Анестезия при неакушерских операциях у беременных кошек и собак

Автор: Насретдинов И. С., ветеринарный врач-анестезиолог Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт- Петербург, 2018 г.

Актуальность темы

Развитие современной ветеринарной медицины дает возможность оказывать помощь различным группам животных. Беременные кошки и собаки входят в особую группу, для их лечения требуются более глубокие знания. Существует очень мало сведений о фармакологических свойствах анальгетических препаратов, применяемых для анестезии собак и кошек во время беременности и лактации. Некоторая информация взята из исследований, проведенных на людях и лабораторных видах животных.

Введение

Анестезия беременных животных представляет собой проблему для ветеринарного врача, потому что выбор терапии должен обеспечить хороший результат как для плода, так и для матери. Основным требованием, предъявляемым ко всем анестезиологическим средствам, является их способность преодолевать гематоэнцефалический барьер. Эта способность позволяет анестезиологическим препаратам пересекать плаценту, поэтому все они достигают плода (но не все – при одинаковых концентрациях).
Беременность приводит к физиологическим изменениям матки, возникающим вследствие гормональных и физических изменений (например, увеличения массы тела и объема крови), что также влияет на анестезию.

Поэтому при выборе седативных средств, анальгетиков и анестетиков ветеринарный врач должен учитывать ряд факторов:

физиологические изменения во время беременности.
тератогенность препаратов.
перфузия и доставка кислорода плоду.
кардиореспираторная депрессия у новорожденных.

Основные показания к оперативному вмешательству со стороны матери:

кишечная непроходимость;
травма;
нейрохирургические заболевания;
пороки сердца;
злокачественные новообразования;
визуальная диагностика, выполняемая под общий наркозом/седацией (МРТ/КТ).

Физиологические изменения во время беременности

Большинство исследований влияния анестезии на беременность, проведенных на людях и овцах, были экстраполированы в качестве модели исследования на животных-компаньонов. Хотя подобная экстраполяция проблематична, предполагается, что многие изменения идентичны вследствие схожести процессов гормональных изменений.
Кроме того, вес плода у людей составляет приблизительно 5 % от массы тела матери, тогда как у кошек и собак эти показатели выше (в среднем 13 и 16 % соответственно), поэтому эффекты воздействия дополнительного веса на матку должны быть более выраженными.
Некоторые изменения, происходящие во время беременности в сердечно-сосудистой, дыхательной и других системах, могут влиять на анестезию. Беременность воздействует на сердечно-сосудистую систему через несколько разных механизмов. За счет увеличения массы плода увеличивается объем плазмы крови, что, в свою очередь, приводит к уменьшению уровня гематокрита и содержания общего белка. Уменьшение содержания белка в плазме может привести к снижению не только онкотического давления, но и показателя связывания белков анестетиком. За счет повышенного давления в брюшной полости может сжиматься каудальная полая вена, особенно когда пациент находится в дорсовентральном положении, которое вызывает снижение венозного возврата и ухудшает перфузию матки и плода.

Основные изменения происходят в дыхательной системе. Наблюдается прогрессирующее увеличение минутной вентиляции и нормального парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2), которое составляет 28–32 мм рт. ст. (в отличие от 35–45 мм рт. ст. у небеременных пациентов).
Эта гипервентиляция обусловлена увеличением частоты дыхания и дыхательным объемом, и в то же время происходит сокращение резервного объема легких за счет увеличения абдоминального давления и компрессионного ателектаза тканей легких. В связи с этим уровни артериального кислорода остаются сходными с таковыми у небеременных пациентов, в результате чего любая вентиляционная депрессия (вызванная, например, анестетиками или положением животного на столе) приведет к немедленному снижению артериального кислородного давления и сатурации (сатурация – показатель, отражающий уровень насыщения кислородом гемоглобина крови, выраженный в процентах).
Беременность также вызывает снижение потребности в ингаляционной анестезии. MAC (МАК – это минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный раздражитель (кожный разрез) у 50 % больных) постепенно уменьшается на 40 % и ниже. Механизм этого процесса неясен, но предполагается, что он связан с повышеннием уровня прогестерона. Похожее усиление чувствительности за счет повышенного уровня прогестерона наблюдается после введения местных анестетиков.

