявляться в течение нескольких дней. Информирование может подчеркнуть важность частого осмотра ран и подготовит клиентов к возможным осложнениям.
Хирургическое лечение
При хирургической обработке ран, даже если подозревается инфекция, необходимо всегда использовать стерильные инструменты и асептическую технику. Раны с эффектом «айсберга» следует вскрывать широкими разрезами (насколько это необходимо для визуализации самой глубокой части раны; фото 2), осматривать, очищать механически и промывать большими объемами стерильных растворов по двум причинам:- диагностические исследования не всегда позволяют полностью выявить степень повреждения;
- удаление загрязнения, мертвых тканей, сгустков крови и инородных тел необходимо для предотвращения или лечения SIRS/сепсиса.
Важными составляющими любого эффективного промывания раны являются введение адекватного объема стерильного промывочного раствора в рану и использование достаточного давления для эффективного удаления загрязнений. Промывание также позволяет лучше исследовать подлежащие ткани.
Наиболее часто используют следующие типы растворов: раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 0,05%-ный раствор хлоргексидина биглюконата, 10%-ный раствор повидон-йода. Однако важен не столько тип раствора, сколько его количество.
Рекомендуемое количество раствора колеблется в зависимости от размера повреждения и степени загрязненности тканей, в среднем – от 0,5 до 1 л. Ирригационное давление должно быть эффективным, но не травматичным. Наиболее часто в литературе упоминаются данные в диапазоне от 6 до 8 PSI. Такое давление может быть достигнуто с помощью иглы 16-18 G, подсоединенной к шприцу с 20 мл раствора (на поршень шприца следует надавливать плавно, создавая постоянный поток жидкости). Для использования больших объемов можно присоединить к пакету раствора инфузионную систему, соединенную со шприцом трехходовым краном, либо использовать помпу для инфузионных растворов с заданным давлением. Чтобы достичь желаемого давления раствора 7 PSI на поверхность раны, необходимо накачать манжету на мешке с жидкостью до 300 мм рт. ст. (фото 3).
Вся мертвая ткань должна быть удалена. Однако не всегда при первичной ревизии можно определить жизнеспособность ткани. При размозженных ранах (после длительного нарушения кровообращения), при ожогах, при инфильтрации тканей кровью они могут быть любого цвета, поэтому их жизнеспособность определить сложно. Необходимо сохранять такие ткани до возможности точной дифференцировки, проводя повторную оценку каждые 24–48 часов.
Для терапии ран с эффектом «айсберга» также можно использовать дренажные системы (фото 4), такие как пассивный дренаж Пенроуза или активные всасывающие дренажи (Джексона – Пратта, использование самодельной системы с вакуумной пробиркой и т. д.). У каждой системы есть свои преимущества и недостатки.
Активные аспирационные дренажи – это закрытая система с меньшим риском внешнего инфицирования, однако они могут закупориваться образующимися в ране сгустками и переставать работать, быть более дорогостоящими.
Пассивные дренажи используются для пассивного оттока отделяемого, они могут контаминироваться извне, поэтому обязательно должны быть закрыты повязками, которые следует менять по мере их пропитывания отделяемым. Сами дренажи Пенроуза не являются дорогостоящими, однако общая стоимость их обслуживания может увеличиваться из-за частоты смен повязок.
Время вмешательства. По некоторым данным2, увеличение времени до операции у пациентов с кусаными ранами было связано с более длительным периодом восстановления. Поэтому в идеале такие животные должны быть прооперированы в течение четырех-шести часов после обращения в клинику. Однако для свежих ран отсрочка операции на 12–24 часа позволяет стабилизировать состояние пациента и определить жизнеспособность тканей.
Хирургическое вмешательство не следует откладывать, если для предотвращения развития SIRS или сепсиса требуется хирургическая обработка раны, не исключено проникновение в брюшную или грудную полость с повреждением внутренних органов либо существует угроза жизни без немедленного хирургического вмешательства (например, обширный разрыв трахеи, значительное кровотечение и т. д.).
