Известно, что многие патологии в организме могут протекать одновременно, маскировать или усугублять клинические симптомы друг друга. Иногда болезни сердца могут быть следствием развития тех или иных эндокринных патологий. Также эндокринные патологии могут приводить к заболеваниям сердца либо имитировать их. Рассмотрим в данной статье причины, патогенез и подходы к лечению в ситуациях, когда такие заболевания, как гипертиреоз и гипертрофическая кардиомиопатия у кошек протекают одновременно и влияют друг на друга.
Системное влияние гормонов щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы оказывают важное метаболическое воздействие на организм в целом и на сердечно-сосудистую систему в частности. Важно отметить, что гормоны щитовидной железы изменяют сердечно-сосудистую функцию непосредственно, через воздействие на сердце, и опосредованно, через воздействие на периферическую сосудистую систему. Прямое воздействие тиреоидных гормонов на сердце заключается в том, что они способствуют повышению сократительной активности миокарда и увеличению ударного объема. При воздействии тиреоидных гормонов происходит увеличение количества β-адренергических рецепторов, что, в свою очередь, приводит к повышению активности симпатической нервной системы, увеличению скорости спонтанной деполяризации клеток синоатриального узла и к снижению влияния парасимпатической нервной системы. Это означает, что увеличение уровня тиреоидных гормонов в крови способствует положительному инотропному эффекту. В дополнение к непосредственному воздействию на сердечную функцию гормоны щитовидной железы индуцируют важные изменения в периферическом кровообращении. Известно, что Т3 вызывает расслабление гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления. Гормоны щитовидной железы стимулируют секрецию оксида азота эндотелиальными клетками, что в свою очередь способствует развитию повышенной артериолярной вазодилатации при гипертиреозе у кошек. К вазодилатации приводит еще и усиленное потребление кислорода периферическими тканями, стимулирующее повышение метаболической активности организма в целом.Далее происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в ответ на снижение сосудистого сопротивления, следовательно, увеличивается объем плазмы за счет удержания натрия, что приводит к повышению системного артериального давления. Системная артериальная гипертензия может вызывать гипертрофию свободной стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки. Тиреоидные гормоны также стимулируют выработку эритропоэтина, вызывающую увеличение массы эритроцитов и гемоконцентрацию. В связи с этим увеличивается преднагрузка и уменьшается постнагрузка на сердце, что является причиной увеличения ударного объема и сердечного выброса. Данные патофизиологические механизмы приводят к развитию системной артериальной гипертензии и концентрической гипертрофии миокарда (рис. 1), к нарушениям сердечного ритма и сердечной проводимости.
По данным некоторых исследований, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) развивается у большинства гипертиреоидных кошек, что у некоторых особей приводит к возникновению застойной сердечной недостаточности. Гистологически при нарушениях сердца выявляются крупные гиперхроматические ядра, интерстициальный фиброз, эндокардиальная фиброплазия, фиброз атриовентрикулярного узла и выраженная дезорганизация клеток сердечной мышцы2.
Клинические признаки и диагностика
Помимо общеизвестных клинических признаков гипертиреоза, со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, наблюдается ряд симптомов. При аускультации сердечные шумы или звуки галопа выслушиваются у 35–50% больных кошек, при этом тахикардия встречается гораздо чаще. Тахипноэ может проявляться в случае развития застоя в малом круге кровообращения. Однако ввиду того, что кошки ведут малоактивный образ жизни, данный симптом не всегда будет очевидным. На рентгене кардиомегалию обнаруживают примерно в 26–40% случаев у кошек с гипертиреозом. Что касается нарушений сердечного ритма, то синусовая тахикардия встречается у 34% кошек с гипертиреозом, другие электрокардиографические нарушения включают увеличение амплитуды зубца R в соответствии с увеличением левого желудочка, а также блокады левой передней и правой ножек пучка Гиса. Гораздо реже можно встретить предсердные и желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярные блокады. Фибрилляция предсердий случается крайне редко у больных гипертиреозом кошек.У кошек с первичной ГКМП и ГКМП, вызванной гипертиреозом, наблюдается значительное совпадение эхокардиографических показателей. Однако установлено, что асимметричная гипертрофия и переднесистолическое движение створки митрального клапана наиболее характерны для пациентов с первичной ГКМП. Поскольку избыточный уровень гормонов щитовидной железы оказывает системный равномерный эффект на все органы и ткани, гипертрофия миокарда, как правило, формируется симметрично.
