Глюкоза – чрезвычайно важный субстрат для питания клеток организма, главный источник энергии для людей и животных. В процессе эволюции в организме выстроились сложные и эффективные пути гомеостаза глюкозы, при нарушении которых уровень глюкозы может понижаться.
Гипогликемия – это симптом, который всегда является манифестацией патологического процесса, поэтому каждый пациент с гипогликемией должен быть исследован и причина гипогликемии должна быть точно определена. Расследование причин гипогликемии часто представляется сложным процессом. В данной статье будет рассмотрен и систематизирован подход к подобным пациентам.
Патофизиология
Гипогликемия – это снижение уровня глюкозы в крови ниже физиологических значений, считается клинически значимой при показателях меньше 3,4 ммоль/л (60 мг/дл).Поступление глюкозы и регуляция ее уровня в крови происходят за счет различных механизмов, основными из которых являются следующие:
- поступление глюкозы в организм путем кишечной абсорбции;
- выработка глюкозы печенью посредством гликогенолиза и глюконеогенеза;
- регуляция глюкозы посредством гормонов (основные – инсулин и глюкагон).
Основными путями поступления глюкозы в кровь являются кишечная абсорбция пищевой глюкозы и выработка глюкозы печенью посредством гликогенолиза и глюконеогенеза.
Инсулин и глюкагон играют противоположные роли в регуляции уровня глюкозы в крови. Инсулин оказывает гипогликемическое действие, стимулируя поглощение глюкозы тканями-мишенями и снижая выработку глюкозы печенью. Глюкагон не влияет на поглощение глюкозы клетками, но значительно увеличивает скорость поступления глюкозы в кровь за счет стимуляции гликогенолиза и глюконеогенеза. Когда уровень глюкозы падает ниже физиологического значения, секреция инсулина останавливается. Гипогликемия возникает, когда скорость выведения глюкозы превышает скорость ее добавления в кровь. Нарушения путей, ответственных за добавление или удаление глюкозы, могут подавлять гомеостатические механизмы и вызывать клиническую гипогликемию.
Механизмы действия
До начала расследования причин гипогликемии необходимо исключить преаналитические причины, по которым глюкоза может ложно занижаться, особенно при отсутствии симптомов гипогликемии.Распространенными причинами ложной гипогликемии являются увеличение срока отстаивания крови в биохимической пробирке и неисправность глюкометра.
Клиническую гипогликемию можно условно разделить на 3 категории: гиперинсулинемическая гипогликемия, гипоинсулинемическая гипогликеми, и неклассифицированная гипогликемия.
Гиперинсулинемическая гипогликемия является наиболее распространенным механизмом гипогликемии у собак и кошек, при этом относительный или абсолютный избыток инсулина является общим признаком (табл. 1). Экзогенный инсулин, вводимый пациентам с сахарным диабетом, является причиной большинства случаев развития гиперинсулинемической гипогликемии в ветеринарии. Как правило, это происходит от передозировки инсулина. Стоит помнить, что у кошек-диабетиков гипогликемия может развиваться на фоне применения стандартной подобранной дозы инсулина при начале ремиссии диабета. У собак-диабетиков с подобранной дозой инсулина гипогликемия может наблюдаться при непривычно активной физической нагрузке.
Инсулинома, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, является наиболее распространенным заболеванием, связанным с гиперинсулинемической гипогликемией из-за избыточной продукции эндогенного инсулина.
Проглатывание ксилита, искусственного подсластителя, используемого во многих продуктах, предназначенных для людей, вызывает глубокую гипогликемию у собак. Для этих животных ксилит является мощным стимулятором высвобождения инсулина, и токсичность возникает после приема внутрь более 0,1 г/кг. Гипогликемия возникает в результате избытка инсулина с одновременным нарушением продукции глюкозы печенью или без него, что вызвано повреждением печени, вызванным ксилитом.
Гипоинсулинемическая гипогликемия описывает гипогликемию, которая развивается независимо от инсулина. При сопутствующих состояниях уровень инсулина в крови достаточно низкий при гипогликемии.
Некоторые типы опухолей (например, гепатомы, гепатоцеллюлярные карциномы, лейомиомы, лейомиосаркомы) продуцируют гуморальные инсулиноподобные вещества (например, инсулиноподобный фактор роста-1), которые способствуют развитию гипогликемии.
Неинсулин-опосредованная гипогликемия может развиваться по одному из нескольких механизмов (табл. 1).
История и клинические признаки
Гипогликемия является проявлением болезни, а не специфическим диагнозом.Возраст и порода пациента, предыдущие диагнозы (например, диабет) и информация о состояниях, вызывающих симптомы (например, голодание, физические упражнения), дают представление о возможных причинах. Пациенты могут не иметь специфического анамнеза, за исключением тех случаев, когда единственными признаками являются симптомы гипогликемии.
Можно разделить признаки гипогликемии на связанные с нарушением тканевой энергетики (нейрогликопенические) и симпатической активацией (нейрогенные).
Острая гипогликемия вызывает ряд неспецифических симптомов, таких как мышечный тремор, вялость, атаксия, тошнота, рвота, изменения поведения, спутанность сознания, коллапс, судороги и кома.
Хроническая или перемежающаяся гипогликемия часто сопровождается нечеткими признаками (например, вялость и снижение активности), которые могут усиливаться после физической активности.
