Список сокращений: СД – сахарный диабет, ДКА – диабетический кетоацидоз, УГК – уровень глюкозы в крови.
Сахарный диабет на сегодняшний день является одним из наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы у кошек. Его распространенность значительно возросла за последние полвека. В настоящее время сахарным диабетом страдает приблизительно 1 кошка из 100, когда как еще в 70-х годах диабет имело только 1 животное из 1000.
Предрасполагающими факторами развития сахарного диабета у кошек являются ожирение, малоподвижный образ жизни, использование стероидов и прогестагенов. Ожирение повышает риск развития СД в 4 раза.
Примечательно, что среди кошек распространен тот же тип сахарного диабета, что и у людей, а именно 2-й тип, который связан с периферической инсулинорезистентностью тканей, развивающейся вследствие ожирения. Исключением является СД у кошек бурманской породы: у них возникает (вероятно) сахарный диабет 1-го типа, который обусловлен генетическими факторами повреждения поджелудочной железы. Коты более предрасположены к диабету, чем кошки.
Возможность достижения ремиссии – самое главное отличие сахарного диабета у кошек в отличие от собак (собаки имеют в подавляющем большинстве 1-й тип СД).
Ремиссия сахарного диабета
Ремиссия сахарного диабета – это ситуация, при которой клинические признаки СД проходят, уровень глюкозы в крови нормализуется, и, соответственно, инсулинотерапия может быть отменена.Кошка считается вошедшей в ремиссию, если нормогликемия у нее сохраняется в течение не менее 4 недель без использования экзогенного инсулина. Продолжительность ремиссии очень вариабельна: от нескольких недель до нескольких лет. Ремиссия чаще наступает на 3–4-м месяце терапии, далее с каждым месяцем шансы на ремиссию уменьшаются. Изредка встречаются кошки-диабетики, вошедшие в ремиссию через 1 год и более после начала терапии.
Механизм достижения ремиссии заключается в том, что в условиях нормогликемии устраняется эффект глюкотоксичного воздействия на β-клетки поджелудочной железы и они постепенно восстанавливают способность вырабатывать инсулин.
На данный момент в ветеринарной медицине не существует методов, с помощью которых можно достоверно определить возможность наступления ремиссии у конкретного пациента, поэтому любая кошка-диабетик должна расцениваться как потенциальный кандидат на вхождение в ремиссию и получать соответствующую необходимую терапию.
Факторы, определяющие возможность достижения ремиссии
Выделяют несколько факторов, которые помогают предсказать возможность достижения ремиссии. Наиболее значимые из них – это продолжительность течения сахарного диабета, порода, сопутствующие заболевания. По данным Zini E. et al., 2010, предикторами ремиссии являются возраст и уровень холестерина в крови (табл. 1).
Предполагалось, что кошки с диабетическим кетоацидозом не могут достигнуть ремиссии, так как страдают СД 1-го типа, хотя одно из исследований (Sieber-Ruckstuhl et al., 2008) показало, что при адекватном гликемическом контроле и терапии сопутствующих заболеваний наступление ремиссии у таких животных также возможно.
Пол, вес, степень ожирения, наличие гипертиреоза и хронической болезни почек не влияют на возможность достижения ремиссии (Roomp K., Rand J., 2009).
Ремиссия, как правило, длится дольше у кошек с более высокой массой тела (Zini E., Hafner M., Osto M. et al., 2010). Сывороточные концентрации глюкозы, фруктозамина, инсулина, глюкагона и инсулиноподобного фактора роста-1 не отличаются у кошек, достигших и не достигших ремиссии, хотя у кошек, достигших ремиссии, выше соотношение «глюкагон/инсулин» (Tschuor F., Zini E., Schellenberg S. et al., 2011).
Факторы, влияющие на достижение ремиссии
Выделяют несколько основополагающих факторов, при соблюдении которых наиболее вероятно наступление ремиссии, а именно: диета, вид инсулинотерапии, интенсивность мониторинга глюкозы, физическая активность животного.
Диета
Правильное питание занимает одну из лидирующих ролей в успешной терапии сахарного диабета у кошек. Исследовано, что ремиссия диабета у кошек наиболее вероятна при кормлении высокобелковым и низкоуглеводным кормом, преимущественно влажным (Rucinsky et al., 2010). Влажные корма содержат значительно меньше углеводов в отличие от сухих (см. табл. 2). Желаемое процентное содержание углеводов не должно превышать в идеале 15 % МЕ, белка должно быть 40–45 % МЕ. Для кормления диабетиков подходят специальные диабетические диеты, а также влажные корма с низким содержанием углеводов.