Вполне вероятны ситуации, когда к первичной ГКМП присоединяется гипертиреоз и наступает декомпенсация субклинического течения ГКМП.
Для дифференциации первичной ГКМП и гипертрофии миокарда, вызванной гипертиреозом, необходимо следовать данному диагностическому алгоритму:
- Все кошки старше 8-летнего возраста должны быть тестированы на наличие гипертиреоза по результатам измерения концентрации общего тироксина в крови, так как болезнь характерна для кошек среднего и старшего возраста. В небольшом количестве случаев встречается апатичная форма гипертиреоза, при которой классические клинические признаки болезни отсутствуют, но отмечаются вялость и снижение физической активности пациентов (алгоритмы диагностики описаны в статье «Гипертиреоз и хроническая болезнь почек у кошек»3).
- Всем кошкам с установленным диагнозом «гипертиреоз» необходимо проводить эхокардиографическое исследование. При нормальной эхограмме следует осуществлять контроль за лечением гипертиреоза. В случае выявления ГКМП при проведении эхокардиографии необходимо повторное обследование после достижения эутиреоза. Если гипертрофия миокарда сохраняется, вероятнее всего, она является первичной. Если же гипертрофия миокарда уменьшается, то, скорее всего, данное состояние было вторичным по отношению к гипертиреозу. Необходимо отметить тот факт, что вполне вероятна ситуация, когда гипертиреоз усугубляет течение ГКМП.
- Если эхокардиография выявляет гипертрофию миокарда, необходимо провести дифференциальную диагностику и выяснить, являются ли ГКМП и гипертиреоз двумя параллельно протекающими и не зависящими друг от друга заболеваниями, либо ГКМП вызвана токсическим воздействием гормонов щитовидной железы на миокард, то есть гипертиреозом. Как уже было сказано, асимметричная гипертрофия и переднесистолическое движение створки митрального клапана наиболее характерны для пациентов с первичной ГКМП. Однако необходимо иметь в виду, что гипертрофия миокарда при первичной ГКМП часто бывает симметричной. Таким образом, если гипертрофированный миокард приходит в норму после нормализации уровня общего тироксина в крови и при адекватном контроле гипертиреоза, следовательно, гипертрофия миокарда является вторичной по отношению к гипертиреозу. Если же гипертрофированный миокард при адекватном контроле гипертиреоза не приходит в норму после того, как уровень общего тироксина выйдет за пределы нижней границы нормы, значит, ГКМП является самостоятельным заболеванием. Вполне вероятно (как уже отмечалось выше), что развитие гипертиреоза может приводить к прогрессированию гипертрофии миокарда при одновременном субклиническом течении ГКМП и переходе ГКМП из субклинической формы в клиническую.
NT-proBNP повышен у гипертиреоидных кошек и снижается после лечения гипертиреоза. Следовательно, кардиомаркеры не позволяют дифференцировать первичную ГКМП и ГКМП, вызванную гипертиреозом.
В одном из исследований врачам общей практики было рекомендовано использовать NT-proBNP в качестве скрининг-теста у пожилых кошек после оценки состояния щитовидной железы1. Кроме того, NT-proBNP может играть определенную роль в мониторинге ремоделирования миокарда в ответ на лечение гипертиреоза в тех случаях, когда эхокардиография недоступна, но для подтверждения этого факта необходимо проведение дальнейших исследований.
NT-proBNP увеличивается у кошек с гипертиреозом и у кошек с гипертрофической кардиомиопатией, но имеет тенденцию к снижению в течение 3 месяцев после достижения эутиреоза. Если же этого не происходит и NT-proBNP остается повышенным на протяжении большего периода времени, то, вероятнее всего, у кошки имеется первичная ГКМП. Кошкам с гипертиреозом и застойной сердечной недостаточностью требуется одновременное лечение обоих заболеваний, а также регулярный мониторинг статуса застойной сердечной недостаточности с того момента, когда кошка станет эутиреоидной.
Необходимо отметить, что определять уровень NT-proBNP стоит только тогда, когда проведение эхокардиографии невозможно, и следует иметь в виду, что высокий уровень данного пептида не исключает наличия кардиомиопатии, а лишь подтверждает ее декомпенсированное течение1.
