Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца
Методики

Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца

Заболевания сердца, особенно дегенеративное заболевание митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия – это наиболее распространенные в анестезиологической практике сопутствующие патологические состояния, а также главная причина интра- и послеоперационных осложнений и летальности. Ведение больных с этими заболеваниями требует от анестезиолога высокого профессионализма. 
Адренергическая реакция на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного баланса и температуры тела – все эти факторы создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему при операциях у кардиологических больных.
Для проведения анестезии при сопутствующих заболеваниях сердца необходимо знать физиологию кровообращения, разбираться во влиянии на кровообращение анестетиков, а также в патофизиологии и лечении этих состояний. Во время операции следует придерживаться тех же принципов, которые применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном периоде. В большинстве случаев важен не только выбор анестетика, но и методика его применения.
При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Если у пациента обнаружена декомпенсированная сердечная недостаточность, то по возможности такие животные стабилизируются до начала хирургического вмешательства.
Интраоперационный мониторинг у кардиологических пациентов должен включать оценку ЭКГ, АД (неинвазивным или инвазивным методом измерения), сатурации артериальной крови (SpO2), частоты дыхания (ЧД), концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), центрального венозного давления (ЦВД), газов артериальной крови и температуры тела.

Дегенеративное заболевание митрального клапана (эндокардиоз митрального клапана) (degenerative Mitral Valve Disease, DMVD)

DMVD является наиболее распространенным заболеванием сердца у собак мелких пород и встречается у более чем 30% гериатрической популяции. Заболевание характеризуется образованием утолщений на свободных краях створок митрального клапана и деформацией хорд. По мере прогрессирования заболевания появляется клапанная недостаточность.
При DMVD с прогрессированием дегенерации клапана увеличивается регургитация из левого желудочка в левое предсердие, уменьшается поток крови в аорту, и, следовательно, снижается ударный объем (УО). Компенсаторные механизмы увеличивают объем крови, чтобы обеспечить потребности циркуляторной системы; развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда. Повышенное давление в левом предсердии приводит к дилатации последнего, а также к увеличению давления в легочной вене и застою в легочных сосудах, что в конечном итоге может вызвать отек легких.
К наиболее уязвимым породам относятся той и миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер, такса, померанский шпиц, чихуахуа, кокер-спаниель, пекинес, фокстерьер, бостон-терьер, миниатюрный пинчер, уиппет и кавалер кинг чарльз спаниель. 

Премедикация

Премедикация является важным компонентом анестезии пациентов с заболеванием сердца, поскольку она обеспечивает седацию, анальгезию и способствует снижению доз медикаментов для индукции и поддержания анестезии. Препараты для индукции и поддержания анестезии часто вызывают серьезную депрессию сердечно-сосудистой системы (ССС), и снижение их доз будет способствовать минимизации неблагоприятного влияния на сердце.
Одним из сильных стрессогенных факторов является боль, поэтому необходимо обеспечивать упреждающую анальгезию. Препаратами выбора для пациентов с заболеванием сердца являются опиоиды. Выбор опиоидов базируется на интенсивности и длительности предполагаемой боли. Короткое время действия имеет фентанил (20–30 минут), более длительное – морфин и трамадол (до 6 часов).
Ацепромазин в премедикацию должен использоваться с осторожностью у пациентов с эндокардиозом митрального клапана. Он вызывает периферическую вазодилатацию, снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), уменьшает постнагрузку и приводит к гипотензии. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты вазодилатации. У пациентов со средней и тяжелой формами заболевания следует избегать применения данного препарата.
Альфа-2 агонисты, как правило, противопоказаны пациентам с заболеванием сердца. Они вызывают увеличение постнагрузки, вследствие чего увеличивается поток регургитации и появляется риск отека легких. Также они снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс (СВ).
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются только по показаниям, то есть при наличии у животного брадикардии перед оперативным вмешательством и для устранения брадикардии, опосредованной блуждающим нервом, при использовании опиоидов.
Прием лекарственных препаратов, ранее назначенных кардиологом, необходимо продолжать вплоть до самой операции (ингибиторы АПФ, вазодилататоры, диуретики, β-адреноблокаторы и другие).
Рекомендовано проводить антибактериальную профилактику, поскольку проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при заболеваниях сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита.
Большинство препаратов для премедикации и индукции вызывают депрессию дыхания, что может привести к гипоксемии и последующей гипоксии тканей. Так как пациенты с сопутствующим заболеванием сердца имеют низкую толерантность к гипоксемии, рекомендовано проводить преоксигенацию в течение нескольких минут до и во время индукции препаратов для анестезии (3–5 минут).

