Список сокращений:
ПУ/ПД – полидипсия, полиурия, ГК – глюкоза крови, ЕД – единица действия, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, АПФ – ангиотензинпревращающий фактор, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ОКА – общий клинический анализ крови, Т4о – общий тироксин, СД – сахарный диабет, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ОЦК – объем циркулирующей крови, МВП – мочевыводящие пути, НО – новообразования, ХБП – хроническая болезнь почек, КПВ – каудальная полая вена.Аннотация:
Гиперальдостеронизм до недавнего времени считался достаточно редкой патологией эндокринной системы. В 1983 году появились первые сообщения о многочисленных зарегистрированных случаях первичного гиперальдостеронизма или болезни Конна, где приводились доказательства того, что эта болезнь может быть более распространенной, чем ее оценивали в прошлом [16]. В последние годы регистрируется все большее количество сообщений о выявлении данной болезни у кошек. Это также обусловлено тем, что все больше внимания уделяется диагностике вторичной патологии (вторичного гиперальдостеронизма) и тем, что развивается диагностика первичной патологии. Однако до сих пор эту эндокринную болезнь (как первичную, так и вторичную) нельзя назвать широко распространенной. Гиперальдостеронизм – это заболевание, при котором патофизиологические механизмы обусловлены высокой концентрацией циркулирующего в крови альдостерона. В данном случае название болезни говорит само за себя. В ходе изучения этого заболевания следует вернуться к азам физиологии и рассмотреть компоненты и механизмы работы РААС. Эти основы крайне важны для правильного понимания патогенеза гиперальдостеронизма, а следовательно, верного диагностического и лечебного подхода к пациенту.Альдостерон и РААС
Альдостерон – это минералокортикоидный стероидный гормон, синтезирующийся в клубочковой зоне коры надпочечников из холестерола через ряд промежуточных метаболитов. На долю альдостерона приходится 95% всех гормонов, вырабатываемых клубочковой зоной коры надпочечников [8].Важно понимать, что регуляция синтеза альдостерона в коре надпочечников обусловлена двумя ведущими механизмами. Первый механизм – это влияние РААС. При этом альдостерон следует рассматривать не как отдельно существующий гормон, а как неотъемлемый компонент этой сложноорганизованной системы. РААС активируется в ответ на снижение объема циркулирующей крови и почечного кровотока. Это приводит к снижению доставки натрия и хлорида к клеткам дистальных канальцев почек и стимулирует секрецию ренина в клетках юкстагломерулярного комплекса. Именно поэтому сниженное кровяное давление, которое воспринимается сначала клетками почек, индуцирует биосинтез и секрецию ренина. Ренин, в свою очередь, расщепляет ангиотензин до ангиотензина I, который затем гидролизуется с образованием ангиотензина II в легких с помощью АПФ и выполняет роль вазоконстриктора. АПФ имеется также в подавляющем большинстве других тканей и в крови, но наибольшая его активность выражена именно в легких. Непосредственно ангиотензин II, образовавшийся в конце этой цепочки, стимулирует секрецию альдостерона. Образующийся альдостерон поступает в кровь и вызывает экскрецию калия и задержку натрия, чем косвенно способствует накоплению воды и повышению кровяного давления. Такой, казалось бы на первый взгляд, сложный механизм схематически можно проиллюстрировать достаточно короткой последовательностью реакций (схема 1).
Таким образом, гиперальдостеронизм в случае вторичной патологии станет последним звеном в цепи реакций РААС.
Кроме снижения кровяного давления в афферентных артериолах на фоне снижения ОЦК и почечного кровотока, пусковыми механизмами для синтеза ренина являются:
– снижение концентрации натрия в плазме крови;– уменьшение осмотического давления в дистальных извитых канальцах;
– стимуляция симпатических нервных волокон, иннервирующих афферентные артериолы [8].
С тех пор как было показано, что снижение перфузии почек провоцирует секрецию ренина и, как результат, повышение кровяного давления, ренин считается одним из патогенетических факторов гипертензии [4].
Второй, не менее важный механизм регуляции синтеза альдостерона в коре надпочечников – это прямая регуляция через ионы калия, циркулирующие в плазме крови. Увеличение калия в сыворотке крови стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, поскольку этот гормон осуществляет его экскрецию с мочой.
Для чего необходим альдостерон?
Главная физиологическая функция альдостерона – это регуляция гомео-стаза натрия и калия в сыворотке крови и поддержание нормального внутрисосудистого объема жидкости. Циркулирующий в крови альдостерон оказывает свое основное физиологическое влияние на почки. Это приводит к реабсорбции натрия, в результате чего задерживается вода, но экскретируются ионы калия и водорода. По мере экскреции калия в моче концентрация калия в плазме снижается. Вследствие этого объемы плазмы и экстраклеточной жидкости увеличиваются совместно с общим периферическим сопротивлением из-за вазоконстрикции, вызванной ангиотензином II, что приводит к повышению кровяного давления. Увеличение объема экстраклеточной жидкости усиливает кровоток в почках, за счет чего снижается секреция ренина.Как и в предыдущем случае, данная цепочка может показаться сложным физиологическим механизмом, поэтому схематическое упрощение реакций может помочь воспринять каскад реакций (схема 2).