Медикаментозная терапия
Жидкости, продукты крови, анальгетики, вазопрессоры и другие виды препаратов следует назначать в соответствии с состоянием пациента. Следует избегать приема НПВС до тех пор, пока пациент не будет регидратирован и не будут исключены признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и почек.Эмпирическое лечение с помощью антибиотиков широкого спектра действия, таких как амоксициллин/клавуланат, может быть показано до получения результатов бактериологического исследования. Антибиотики второго и третьего выбора, такие как фторхинолоны или аминогликозиды, следует использовать только в том случае, если они подходят по результатам тестирования на чувствительность микрофлоры.
Пациентам с перфорацией брюшной полости, обширным повреждением тканей, SIRS, иммунодефицитом и/или инфицированными ранами следует немедленно начинать эмпирическое внутривенное введение антибиотиков. У стабильных пациентов с контаминированными или инфицированными ранами без признаков распространения инфекции введение антибиотиков можно отложить до получения результатов бактериологического исследования.
Риск развития инфекции может увеличиваться в зависимости от степени загрязнения и повреждения тканей.
Послеоперационная антибиотикотерапия не показана иммунокомпетентным пациентам со свежими, неглубокими, неразмозженными, неинфицированными ранами, в которых явно остаются только чистые, здоровые ткани после тщательной обработки и лаважа (небольшой процент пациентов).
Антибиотики не заменяют необходимость обработки раны и лаважа!
Повязки
Современные влагоудерживающие раневые покрытия (moisture retentive dressing; MRD), используемые в составе повязок, также принимают непосредственное участие в очищении раны, то есть создают условия для селективного аутолитического дебридмента. Повязки защищают рану от пересушивания, вторичной контаминации, адсорбируют раневое отделяемое, минимизируют тепловые потери, а также обеспечивают компрессию и иммобилизацию раненых тканей, тем самым создавая наилучшие условия для заживления. Дренажные системы или другие устройства, используемые в лечении ран, тоже должны закрываться повязками. Это обеспечит их сохранность и уменьшит общее загрязнение.
Литература:
- Abrahamian F. M. and Goldstein E. J. C. Microbiology of Animal Bite Wound Infections. Clin Microbiol Rev, 24(2): 231–246, 2011.
- Ateca L. B. Organ dysfunction and mortality risk factors in severe canine bite wound trauma. J Vet Emerg Crit Care, 24(6): 705–14, 2014.
- Grambow Campbell B. Bite Wounds, Clinician’s Brief [online], 2013. Ссылка
- Griffin G. M. and Holt D. E. Dog bite wounds: bacteriology and treatment outcome in 37 cases. J Am Anim Hosp Assoc, 37(5): 453–60, 2001.
- Glaser R., Kiecolt-Glaser J. K. Stress-induced immune dysfunction: Implications for health. Nature Reviews Immunology, 5:243–51, 2005.
- Jean-Philippe Gouin, Janice K. Kiecolt-Glaser. The impact of psychological stress on wound healing: methods and mechanisms. Immunology and Allergy Clin North Am, 31(1): 81–93, Feb 2011.
- Meyers B. et al. The bacterial and antimicrobial susceptibility of infected and non-infected dog bite wounds: fifty cases. Vet Microbiol, 127(3–4): 360–8, 2008.
- Michael M. Pavletic, Nicholas J. Trout. Bullet, bite, and burn wounds in dogs and cats. Vet Clin Small Anim, 36(4): 873–893, 2006.
- Kate Parkinson. Bite wounds. Veterinary practice today. V.7, I.5, 2019
- Krishna Manandhar, Jayan Shrestha, Sangam Rayamajhi, Ishwar Lohani. Electrical Injuries: The Iceberg Phenomena. Journal of Society of Surgeons of Nepal, 20(2): 4–12, 2017.
vetpeterburg