Лечение
Если у кошки при нормальных эхокардиографических показателях диагностирован гипертиреоз, становится очевидной необходимость проводить лечение только гипертиреоза.В случае, когда гипертиреоз сочетается с ГКМП без артериальной гипертензии, выраженного ремоделирования миокарда и признаков застоя в малом круге кровообращения, необходимо лечить только гипертиреоз.
Если гипертиреоз сочетается с ГКМП и системной артериальной гипертензией, то необходимо применять блокаторы кальциевых каналов, например амлодипин в дозе 0,125–0,25 мг/кг 1–2 раза в день. Также следует исключить сопутствующую хроническую болезнь почек, поскольку почечная недостаточность является наиболее частой причиной развития системной гипертензии у кошек. По данным одного из исследований, среди 30 кошек с системной гипертензией только у семи был выявлен гипертиреоз2. Если гипертиреоз не сопровождается почечной недостаточностью, степень гипертензии, связанной только с гипертиреозом, как правило, незначительная. Амлодипин (благодаря его способности вызывать расширение периферических артериол) является блокатором кальциевых каналов с антигипертензивным эффектом. Развитие гипертензии, возникающей из-за гипертиреоза, провоцируется положительным инотропным эффектом, а не сужением артериол.
Пока до конца не ясно, есть ли необходимость в дополнительном использовании гипотензивной терапии с целью контроля за состоянием кошек с гипертиреозом в случаях, не сопровождающихся почечной недостаточностью.
Если к гипертиреозу, ГКМП и гипертензии присоединяется тахикардия, то β-адреноблокаторы, например атенолол, будут являться препаратами выбора в дозе от 0,2 до 2 мг/кг 2 раза в день. Начинать терапию необходимо с минимальной дозы.
Известно, что гипертензия сохраняется по крайней мере в течение первых четырех недель лечения метимазолом, несмотря на нормализацию концентраций тиреоидных гормонов у некоторых кошек2.
Возможна и обратная ситуация, когда у кошек с нормальным артериальным давлением до начала лечения гипертиреоза развивается гипертоническая болезнь при достижении нормального уровня общего тироксина в крови. Это может быть связано с тем, что гипертиреоз сначала маскирует хроническую болезнь почек (ХБП)3, а при достижении эутиреоза ХБП и, как следствие, артериальная гипертензия становятся очевидными.
В целом заболевание сердца часто встречается у кошек с гипертиреозом, и его развитие может являться или не являться следствием гипертиреоза. Как и в других случаях с заболеваниями, имеющимися одновременно, первоначально необходимо скорректировать гипертиреоз, а затем, как только кошка станет эутиреоидной, сосредоточиться на заболевании сердца. Коррекция тиреотоксикоза и системной гипертензии может улучшить течение заболевания сердца у некоторых кошек. На протяжении нескольких месяцев после успешного устранения гипертиреоидного состояния могут наблюдаться эхокардиографические улучшения. Рекомендуется проводить эхокардиографию кошкам с гипертиреозом до начала терапии и при достижении эутиреоидного состояния.
Прогноз
Прогноз для гипертиреоидных кошек с застойной сердечной недостаточностью, у которых отсутствует первичное заболевание миокарда, вероятнее всего, будет благоприятным. Однако некоторые кошки с гипертиреозом и застойной сердечной недостаточностью плохо поддаются лечению. Если же у больных гипертиреозом кошек имеется сопутствующее первичное заболевание миокарда, усугубленное гипертиреозом, прогноз, соответственно, будет хуже (от осторожного до неблагоприятного).Известно, что сопутствующие аритмии усугубляют течение и прогноз заболевания, а также увеличивают риск смерти. Следовательно, не стоит пренебрегать проведением электрокардиографического исследования у таких пациентов.
Литература:
- Sangster J. K., Panciera D. L., Abbott J. A., Zimmerman K. C., Lantis A. C. Cardiac biomarkers in hyperthyroid cats.Ссылка
- Thurnheer R., Jenni R., Russi E. W., Greminger P., Speich R. Hyperthyroidism and pulmonary hypertension. Ссылка
- Гусева В. А. Гипертиреоз и хроническая болезнь почек у кошек. Ветеринарный Петербуг № 2, 2020.
vetpeterburg