Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Авторы: Каземирчук М. С.^1,2, ветеринарный врач – специалист по лечению экзотических животных; Бакшанский А. В.1, ветеринарный врач-ортопед; Седько В. А.1, ветеринарный врач-анестезиолог.

Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.
Сеть ветеринарных центров «Котонай», г. Санкт-Петербург.

Список сокращений:
ММФ – максилломандибулярная фиксация;
АНФ – аппарат наружной фиксации;
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав.

Введение

Сурикаты (Suricata suricatta) – сравнительно некрупные южноафриканские млекопитающие семейства мангустовых (Herpestidae)². В последнее десятилетие этих животных все чаще заводят в качестве домашних питомцев, и, соответственно, возникает необходимость оказания им качественной ветеринарной помощи при обращении их владельцев в ветеринарную клинику.
Травмы лицевого черепа встречаются у домашних животных (кошки и собаки) сравнительно часто. Во многих случаях требуется хирургическая стабилизация перелома с использованием серкляжной проволоки, пластин/микропластин и/или аппарата наружной фиксации (АНФ)³.
Представленный клинический случай описывает успешную максилломандибулярную фиксацию (ММФ) у 2-месячного щенка суриката с переломом тела и ветви нижней челюсти справа и правой скуловой кости.

Описание клинического случая

Анамнез и данные обследования
На прием в ветеринарную клинику обратились владельцы 2-месячного щенка суриката (самка массой 202 грамма, фото 1.1) с жалобами на изменение у питомца конфигурации нижней челюсти (фото 1.2) и возникшие в связи с этим затруднения в принятии корма. Симптомы отмечались в течение последних трех суток, животное докармливали с помощью ротопищеводного зонда. Данных о возможности получения травмы не было, однако щенок был чрезвычайно активен, поэтому такой вариант не исключался. Содержание и кормление суриката соответствовало рекомендованным нормам, в том числе использовалась ультрафиолетовая лампа.
Результаты осмотра: животное активно, сознание ясное, t – 38,3 °C, слизистые оболочки бледно-розового цвета, периферические лимфатические узлы не увеличены, везикулярное дыхание по всем полям легких, живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Открывание рта затруднено, нижняя челюсть умеренно смещена латерально вправо, болезненная, тело нижней челюсти пальпаторно деформировано. В сторонней клинике было проведено рентгенологическое исследование черепа пациента (без седации), однако информативность полученных результатов была недостаточной для постановки диагноза.

Фото 1. Вид пациента до операции. 1. Взвешивание. 2. Деформация и смещение нижней челюсти.

С целью постановки диагноза была проведена компьютерная томография черепа (томограф Philips MX 16 EVO) под газовым наркозом (изофлуран, Baxter Vet, Германия; подача с помощью маски). На нативных сериях определялись перелом тела и ветви нижней челюсти справа, верхней челюсти справа и правой скуловой кости (фото 2).

Фото 2. Компьютерная томография черепа пациента до операции. 1-3. 3D-реконструкция (синяя стрелка – перелом скулы; красная стрелка – перелом нижней челюсти). 4. Аксиальный срез на уровне перелома тела нижней челюсти (астерикс).

Лечение

Под общей анестезией пациенту была проведена максилломандибулярная фиксация (с открытым ртом) посредством аппарата наружной фиксации с использованием полиметилметакрилата.
Анестезиологический протокол: индукция изофлураном (5 об.% в боксе); внутримышечно кетамин 10 мг/кг (50 мг/мл, ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия); внутривенно фентанил – 1 мг/кг, болюсно (50 мкг/мл, ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия); фаринготомия с постановкой интубационной трубки 2.0 без манжеты; блокада нижней и верхней челюстей: бупивакаин (1 мг/кг; «БлоккоС», 5 мг/мл, «Фармфирма „Сотекс“», Россия) + лидокаин (4 мг/кг; 20 мг/мл, «Дальхимфарм», Россия); поддержание анестезии – изофлуран (1–2 об.%).
При проведении ММФ в каждый фрагмент нижней челюсти были установлены 2 спицы трансмандибулярно (спицы Киршнера, двусторонняя заточка, 0,8 мм, «Бальф» [BALF], Россия) и 2 спицы трансмаксиллярно с последующей их фиксацией полиметилметакрилатом. Остеосинтез скуловой кости и верхней челюсти не проводился. Выход из анестезии прошел без особенностей.

Животное было выписано на амбулаторное лечение вечером в день проведения операции.

Послеоперационное лечение в течение 10 дней: перорально амоксициллина клавуланат в дозе 12,5 мг/кг 2 раза в день («Синулокс», таблетки 50 мг, «Зоэтис», Италия) и мелоксикам – 0,2 мл/кг 1 раз в день («Мелоксидил», суспензия 1,5 мг/мл, «Сева» [CEVA], Россия). Было рекомендовано ношение воротника для защиты АНФ. Кормление животного мягкой пищей осуществлялось через зонд 4 раза в день. Обработка мест выхода спиц проводилась 0,9%-ным раствором натрия хлорида 1 раз в сутки.
Фиксатор сняли спустя 5 недель с момента проведения операции. После снятия фиксатора – окклюзия нормальная, функция ВНЧС сохранена, прием пищи самостоятельный.