Симптомы гипогликемии:
- Признаки могут быть вызваны такими обстоятельствами, как голодание, стресс или физическая нагрузка.
- Тяжесть симптомов зависит от продолжительности и степени тяжести гипогликемии.
- Собаки и кошки с хронической гипогликемией способны переносить выраженную гипогликемию без тяжелых симптомов.
- беспокойство;
- голод/поиск пищи;
- тошнота/рвота;
- тахикардия;
- тремор.
- слабость;
- необычное поведение, спутанность сознания, явные нарушения зрения;
- атаксия;
- летаргия;
- судороги;
- кома.
Диагноз
Гипогликемия диагностируется при уровне глюкозы в крови ниже референтного диапазона 3,6–4,0 ммоль/л (по референсам различных лабораторий). Клинические признаки обычно появляются, когда уровень глюкозы ≤ 3,0 ммоль/л.Гипогликемия может быть задокументирована с помощью различных методов клинического тестирования, включая биохимический анализ сыворотки, исследование цельной крови с использованием портативного глюкометра и исследование интерстициальной жидкости с помощью систем непрерывного мониторинга глюкозы.
Артефактная гипогликемия – это преаналитическая ошибка, возникающая при потреблении глюкозы в образце клетками крови в процессе обработки. Такой артефакт часто наблюдается автором статьи в результатах биохимического исследования крови, когда глюкоза измеряется биохимическим анализатором. Некоторые примеры включают потребление эритроцитов, когда удаление сгустка задерживается во время обработки сыворотки, или лейкоцитов, когда присутствует тяжелый лейкоцитоз. Если лабораторная ошибка устранена как причина, следует исследовать персистирующую или рецидивирующую гипогликемию.
Поскольку для постановки диагноза недостаточно только распознавания гипогликемии, необходимо тщательно изучить анамнез пациента, провести физикальное обследование и другие диагностические исследования для выявления основной причины.
Диагноз клинически значимой гипогликемии подтверждается соответствием критериям триады Уиппла:
1) клинические признаки гипогликемии,
2) сопутствующая гипогликемия,
3) разрешение клинических признаков при коррекции гипогликемии. Во многих случаях для выявления основной причины гипогликемии требуется проведение серии диагностических тестов и визуальных исследований.
Лечение
Лечение в первую очередь направлено на устранение клинических признаков гипогликемии (табл. 2), а также на коррекцию основной патологии.Легкую гипогликемию можно облегчить с помощью кормления, особенно у молодых животных или собак мелких пород, у которых гипогликемия может развиться из-за быстрого истощения гликогена. Уровень глюкозы в крови можно быстро повысить с помощью перорального или внутривенного введения глюкозы. Перорально глюкоза обычно предоставляется в виде кукурузного сиропа или меда, оба содержат большое количество глюкозы в виде простых сахаров. Внутривенно глюкоза обычно вводится посредством болюсной инъекции раствора, приготовленного из стерильного 40%-ного раствора декстрозы. Инфузия глюкагона (гормона, который противодействует опосредованному инсулином ингибированию глюконеогенеза и способствует выработке глюкозы в печени) использовалась для лечения гипогликемии, связанной с передозировкой инсулина и инсулиномой у собак.
Некоторые лекарства полезны для лечения хронической гипогликемии, связанной с конкретными заболеваниями. Глюкокортикоиды (например, преднизолон, дексаметазон) используются в качестве заместительной терапии дефицита кортизола, сопровождающего гипоадренокортицизм. В дозах, достаточных для индукции резистентности к инсулину, эти препараты также используются в качестве дополнительного лечения гипогликемии, связанной с инсулиномой. Как ни странно, добавки L-карнитина могут помочь улучшить симптомы гипогликемии у восприимчивых щенков мелких пород, в том числе с гипогликемией, вызванной портосистемным шунтированием.
Прогноз
Коррекция гипогликемии легко достигается посредством добавления глюкозы. Очень важно установить первичную причину гипогликемии.Гипогликемия по причине передозировки экзогенного инсулина требует введения глюкозы до его метаболизирования, прогноз благоприятный при своевременной терапии.
Избыток инсулина из-за инсулиномы вызывает аналогичную проблему, но высвобождение эндогенного инсулина из инсулиномы продолжается и может быть непредсказуемым. Некоторые из этих опухолей могут сохранять способность секретировать инсулин в ответ на гипергликемию, которая может развиться при болюсном введении глюкозы.
Тяжесть эпизодов гипогликемии, испытываемых молодыми животными или собаками мелких пород, может уменьшаться в зависимости от лечения, а также по мере взросления животного и его увеличения в размерах.
Прогноз при паранеопластической гипогликемии зависит от возможности эффективного лечения основного новообразования.
Гипогликемия, вторичная по отношению к печеночной недостаточности вследствие цирроза или других заболеваний, имеет неблагоприятный прогноз, в то время как гипогликемия у пациентов с портоваскулярной аномалией, как ожидается, разрешится после закрытия шунта.
Список литературы:
- BSAVA Canine and Feline Endocrinology, 4th edition, edited by Carmel Mooney and Mark Peterson, 2012.
- Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult, 7th Edition Expert Consult by Stephen J. Ettinger, Edward C. Feldman, 2009.
- Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition, Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia Reusch and J. Catharine Scott-Moncrieff, 2015.
- Thomas Schermerhorn, VMD, DACVIM (SAIM), Kansas State University, Hypoglycemia. Ссылка
vetpeterburg