Анестезиологическое обеспечение

Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС (брадикардия повышает объем регургитации), избегать острого повышения постнагрузки (усиливается регургитация), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), не допускать гиперволемии (перегрузка жидкостью усиливает регургитацию, вызывая дилатацию левого желудочка (ЛЖ)), поддерживать артериальное давление (АД) и оксигенацию в норме, поддерживать нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами. Эти группы препаратов оказывают минимальное влияние на ССС. В частности, применяется диазепам (0,1–2,0 мг/кг в/в) и фентанил (2–4 мкг/кг в/в). Брадикардия при использовании фентанила предотвращается при необходимости антихолинергическими средствами (например, атропина сульфат 0,1% 0,02–0,04 мг/кг в/в).
Для достижения более глубокой стадии седации можно использовать пропофол (1–2 мг/кг в/в). Однако доза пропофола должна быть сведена к минимуму, поскольку он имеет дозозависимый вазодилатирующий эффект.
Необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.
Альфа-2 агонисты, как описывалось ранее, противопоказаны при эндокардиозе митрального клапана. 
Диссоциативы (кетамин и тилетамин) увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты диссоциативов и пропофола. Пациентам со средней и тяжелой формами заболевания использование диссоциативов следует избегать.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами. В частности, применяется изофлюран/севофлюран (0,5–2,0 об. %) и фентанил (2–6 мкг/кг/час в/в). Однако ингаляционные анестетики угнетают функцию ССС. Снижение АД, ОПСС, СВ, ЧСС является дозозависимым. Рекомендуется минимизировать дозу ингаляционных анестетиков посредством применения дополнительных местных или системных анальгетиков и регионарной анестезии.
При сопутствующих заболеваниях сердца местная и регионарная анестезия имеет ряд преимуществ: не оказывает значимого влияния на ССС, обладает достаточным анальгетическим действием, способствует минимизации дозы анестетиков для индукции и поддержания анестезии.
Для поддержания перфузии во время оперативного вмешательства рекомендуется инфузионная терапия. Пациенты с легкой формой заболевания толерантны к кристаллоидным растворам в дозе 5–10 мл/кг/час. Пациенты со средней и тяжелой формами заболевания менее толерантны к инфузионной терапии, и рекомендованная доза растворов для них, как правило, составляет 3–5 мл/кг/час. Использование синтетических коллоидов пациентам с заболеванием сердца рекомендуется избегать.
Для коррекции гипотензии используются положительные инотропы, в частности при эндокардиозе митрального клапана инотропом выбора является добутамин (1–10 мкг/кг/мин), поскольку он увеличивает сократимость миокарда, минимизируя влияние на постнагрузку. 

Гипертрофическая кардиомиопатия (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)

HCM – наиболее часто диагностируемое заболевание сердца у кошек, но у собак оно встречается очень редко. Характеризуется утолщением задней стенки ЛЖ и/или межжелудочковой перегородки. Миокардиальная гипертрофия и сопутствующие ей изменения увеличивают жесткость стенки ЛЖ. Это в дальнейшем снижает растяжимость желудочка и способствует диастолической дисфункции. Прогрессирующее увеличение давления наполнения левого желудочка приводит к увеличению давления в левом предсердии и легочных венах. Результатом может быть прогрессирующее увеличение левого предсердия, легочный застой и отек легких. Может развиться тромбоэмболия. Сократимость или систолическая функция обычно в норме у больных кошек. У некоторых кошек встречается обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Систолическая обструкция выводящего тракта увеличивает давление в левом желудочке, неблагоприятно влияет на стенку желудочка, увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии миокарда.
К наиболее уязвимым породам относятся мейн-кун, персидская, рэгдолл, американская короткошерстная, британская, скоттиш-фолд.

Премедикация

Желудочковое наполнение улучшается замедлением частоты сокращений сердца и увеличением релаксации сердца. 
Стресс и уровень активности должны быть минимизированы, насколько это возможно. 
Для купирования страха, тревоги, психомоторного возбуждения рекомендовано использовать бензодиазепины, так как они имеют минимальное влияние на ССС.
При наличии болевого синдрома необходимо включить в премедикацию опиоиды.
Ацепромазин в премедикацию использовать не рекомендуется из-за стойкой вазодилатации и, соответственно, гипотензии.
Альфа-2 агонисты, как правило, противопоказаны. Они вызывают увеличение постнагрузки и снижение СВ.
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются также только по показаниям, их доза тщательно подбирается во избежание тахиаритмии.
Прием ранее назначенных кардиологом лекарственных препаратов необходимо продолжать вплоть до самой операции (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы АПФ и другие).
Так же, как и при других заболеваниях сердца, рекомендована преоксигенация в течение нескольких минут (3–5 минут).

Анестезиологическое обеспечение

Цели: избегать увеличения сократимости миокарда (может привести к динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ), поддерживать нормоволемию (для адекватной преднагрузки), не допускать снижения постнагрузки, профилактировать тахикардию (уменьшает время наполнения желудочков), поддерживать в норме АД, оксигенацию и нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости. 
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами.
Для достижения более глубокой стадии седации используется пропофол, однако он может вызвать вазодилатацию и выраженную гипотензию из-за ограниченной способности сердца увеличивать УО.
Диссоциативы, как правило, противопоказаны, так как увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку, что приводит к повышенной потребности миокарда в кислороде.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами.
Также для снижения доз системных и ингаляционных анестетиков используется местная и регионарная анестезия, но необходимо помнить, что она иногда может провоцировать развитие обструкции выносящего тракта из-за снижения пред- и постнагрузки.
Инфузионная терапия проводится так же, как и при эндокардиозе митрального клапана.
Использование положительных инотропов нежелательно, поскольку они увеличивают сократимость миокарда.
Для коррекции гипотензии рекомендовано использовать вазопрессор фенилэфрин, поскольку он не увеличивает сократимость, но повышает постнагрузку (1–5 мкг/кг в/в болюсно или 0,5–3 мкг/кг/мин в/в ИПС).