Фото 3. 1-3. Проведение максилломандибулярной фиксации у щенка суриката. 4. Вид сразу после операции.

Спустя 18 месяцев после оперативного вмешательства владельцы животного повторно обратились в клинику для проведения диспансеризации. Жалоб на нарушение функции челюстей у питомца со стороны владельцев не отмечалось, прием пищи не был нарушен. С согласия владельцев была проведена КТ черепа (фото 4): на нативных сериях определялся овальный дефект кортикальной кости размером 2,54 × 1,89 мм с медиальной поверхности нижней челюсти справа, однако никаких жалоб на состояние зубочелюстной системы суриката у владельцев не было, поэтому наличие данного дефекта было расценено как клинически незначимое.

Фото 4. Результат лечения спустя 18 месяцев. 1-2. 3D-реконструкция черепа (астериксом отмечен костный дефект медиальной поверхности). 3-4. Внешний вид области головы.

Обсуждение

Переломы различных сегментов нижней челюсти встречаются у животных сравнительно часто и обычно являются следствием травматических повреждений. Несмотря на отсутствие статистических данных относительно встречаемости данной травмы у сурикатов (Suricata suricatta), с учетом сходной анатомии можно предположить аналогичный патогенез повреждений и частично экстраполировать способы лечения из челюстно-лицевой хирургии собак и кошек.
Целями фиксации переломов нижней челюсти являются обеспечение стабильности отломков и возможности самостоятельного приема корма, сохранение трофики тканей, нормализация окклюзии⁹. Однако, если стабильность может быть достигнута безоперационным методом или с использованием неинвазивных техник (фиксация зубов интраорально различными способами), следует отдавать предпочтение этим методикам.
Максилломандибулярная фиксация
Все методы стабилизации переломов нижней челюсти можно разделить на позволяющие раннее использование челюсти (пластины, микропластины, АНФ и т. п.) и иммобилизирующие ее (ММФ).
ММФ – это способ фиксации переломов челюстей, заключающийся в жесткой фиксации верхней и нижней челюстей различными методами. Описано множество вариантов проведения ММФ у кошек и собак, в том числе с использованием проволоки и спиц, объединенных полиметилметакрилатом (ПMMA) в АНФ¹⁰. В челюстно-лицевой хирургии человека ММФ может быть использована как временно (во время проведения открытого остеосинтеза челюсти [ORIF]), так и постоянно, в течение всего периода лечения пациента с переломами челюстей, а также широко применяется как компонент ортогнатических операций.
В описанном в данной статье клиническом случае спицы были проведены трансмаксиллярно и трансмандибулярно. Аналогичная техника описана для кошек с каудальным переломом нижней челюсти¹. Спицы проводятся перкутанно, не повреждая корни зубов, нервы и сосуды области головы. Дополнительно усложнить процедуру может наличие зачатков постоянных зубов у педиатрических пациентов. У собак трансмандибулярное проведение спиц не рекомендуется в связи с риском нарушения функции языка¹². При трансмаксиллярном проведении спиц повреждаются носовые раковины, поэтому в раннем послеоперационном периоде может возникнуть эпистаксис. Следует избегать повреждения терминальных ветвей лицевого нерва. Стандартной рекомендацией является проведение спиц не ближе 10 мм от линии перелома³, однако в случае работы с небольшими пациентами эта рекомендация может быть трудновыполнимой. С целью обеспечения стабильности отломков проводятся минимум 2 спицы рострально и каудально, введение третьей спицы в фрагмент челюсти повышает прочность АНФ на 50 или более процентов (расположение в ряд/треугольником). Оптимальный угол проведения спиц – 70° по отношению к длинной оси челюсти.
Интраоперационно контролируются окклюзия и функция височно-нижнечелюстного сустава.
Послеоперационно осушествляется контроль расположения спиц с помощью рентгена или КТ.
Обработка мест выхода спиц проводится по стандартным методикам. Аппарат снимают в среднем через 5–6 недель. Кормление животного осуществляется через эзофагостому или с помощью ротопищеводного зонда.

Фаринготомия для постановки интубационной трубки

Для интраоперационного контроля окклюзии необходимо обеспечить отсутствие инородных тел (интубационная трубка) в ротовой полости. Это может быть достигнуто несколькими способами: интраоперационная экстубация с последующей быстрой оротрахеальной реинтубацией, интубация через временную трахеостому, интубация после проведения фаринготомии^3,4 и оротрахеальная интубация через челюстно-подъязычную мышцу (трансмилогиоидная, субментальная)^5,6.
Глотка располагается вентральнее мандибулярных слюнных желез, дорсолатерально от входа в гортань и рострально по отношению к пищеводу. Важные анатомические структуры, повреждение которых в ходе фаринготомии недопустимо, – нижнечелюстная и язычно-челюстная вены, наружная каротидная артерия, вагосимпатический ствол, подъязычный нерв, возвратный гортанный нерв.
При фаринготомии проводится послойный разрез кожи, подкожных структур и стенки глотки для последующего проведения через него интубационной трубки³, постановка которой возможна с любой стороны (правая и левая латеральные стенки глотки). После завершения операции возможна конверсия с заменой интубационной трубки на питательную, однако решение о конверсии необходимо принять до начала процедуры, поскольку места разреза стенки глотки будут различаться (возможность возникновения хронического раздражения надгортанника и развития дыхательной недостаточности при постановке питательной трубки в непосредственной близости от него³).

