Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г.Санкт-Петербург.
Препараты для эпидуральной анестезии
Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.
В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.
Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.
Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).
Дозы местных анестетиков для собак
| Препарат | Доза | Распространение в позвоночном канале | Начало действия (мин) | Продолжительность действия (часы) |
| Лидокаин 2% | 3,0-5,0 мг/кг | L1 | 5-15 |
1,0-1,5 1,5-2,0 в сочетании с адреналином |
| Лидокаин 2% | 1,0 мл/3,5 кг | Т9 | 5-15 |
1,0-1,5 1,5-2,0 в сочетании с адреналином |
| Лидокаин 2% | 0,31 мл/кг | Т12 | 5-15 |
1,0-1,5 1,5-2,0 в сочетании с адреналином |
| Бупивакаин 0,5% | 1,0-2,5 мг/кг | L1 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,5% | 1,0 мл/3,5 кг | Т9 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,5% | 0,31 мл/кг | Т12 | 10-20 | 4,0-6,0 |
| Бупивакаин 0,25% | 1,0 мл/10 см* | Т10-9 | 10-20 | 4,0-5,0 |
| Бупивакаин 0,25% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-20 | 4,0-5,0 |
| Бупивакаин 0,1% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-15 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,5% | 0,8 мл/10 см* | L1 | 10-20 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,5% | 1,2 мл/10 см* | Т9-5 | 10-20 | 2,0-4,0 |
| Ропивакаин 0,2% | 1,0 мл/10 см* | Т10-9 | 10-20 | 1,0-1,5 |
| Ропивакаин 0,2% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-20 | 1,0-1,5 |
| Ропивакаин 0,1% | 1,5 мл/10 см* | Т5-2 | 10-15 | 2,0-4,0 |
Дозы местных анестетиков для кошек
В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.
Дозы опиоидов для собак и кошек
В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. В нашей клинике пока используется только фентанил. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.Факторы, влияющие на краниальное распространение: размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение); увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка); объем вводимых препаратов; доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы; положения пациента.
У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.
Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.
Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.
Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.
Возможные осложнения эпидуральной анестезии:
1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
4. Высокая блокада.
Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:
- Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
- Выраженная гиповолемия.
- Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
- Неврологические дисфункции.
- Заболевания ЦНС.
- Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.
Катетеризация эпидурального пространства
Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.
Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.
Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (рис. 13).
Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (рис. 14, 15, 16).
Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.
Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.
При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.
Заключение
В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.
Литература:
- BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
- Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
- Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
- Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
- Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
- Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.
vetpeterburg