Инсулинотерапия
Строгий гликемический контроль очень важен для достижения ремиссии. Наиболее обещающие результаты были показаны при использовании пролонгированных безпиковых инсулинов гларгин (Лантус) и детемир (Левемир). По данным разных исследований, от 53 до 84 % кошек достигли ремиссии при терапии этими препаратами. У 55 кошек-диабетиков, начавших терапию гларгином в пределах 6 месяцев с момента постановки диагноза при использовании протокола достижения эугликемии, ремиссия составила 84 % (Roomp K., Rand J., 2010).Целевые значения уровня глюкозы разнятся от протокола к протоколу. Автор статьи придерживается усредненных значений 3,6–11 ммоль/л.
Мониторинг глюкозы
Ведение пациента по протоколу, в котором необходимо поддерживать УГК в пределах нормогликемии, требует интенсивного мониторинга глюкозы, чтобы профилактировать эпизоды гипогликемии.
Автор статьи рекомендует измерять глюкозу перед каждой инъекцией инсулина и не менее 2 раз в неделю на 6–8 час в дневное и ночное время после очередной инъекции инсулина. В случае, если имеется тенденция к значительному снижению глюкозы, рекомендуются внеочередные измерения. Подход к каждому пациенту индивидуальный, при этом очень важен контакт врача и владельца животного.
Постоянный мониторинг глюкозы
Метод постоянного мониторинга глюкозы с использованием специальных систем отлично зарекомендовал себя для применения у кошек-диабетиков.
Автором статьи была протестирована система флеш-мониторинга глюкозы «Фристайл Либре» (Freestyle Libre). Данная система проста в использовании, хорошо переносится кошками, непрерывно записывает данные об уровне глюкозы в течение срока до 2 недель. Сенсор системы размером с 5-рублевую монету легко крепится в области холки или лопатки с помощью специального аппликатора и считывает уровень глюкозы в подкожном пространстве (фото 1–3).
Систему постоянного мониторинга глюкозы «Фристайл Либре» можно использовать в следующих целях:
- коррекция дозы инсулина у агрессивных животных;
- альтернатива построению кривых глюкозы;
- выявление эпизодов гипогликемии и эффекта Сомоджи;
- определение длительности действия и пика действия инсулина;
- контроль глюкозы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у пациентов с панкреатитом, диабетическим кетоацидозом и персистирующей гипогликемией разной этиологии;
- мониторинг глюкозы у диабетиков, по той или иной причине нуждающихся в оперативном лечении в момент операции и в послеоперационном периоде.
Физическая активность повышает чувствительность тканей к инсулину, способствует снижению веса у кошек с ожирением, что значительно улучшает гликемический контроль и также увеличивает шансы на достижение ремиссии.
Выводы
Сахарный диабет – чрезвычайно распространенное заболевание эндокринной системы у кошек. Достижение ремиссии – главная цель терапии сахарного диабета у данного вида животных.Популяризация знаний о возможности ремиссии СД среди ветеринарных специалистов и владельцев животных позволит увеличить количество кошек, вошедших в ремиссию, улучшить качество их жизни, поменять отношение хозяев к питомцам, страдающим диабетом.
В связи с отсутствием диагностических тестов, которые позволили бы определить, возможно ли достижение ремиссии у конкретного пациента, любая кошка-диабетик должна расцениваться как кандидат на вхождение в ремиссию и получать соответствующую терапию.
Факторами, наиболее предрасполагающими к наступлению ремиссии, являются инсулинотерапия с использованием инсулинов пролонгированного действия для получения результатов уровней глюкозы, близких к нормогликемии, кормление высокобелковыми влажными кормами с низким содержанием углеводов, стимуляция физической активности у пациентов-диабетиков.
Необходимо помнить, что приблизительно у 30 % кошек, вошедших в ремиссию, снова появляются признаки диабета в течение 1 года. Кормление диабетическими кормами, профилактика ожирения, лечение сопутствующих заболеваний снижают риски рецидива сахарного диабета.
Литература:
- BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 4th edition, edited by Carmel Mooney and Mark Peterson.
- Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult, 7th Edition Expert Consult by Stephen J. Ettinger, DVM, DACVIM and Edward C. Feldman, DVM, DACVIM.
- Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition, Edward C. Feldman, DVM, DACVIM, Richard W. Nelson, DVM, Claudia Reusch and J. Catharine Scott-Moncrieff.
- Bailey T., Bode B. W., Christiansen M. P. et al. The performance and usability of a factory‐calibrated flash glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther, 17: 787–794, 2015 [PubMed].
- Gottlieb S., Rand J. Managing feline diabetes: current perspectives, 2017.
vetpeterburg