Повышенное внутрибрюшное давление также вызывает изменения в желудочно-кишечной системе: наблюдается снижение тонуса сфинктера пищевода, сократимости желудка и рН. Данные изменения делают беременных живлтных более склонными к рефлюксу, рвоте и аспирации.

Тератогенное воздействие препаратов

Тератогенность (греч. teratos – чудовище, урод, уродство) – способность физического, химического или биологического фактора вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий.

Препараты, противопоказанные при беременности: производные витамина А (витаминные комплексы, содержащие витамин А), препараты для химиотерапии, стрептомицин, тетрациклин, триметадион, фенитоин, вальпроевая кислота, варфарин, диэтилстильбэстрол, ингибиторы АПФ, канамицин, карбамазепин, антитиреоидные препараты, кумадин и др.

Классификация лекарственных средств по степени тератогенности:

Категория А. Препараты с невыявленным тератогенным действием, исследования которых не позволяют полностью исключить риск тератогенности.
Категория В. Опыты с применением препаратов данной категории, проведенные на животных, не выявили риска для плода. Подобные исследования, включающие беременных людей, отсутствуют. В эту же категорию входят лекарственные препараты, оказывающие вредное воздействие на плод животного, но не влияющие на человеческий плод.
Категория С. Исследования животных с использованием препаратов этой категории выявили неблагоприятное воздействие на плод. Данные о влиянии на человеческий плод отсутствуют. Также к указанной группе относятся препараты, исследования которых не проводились ни на человеке, ни на животных. Препараты категории С должны назначаться только тогда, когда ожидаемая польза от их применения превышает потенциальный риск для плода.
Категория D. Препараты, оказывающие тератогенное действие, но необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначают по жизненным показаниям. Владельцы животных должны быть проинформированы о возможных последствиях для плода, вызванных применением препаратов данной категории.
Категория Х. Исследования, проведенные на животных или людях, свидетельствуют о развитии аномалий плода на фоне приема препаратов этой группы, либо есть свидетельства о риске для плода на основании человеческого опыта. Риски использования препаратов категории Х при беременности значительно превышают возможную пользу от их применения.

Препараты, используемые при проведении общей анестезии

Внутриутробная асфиксия плода – более серьезная проблема, чем тератогенность анестетиков.
Общие анестетики оказывают влияние на NMDA-рецепторы (кетамин, закись азота) и ГАМК-рецепторы (бензодиазепины, внутривенные анестетики, ингаляционные анестетики). В исследованиях воздействия этих препаратов на плод и новорожденных животных выявили следующие отклонения: выраженный апоптоз, нейродегенеративные изменения, снижение способности к обучению.
Плацентарный барьер является липопротеином, поэтому препараты с высокой растворимостью в липидах лучше проникают через него. Наркотики, которые являются полярными, ионизированными, связанными с белками или водорастворимыми, менее склонны попадать через плаценту в плод.
Тератогенное действие ионизирующего излучения на плод (при выполнении рентгенографии и т. п.) дозозависимо: суммарная доза менее 50 мГр безопасна.
Опиоиды не оказывают негативного влияния на развитие плода, но их использование может препятствовать адаптации плода в случае преждевременных родов.
Фентанил при беременности применяют с осторожностью (категория С по степени тератогенности в классификации FDA – Food and Drug Administration).
Фентанил можно вводить только после извлечения плода!

Диазепам. Прием препарата повышает риск формирования «волчьей пасти». От регулярного использования бензодиазепинов лучше отказаться.
Разовая доза бензодиазепинов безопасна.

Кетамин. Противопоказаний к применению этого препарата во время беременности не указано, однако кетамин повышает тонус матки, поэтому его следует использовать с осторожностью.