На основании приведенных данных о физиологическом действии альдостерона можно прийти к выводу о том, какие ведущие клинические последствия будут сопровождать повышенные концентрации альдостерона. Избыточное высвобождение альдостерона из клубочковой зоны приведет к различной степени электролитных, жидкостных и метаболических расстройств. Таким образом, основными клиническими последствиями избыточной продукции альдостерона становятся усиленная задержка натрия и воды, вызывающая системную артериальную гипертензию, и повышенная экскреция калия почками, приводящая к гипокалиемии.
![Категории артериальной гипертензии по классификации IRIS [19, с. 19].](/upload/medialibrary/12d/12d10bd25d12b3c14030d7c80e5f79e6.png "Категории артериальной гипертензии по классификации IRIS [19, с. 19].")
Далее в тексте неоднократно будет идти речь об артериальной гипертензии кошек. В статье использованы категории артериальной гипертензии по классификации IRIS (см. табл. 1).
Причины болезни
Гиперальдостеронизм дифференцируется на первичный и вторичный.Первичный гиперальдостеронизм также носит название болезни или синдрома Конна. Он характеризуется автономной повышенной продукцией альдостерона патологически измененной клубочковой зоной при одновременном наличии низкой концентрации ренина в плазме. Для животных, страдающих первичным гиперальдостеронизмом, характерно неадекватное увеличение секреции альдостерона, независимое от РААС и концентрации ионов калия в сыворотке крови. Избыток альдостерона в этом случае приводит к угнетению РААС. Увеличение количества внеклеточной жидкости и плазмы воспринимается рецепторами растяжения юкстагломерулярного аппарата, а задержка натрия в сыворотке крови – так называемым «плотным пятном», что приводит в итоге при первичной патологии к снижению биосинтеза и продукции ренина. Подавление активности рениновой системы служит маркером первичности патологии.
Первичный гиперальдостеронизм ассоциирован с одним или несколькими новообразованиями коры надпочечников, продуцирующими альдостерон. Новообразования могут быть представлены унилатеральной (что наиболее характерно для кошек) или билатеральной аденомой или аденокарциномой. В некоторых случаях к болезни приводит билатеральная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. «Унилатеральная адренокортикальная неоплазия является наиболее часто описываемой причиной первичного гиперальдостеронизма у кошек, причем аденомы и карциномы у них возникают с примерно одинаковой частотой» [2, с. 39].
Гистопатологические результаты исследования коры надпочечников при первичном гиперальдостеронизме у кошек могут соответствовать следующим диагнозам:
- унилатеральные или билатеральные адренокортикальные аденокарциномы;
- унилатеральные или билатеральные аденомы;
- идиопатическая билатеральная нодулярная гиперплазия надпочечников.
Клинические признаки
Болеют гиперальдостеронизмом обычно кошки среднего и пожилого возраста. Половая и породная предрасположенность к болезни при этом не отмечена. Как упоминалось выше, основными клиническими последствиями избыточной продукции альдостерона становятся усиленная задержка натрия и воды, вызывающая системную артериальную гипертензию, и повышенная экскреция калия почками, приводящая к гипокалиемии. Гиперальдостеронизм, как первичный, так и вторичный, является достаточно ярким примером причины клинически значимой гипокалиемии умеренного и тяжелого характера, развивающейся вследствие потери ионов калия с мочой. Гипокалиемия сопровождается не только снижением концентрации циркулирующих ионов калия, но и приводит также к снижению запасов калия с потерей общего калия организма. Перемещение ионов калия из внутриклеточного пространства во внеклеточную жидкость, в свою очередь, вызывает внутриклеточное движение водородных ионов, повышенную экскрецию ионов водорода и развитие метаболического алкалоза. Тяжелый метаболический алкалоз способен привести к гипокальциемии и, как следствие, к депрессии сердечно-сосудистой системы, вялости, тетании и судорогам. Неспеци-фические симптомы, связанные с метаболическим алкалозом, представлены слабостью и дегидратацией.Физиологический эффект гипокалиемии – это гиперполяризация мембранного потенциала отдыхающей клетки. При гипокалиемии повышается клеточный мембранный потенциал покоя, приводя к увеличенной разнице между потенциалом покоя и пороговым потенциалом, необходимым для потенциала действия и мышечного сокращения. Это вызывает неспособность мышц нормально сокращаться, следовательно, ведущим клиническим признаком является так называя миопатия, выражающаяся в слабости гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Проявляться слабость поперечно-полосатой мускулатуры будет эпизодическими или постоянными симптомами, в том числе цервикальной вентрофлексией (рис. 1), стопохождением, слабостью тазовых конечностей. Владельцы нередко интерпретируют последнюю проблему как нарушение поведения, так как видят неспособность или нежелание кошки запрыгнуть на те поверхности, которые ранее были для нее легкодоступными. Сильная гипокалиемия (<1.5 ммоль/л) может привести к слабости дыхательной мускулатуры и неадекватной вентиляции легких или даже остановке дыхания. В наиболее тяжелых случаях возможны ишемия и последующий некроз поврежденных мышц.
