Пациенты с эндокринными патологиями на приеме у гастроэнтеролога

Автор: Смирнова О. О., кандидат биологических наук, ветеринарный врач-эндокринолог, член ESVE. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Список использованных сокращений: ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ГА – гипоадренокортицизм.

Гастроэнтерология достаточно тесно переплетается со многими другими отраслями ветеринарной медицины. В некоторых случаях пациенты с симптомами рвоты, диареи имеют первичные патологии других (не ЖКТ) органов и систем. Например, рвота у кошки может быть в результате гипертиреоза, а не вследствие первичного поражения ЖКТ. То же самое можно сказать и про эндокринологию. Иногда те симптомы, которые воспринимаются как симптомы поражения желез эндокринной системы, на самом деле могут быть обусловлены заболеваниями других органов и систем. Например, полиурия и полидипсия (которые классически воспринимаются как клинические проявления у пациента с эндокринным расстройством) у собаки могут быть связаны с бактериальным поражением мочевыделительной системы.
В рамках данной статьи мы вкратце рассмотрим пациентов, которые объединяют в себе симптомы поражения ЖКТ и эндокринные патологии, приводящие к такой клинической картине. Забегая вперед, уточню, что ничто не мешает одному пациенту болеть сразу несколькими заболеваниями. Поэтому, обнаружив одну патологию, не всегда стоит останавливать диагностические поиски и ограничиваться объяснением причин выявленных клинических признаков только одним заболеванием.
Конечно же, самыми распространенными причинами появления рвоты и диареи являются такие патологии эндокринной системы, как гипертиреоз у кошек и гипоадренокортицизм у собак (болезнь Аддисона). Обе эти патологии достаточно распространены: гипертиреоз у кошек встречается часто, гипоадренокортицизм у собак – реже, тем не менее нельзя сказать, что очень редко.

Гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона)

Болезнь Аддисона традиционно принято называть великим симулятором. Действительно, эта болезнь – мастер мимикрии, так как ее клиническая картина очень обширна и не всегда специфична. В таблице 1 указаны те симптомы и лабораторные находки, которые объединяют гипоадренокортицизм и заболевания других органов. В случае развития криза Аддисона мы будем наблюдать умирающего пациента в состоянии коллапса и тяжелой дегидратации. Но не всегда болезнь сразу проявляет себя такими тяжелыми симптомами. Некоторые собаки способны относительно длительное время (иногда даже несколько месяцев на фоне симптоматического лечения) демонстрировать симптомы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта: хроническую рвоту, диарею, мелену, гематохезию.

Таблица №1

1. Заболевания почек
а) потеря веса, плохой аппетит, рвота и диарея;
б) повышение азота мочевины, креатинина, ацидоз, низкий альбумин;
в) удельный вес мочи от 1,008 до 1,020 при признаках заболевания;
г) ответ на в/в введение жидкостей.

2. Желудочно-кишечные заболевания
а) потеря веса, плохой аппетит, рвота и диарея;
б) снижение альбумина и холестерина в сыворотке;
в) отклонения биохимических показателей сыворотки, корректируемые в/в введением растворов;
г) возможны патологические изменения при биопсии.

3. Заболевания печени
а) потеря веса, плохой аппетит, рвота и диарея;
б) снижение альбумина, холестерина, глюкозы ± азота мочевины;
в) уменьшение печени при рентгенографии и УЗИ;
г) отклонения активности ферментов печени ± результатов оценки функции печени;
д) отклонения при биопсии печени.

В ходе дифференциальной диагностики при этой болезни можно выявить ряд характерных изменений, например, электролитные нарушения. Но, несмотря на то, что низкое соотношение натрия и калия (Na:К) – особенность гипоадренокортицизма, оно не является патогномоничным отклонением. В норме соотношение Na:K составляет 27:1–40:1, а при ГА нередко выявляются значения менее 15:1.

Иногда подобные электролитные нарушения сопровождают следующие патологии:

паразитарные болезни (трихуроз, анкилостомоз);
кишечные инфекции (сальмонеллез);
прободение язв двенадцатиперстной кишки;
заворот желудка;
парвовирусная инфекция или чума плотоядных;
тяжелые синдромы мальабсорбции.

При указанных болезнях гиперкалиемия становится результатом гиповолемии, метаболического ацидоза и снижения скорости кровотока через дистальные почечные канальцы, а гипонатриемия – результатом замещения натрия свободной водой. Обычно соотношение Na:К в данном случае бывает хоть и меньше нижней границы референсного диапазона, но выше 15:1.
Кроме электролитных нарушений, есть еще ряд лабораторных отклонений, характерных для ГА, но их подробное обсуждение выходит за рамки данной статьи.
В таблице 2 указаны наиболее распространенные изменения, выявляемые при ГА у собак.

Таблица 2. Наиболее распространенные изменения, выявляемые при ГА у собак.

Критерием подтверждения диагноза ГА считается концентрация кортизола ниже нормального диапазона базальных концентраций (обычно менее 55 нмоль/л) до и после введения адренокортикотропного гормона (АКТГ). У большинства собак с ГА концентрации кортизола до и после пробы со стимуляцией АКТГ остаются менее 28 нмоль/л.
У кошек также встречается данная патология, но у этого вида животных она бывает достаточно редко.