Золетил можно назначать беременным кошкам и собакам.

Морфин. Введение препарата беременным и кормящим сукам допустимо только по жизненным показаниям (возможны угнетение дыхания и развитие лекарственной зависимости у плода и новорожденного).

Морфин по степени тератогенности в классификации FDA отнесен к категории С.

Ингаляционные анестетики:

Фторотан вызывает понижение тонуса мускулатуры матки и повышенную кровоточивость, поэтому его применение должно ограничиваться лишь теми случаями, когда релаксация матки является показанной.

Севофлуран можно назначать беременным животным только в случае явной необходимости (категория В по степени тератогенности в классификации FDA).

Изофлуран. Безопасность препарата для беременных животных не установлена. «Пока еще нет адекватных данных для определения места изофлурана в анестезии в акушерстве, кроме как при кесаревом сечении» (официальная инструкция по применению препарата).

Пропофол противопоказан во время беременности (категория В по степени тератогенности в классификации FDA).

Ингаляционные анестетики используют в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) менее 2 % , т. к. они могут приводить к гипотензии матери и снижать маточно-плацентарный кровоток, провоцируя фетальную асфиксию. В целом дозу ингаляционных анестетиков снижают на 30 %.

Миорелаксанты, как правило, плохо проникают через плаценту. Концентрация миорелаксантов в крови плода составляет 10–20 % от материнской концентрации. Однако сукцинилхолин в больших (300 мг) или повторяющихся дозах проникает через плацентарный барьер и оказывает воздействие на плод, в то время как недеполяризующие миорелаксанты – большие ионизированные молекулы – с трудом проникают через плаценту.
Начало действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг не меняется, но длительность действия увеличивается. Действие релаксантов, подвергающихся гофмановской элиминации (например, цисатракурия), укорачивается. Препараты для восстановления нервно-мышечной проводимости, например прозерин, следует вводить медленно (для профилактики гипертонуса матки).

Агонисты альфа2-адренорецепторов уменьшают кровоснабжение матки. Во время беременности животным нельзя применять ксилазин. Результаты использования медетомидина и дексмедетомидина у собак и кошек во время беременности отсутствуют.

Регионарная анестезия позволяет избежать всевозможных нежелательных воздействий различных лекарственных препаратов на плод, кроме того, сохраняется вариабельность сердцебиений плода (если не вводились седативные препараты).
Дозу местных анестетиков следует снизить на 1/3 по сравнению с дозой для небеременных животных.

В акушерстве применяют только три основных анестетика: ропивакаин, бупивакаин и лидокаин. Чтобы усилить анальгетический эффект и уменьшить дозу местного анестетика для введения в эпидуральное пространство, используют наркотические анальгетики (морфин). При развитии выраженной гипотензии требуется активная коррекция вазопрессорными препаратами (мезатон или эфедрин).

Схему послеоперационного обезболивания необходимо выбрать до начала оперативного вмешательства. При необходимости послеоперационного обезболивания предпочтение отдают эпидуральной анальгезии (с установкой эпидурального катетера).
Следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Список литературы:

WSAVA Global Pain Council Pain Management Protocol, 2014.
Paddleford R. R. Anesthesia for cesarean section in the dog. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 22: 481–484, 1992.
Branson K. R. Injectable and alternative anesthetic technics, in Lumb and Jones’ veterinary anesthesia and analgesia 4th ed. Tranquilly W. J., Thurman J. C., Grimm K. A. Blackwell publishing, Oxford UK, pp. 273–300, 2007.
Traas A. M. Surgical management of canine and feline dystocia. Theriogenol. 70: 337–342, 2008.
Анестезия при неакушерских операциях у беременных. Клинические рекомендации проф. Шифман Е. М., проф. Куликов А. В., к.м.н. Вартанова И. В., 2014.
Veterinary Anesthesia and Analgesia 5th ed of Lumb and Jones, 2015.