Слабость гладкой мускулатуры характеризуется другими проявлениями: илеусом, задержкой мочи вследствие нарушения тонуса мочевого пузыря, неспособностью концентрировать мочу. Неспецифическими симптомами гипокалиемии являются общие вялость и угнетение. Гораздо реже можно отметить дисфагию, коллапс. В некоторых клинических случаях мышечные симптомы являются малозаметными и эпизодическими, тогда как в других ситуациях они приобретают характер быстро прогрессирующих и тяжелых иногда даже при первом проявлении.
Кроме нарушения работы мышечной ткани, при развитии гипокалиемии могут быть также отмечены симптомы поражения следующих систем органов и метаболических этапов:
- влияние на сердце регистрируется не часто, для этой патологии иногда характерны нарушения проводимости: суправентрикулярные и желудочковые аритмии, удлинение интервала Q-T и появление зубцов U;
- влияние на почки: умеренная гипокалиемия вызывает снижение восприимчивости канальцев почек к антидиуретическому гормону (вазопрессину), повышение аммониогенеза.
В этом случае заметными для владельцев могут стать:
– снижение зрения (однако при этом стоит учитывать, что владелец, как правило, не в состоянии заметить незначительные нарушения зрения у кошки);– внезапная слепота, развивающаяся в результате внутриглазных кровотечений или отслоения сетчатки;
– кровоизлияния, видимые невооруженным глазом (рис. 3);
– мидриаз;
– изменение цвета рефлекса глазного дна.
Гораздо реже владельцы больных гиперальдостеронизмом кошек отмечают полиурию, полидипсию, снижение массы тела, полифагию. Данные симптомы являются неспецифичными и нередко регистрируются также при других болезнях пожилых кошек.
Поскольку у данной возрастной категории пациентов возможен комплекс сразу нескольких заболеваний, нам могут потребоваться знания о распространенности основных симптомов, специфичных для наиболее часто встречаемых эндокринных патологий. В статье не рассматриваются подробно такие болезни, как СД и гипертиреоз. Но, поскольку эти болезни относятся к разряду более распространенных, чем гиперальдостеронизм, автор статьи привела данные патологии для сравнения основных специфических и неспецифических клинических признаков (табл. 2).
Как правильно провести дифференциальную диагностику?
Иногда в клинической практике встречаются такие случаи, при которых единственным заметным для владельцев симптомом становится офтальмологическая патология. В подобных ситуациях грамотная диагностика не должна ограничиваться только лишь офтальмологическим исследованием.Офтальмолог может исключить следующие патологии, характерные для артериальной гипертензии: отслоение сетчатки; субретинальные, интраретинальные и интравитреальные кровотечения, связанные с системной гипертензией; отек диска зрительного нерва; различные дегенерации сетчатки; чрезмерную извитость сосудов сетчатки; атрофию сетчатки, диска зрительного нерва в тяжелых случаях.
Для клинициста офтальмологические признаки артериальной гипертензии должны обозначать в первую очередь необходимость поиска первопричины.
Заподозрить гиперальдостеронизм следует у кошек с диагностированной гипокалиемией и/или артериальной гипертензией. НО: ни в коем случае при этом нельзя забывать, что далеко не у каждой кошки будет обязательным набор всех симптомов из симптомокомплекса «гипертензия + гипокалиемия». Необнаружение электролитных расстройств, равно как и отсутствие последствий артериальной гипертензии не должны отталкивать нас от дифференциации диагноза.
Пренебрежение физикальными данными также способно навести на ложный диагностический путь или замаскировать неочевидный диагноз «гиперальдостеронизм».
Так, например, в достаточно редких случаях, когда размеры надпочечников при неоплазии значимо увеличиваются, большую помощь в выявлении данной патологии нам может оказать тщательная пальпация брюшной полости.
Сердечный шум и нерегулярный сердечный ритм, являющиеся последствием гипертрофической кардиомиопатии на фоне артериальной гипертензии, можно объяснить рядом других патологий, характерных для пожилых кошек. Гипокалиемию также можно принять за последствие (например) ХБП или гипертиреоза. Поэтому крайне важно не забывать о том, что не исключено сочетание в организме одной кошки сразу нескольких патологий, особенно учитывая тот факт, что кошки с гиперальдостеронизмом являются, как правило, пожилыми. В противовес сказанному гипердиагностика также способна навести нас на ложный путь и предоставить почву для ненужных рассуждений. В связи с этим крайне важной задачей клинициста становится поиск некой «золотой середины» при обследовании пожилых кошек без специфических симптомов.
Как было сказано выше, в данной статье не рассматриваются подробно такие болезни, как СД и гипертиреоз. Но поскольку эти эндокринные патологии более распространены, чем гиперальдостеронизм, автор статьи приводит сравнительные данные по физикальным находкам при этих болезнях, помогающие провести дифференциацию в ходе проведения тщательного осмотра пациента (табл. 3).
Продолжение в следующем номере.
vetpeterburg