Гипертиреоз у кошек

Гипертиреоз у кошек – настолько распространенное заболевание, что любой врач общей или специализированной практики может столкнуться с этой патологией.
Клиническая картина очень разнообразна, но отмечено, что симптомы, связанные с поражением ЖКТ (рвоту и диарею), демонстрирует значительная часть кошек, больных гипертиреозом. В таблице 3 описана частота встречаемости клинических признаков гипертиреоза, выявленных у кошек.

Таблица 3. Наиболее распространенные клинические изменения, наблюдаемые при гипертиреозе у кошек.

Гипертиреоз за крайне редким исключением не приводит к гипо- или анорексии. Наоборот, для таких пациентов наиболее характерны нормо- или полифагия. Следует отметить, что список дифференциальных диагнозов, которые объединяли бы такие симптомы (потеря веса при сохранении или увеличении аппетита), не очень широк (см. табл. 4).

Дифференциальные диагнозы у кошек с полифагией и потерей веса:

Гипертиреоз
Сахарный диабет
Некачественное или недостаточное кормление
Желудочно-кишечные заболевания
Мальабсорбция (воспалительные заболевания кишечника, лимфома ЖКТ, паразиты ЖКТ)
Нарушение пищеварения (экзокринная недостаточность поджелудочной железы)
Гипоадренокортицизм

Очень яркой физикальной находкой, обнаруживаемой в ходе осмотра кошки с гипертиреозом, является так называемый пальпируемый зоб (рис. 1А и 1Б). Стоит отметить, что пальпация области щитовидной железы – это манипуляция, которую необходимо проводить каждой взрослой кошке в обязательном порядке. Конечно, случается, что гиперплазированные доли щитовидной железы являются негиперфункциональными, но это достаточно редкая находка. При этом у большинства кошек с гипертиреозом имеется увеличение щитовидной железы, ощутимое при пальпации. Если щитовидная железа не пальпируется, но есть подозрение на гипертиреоз, то следует помнить, что аномально измененная ткань может находиться в средостении, однако необходимо принимать во внимание также другие возможные причины клинических симптомов, наблюдаемых владельцем.
При первичной физикальной оценке таких пациентов, кроме пальпируемого зоба, можно выявить признаки снижения веса, гипотрофии мышц, одышку, тревожное поведение, ухудшение качества шерсти (в основном из-за плохого осуществления аллогруминга), иногда изменение внешнего вида когтей (они становятся очень длинными и широкими) (рис. 2, 3). В таблице 4 указаны наиболее часто встречающиеся отклонения при проведении рутинных лабораторных тестов у кошек с гипертиреозом.

Рис. 1. Значительно выраженная билатеральная гиперплазия долей щитовидной железы, обнаруженная при пальпации вентральной поверхности шеи.

Рис. 2. Внешний вид кота, больного гипертиреозом. Заметны признаки снижения веса и ухудшение внешнего вида шерсти.

Рис. 3. Внешний вид кота, больного гипертиреозом. Заметны признаки снижения веса (глаза выглядят запавшими из-за уменьшения количества ретробульбарного жира).

Таблица 4.

Обычно диагноз «гипертиреоз» можно подтвердить путем определения концентрации общего Т4 в одном произвольно взятом образце сыворотки. Правда, бывают ситуации, когда уровень общего тироксина находится в рамках референсного диапазона. В этом случае при наличии стойкого подозрения на гипертиреоз следует повторить исследование.
Клинические признаки поражения ЖКТ обычно проходят самостоятельно после устранения первопричины. Если симптомы (рвота, диарея) сохраняются на фоне коррекции эндокринной патологии, это является поводом для продления дифференциальной диагностики. Важно также не забывать, что при сугубо симптоматическом лечении рвоты и диареи (без выявления первоисточника проблемы) добиться успеха не получится.
Остальные эндокринные патологии реже вызывают рвоту и диарею по сравнению с гипертиреозом и ГА (например, к таким болезням можно отнести феохромоцитому, гипотиреоз, первичный гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, гипертиреоз по причине неоплазии щитовидной железы, пищевой гипертиреоз). Если рвота и/или диарея проявляются, например, у собаки, больной гиперадренокортицизмом, то в этом случае необходимо понимать, что сам по себе гиперадренокортицизм не способен вызывать такие симптомы. В данном случае подобные проявления станут поводом для проведения дифференциальной диагностики. При сахарном диабете рвота и/или диарея обычно связаны с сопутствующими патологиями или являются симптомами осложнений течения диабета (кетоза или кетоацидоза).

Литература:

Кэтрин Скотт-Монкриф. Мой подход к решению проблемы. Болезнь Аддисона у собак. // Veterinary Focus. – 2011. – № 21.1. – С. 19–26.
Нельсон Р., Фельдман Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – «Софион», 2008. – 1256 с.
Cary L. M. Hypoadrenocorticism. Editor: Sherri Ihle, 2011.
Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. By Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia Reusch and J. Catharine Scott-Moncrieff. – Imprint: Saunders, 2015.
Textbook of Small Animal Medicine. Editor John K. Dunn. – W. B. Saunders, 1999.