Техника проведения фаринготомии (у собак)³

Подготовка операционного поля стандартными методами.
Введение согнутого указательного пальца левой руки в ротовую полость до стенки глотки. Пальпация подъязычной кости и сустава, расположенного между ней и щитовидным хрящом.
Пережатие сосудов латеральной стороны шеи у ее перехода в грудную клетку (локация максиллярной и язычно-лицевой вен).
Пальпация эпигиоида. Планируемый разрез будет располагаться ростральнее от него.
Смещение кожи латерально над предполагаемым разрезом.
Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки параллельно сосудам.
Тупая диссекция до кончика пальца. Раскрытие браншей осуществляется параллельно венам.
Визуализация кончика зажима через стенку глотки со стороны ротовой полости.
Разрез скальпелем со стороны ротовой полости.
Второй изогнутый зажим помещается между браншами первого, а первый убирается.
Каудальный конец интубационной трубки захватывается вторым зажимом, проводится в глотку и затем аккуратно – в трахею.
Подтверждение правильного размещения интубационной трубки (капнография, пальпация, рентген и т. п.).
Фиксация интубационной трубки к коже с помощью шва «китайская ловушка» (англ. chinese finger trap suture).
Извлечение трубки так быстро, как это возможно.
Как правило, ушивание кожи не проводится, заживление вторичным натяжением происходит спустя 10–14 дней.

Фаринготомия с последующей трахеальной интубацией у щенка суриката (фото 5) была проведена по аналогичной для собак методике без осложнений как во время постановки, так и в послеоперационном периоде.

Фото 5. Фаринготрахеальная интубация перед операцией.

Выводы

ММФ является сравнительно малотравматичным и недорогим методом лечения некоторых типов переломов нижней челюсти у разных видов животных. Данный клинический случай описывает успешное проведение ММФ и фаринготрахеальной интубации у 2-месячного щенка суриката. Согласно данным авторов, это первое описание подобных процедур у сурикатов. Для составления клинических рекомендаций требуются описание серии случаев и сравнение различных способов фиксации переломов нижней челюсти.

Конфликт интересов. Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Выражаем благодарность ветеринарному врачу визуальной диагностики (Клиника доктора Сотникова) Азаровой М. С., ветеринарному врачу-стоматологу (Клиника доктора Сотникова) Кадыровой Т. А., а также владелице животного Барибасовой В. Н.

Список литературы:

Moores A. P. Maxillomandibular external skeletal fixation in five cats with caudal jaw trauma. J Small Anim Pract, 52(1): 38–41, Jan 2011.
Ссылка.
Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 2nd ed. Edited by Frank Verstraete J. M. and Milinda J. Lommer. Elsevier, 2012.
Hartsfield S. M., Gendreau C. L., Smith C. W., Rouse G. P. et al. Endotracheal intubation by pharyngotomy [Surgery, cats, dogs]. Journal – American Animal Hospital Association (USA), 1977.
Jason W. Soukup, Christopher J. Snyder. Transmylohyoid orotracheal intubation in surgical management of canine maxillofacial fractures: an alternative to pharyngotomy endotracheal intubation. Vet Surg, 44(4): 432–6, May 2015.
Sabina Diez Bernal, Isabelle Iff. Airway management by transmylohyoid endotracheal intubation in two cats with mandibular trauma. Vet Anaesth and Analg, 46(3): 405–408, 2019.
Paza A. O., Abuabara A., Passeri L. A. Analysis of 115 mandibular angle fractures. J Oral Maxillofac Surg, 66: 73–76, 2008.
Umphlett R. C., Johnson A. L. Mandibular fractures in the dog a retrospective study of 157 cases. Vet Surg, 19: 272–275, 1990.
Laurentjoye M., Majoufre-Lefebvre C., Siberchicot F., et al. Result of maxillomandibular fixation using intraoral cortical bone screws for condylar fractures of the mandible. J Oral Maxillofac Surg, 67: 767–770, 2009.
Jermyn K., Farrell M., Bennett D. Maxillomandibular external skeletal fixation as an alternative technique for treatment of caudal mandibular fractures or instability in 2 dogs and 3 cats. In Proceedings 50th Annual Conference British Small Animal Veterinary Association, Birmingham, UK, p. 443, April 12–15, 2007.
William G. Marshall, Michael Farrell, Damian Chase, Stuart Carmichael. Maxillomandibular Circular External Skeletal Fixation for Repair of Bilateral Fractures of the Caudal Aspect of the Mandible in a Dog. Vet Surg, 39: 765–770, 2010.
Hasan Bilgili, Barış Kurum. Treatment of fractures of the mandible and maxilla by mini titanium plate fixation systems in dogs and cats December. Aust Vet Journal, 81(11): 671–3, 2003.