Дилатационная кардиомиопатия (Dilated Cardiomyopathy, DCM)

DCM – наиболее распространенное заболевание сердца у собак вслед за эндокардиозом митрального клапана. Это идиопатическое заболевание, характеризующееся снижением сократимости миокарда. У пациентов с DCM происходит прогрессирующее снижение сократимости миокарда с нарушением систолической функции ЛЖ. Все показатели насосной функции, такие как фракция выброса, фракционное сокращение, уровень выброса и уровень развития давления в желудочке, снижены, тогда как конечно-диастолическое давление в желудочке увеличивается. Также нарушается расслабление желудочков. Сократимость, УО и СВ (по мере прогрессирования заболевания) продолжают снижаться, и у значительного количества пациентов возникают недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, желудочковые аритмии и/или фибрилляция предсердий.
Представители больших и гигантских пород наиболее часто страдают этим заболеванием, включая доберман пинчера, дога, сенбернара, шотландского дирхаунда, ирландского волкодава, боксера, ньюфаундленда, афганскую борзую и далматина. Собаки некоторых более мелких пород (кокер спаниель и бульдог) также подвержены заболеванию.

Премедикация

Пациенты с DCM входят в группу высокого риска по развитию осложнений во время анестезии, поэтому жизненно важной является стабилизация состояния таких пациентов перед анестезией.
Купирование болевого синдрома проводится опиоидами.
Ацепромазин в премедикацию использовать не рекомендуется из-за стойкой вазодилатации и, соответственно, гипотензии.
Альфа-2 агонисты имеют абсолютное противопоказание в связи с острым увеличением постнагрузки.
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются только при необходимости.
Прием ранее назначенных кардиологом лекарственных препаратов необходимо продолжать вплоть до самой операции (β-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, пимобендан, положительные инотропы, антиаритмические средства).
Так же, как и при других заболеваниях сердца, рекомендована преоксигенация в течение нескольких минут (3–5 минут).

Анестезиологическое обеспечение

Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС, поддерживать нормоволемию (для адекватной преднагрузки), не допускать увеличения постнагрузки (ухудшается сократимость миокарда), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), поддерживать в норме АД, оксигенацию и нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости. 
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами.
Использование пропофола (как и при описанных выше заболеваниях сердца) может вызвать гипотензию, поэтому рекомендовано минимизировать его дозы. При этом необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.
Пациенты с DCM не смогут компенсировать повышенную потребность миокарда в кислороде, связанную с использованием диссоциативов, поэтому от данных средств (для наркоза) рекомендуется отказаться.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами.
Для снижения доз системных и ингаляционных анестетиков используется местная и регионарная анестезия.
При развитии тахиаритмий рекомендовано включить в анестезиологический протокол антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон).
Инфузионная терапия проводится со скоростью 3–5 мл/кг/час, более высокая скорость может спровоцировать перегрузку объемом и сердечную недостаточность. Инфузия синтетических коллоидных растворов противопоказана.
Для инотропной поддержки добутамин имеет преимущества над допамином у пациентов с DCM. Добутамин активирует преимущественно бета-1 адренорецепторы, увеличивая сократимость, УО, СВ, АД и не увеличивая при этом постнагрузку.

Послеоперационный период

Пациентам в послеоперационном периоде показана оксигенотерапия до достижения адекватной оксигенации. При подозрении на отек легких и застой в малом круге кровообращения рекомендована рентгенография грудной клетки. Для лечения отека легких применяют диуретики (фуросемид 2–4 мг/кг в/в).
Гипотермию устраняют поверхностным согреванием тела теплым воздухом.
Для лечения послеоперационной боли назначают анальгетики, в частности опиоиды.
Кардиологические препараты продолжают принимать по назначениям.
В условиях отделения интенсивной терапии в течение 12–24 часов после хирургических вмешательств регулярно проводится мониторинг основных показателей жизнедеятельности. Оценивается ЧСС, АД, характер наполнения пульса, цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров, оксигенация, тип дыхания, температура тела, диурез.
Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25–50% смертельных исходов после внесердечных операций. Отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Для снижения рисков возможных осложнений необходимо индивидуально подходить к каждому пациенту. Подготовка и стабилизация ССС пациента до анестезии кардиологом может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев. Составление плана анестезии должно зависеть строго от сопутствующего заболевания. Перед оперативным вмешательством анестезиологом заранее подготавливаются мониторы, наркозные аппараты, инфузионные насосы, лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства.

Литература:
1. Canine and feline anesthesia and co-existing disease / Lindsey B. C. Snyder and Rebecca A. Johnson, 2014.
2. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
3. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
4. Small Animal Critical Care Medicine / Silverstein D., Hopper K.; Saunders Elsevier, 2009.