В условиях ВКНИТ доктора Сотникова было проведено проспективное исследование в период с 24.03.2018 г. по 31.12.2018 г.
Цель исследования: выявление уровня смертности и осложнений, связанных с анестезией, а также оценка влияния различных факторов на наличие осложнений и риск смерти в периоперационном периоде, который включает в себя предоперационный, интраоперационный и постоперационный периоды.
Больший интерес вызвало сравнение данных уровня смертности, полученных во Франции (2008–2010 гг.), в Великобритании (2002–2004 гг.) и Испании (2007–2008 гг.), а также выявление основных факторов, вызывающих осложнения после анестезии у пациентов с хроническими заболеваниями почек и сердца.
В исследуемую группу были включены кошки, собаки и хорьки, которым были проведены диагностические и хирургические процедуры с использованием седации/анестезии.
Задачи исследования:
- выявить риски смерти (общий и анестезиологический) в интра- и постоперационном периодах;
- выявить факторы, увеличивающие риск смерти;
- сравнить собственные и зарубежные данные о рисках анестезиологической смертности;
- выявить наиболее частые осложнения, связанные с анестезией в интра- и постоперационном периодах;
- выявить факторы, увеличивающие риск осложнений в периоперационном периоде;
- выявить частоту осложнений, связанных с анестезией, у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и болезнями сердца;
- выявить факторы, увеличивающие риск осложнений, связанных с анестезией, у пациентов с ХБП и болезнями сердца.
Методы
Исход пациентов (выжил, умер, эвтаназирован) регистрировался в течение интраоперационного и постоперационного периодов (48 часов). Анестезиологическая смертность определялась как смертность, связанная только с анестезией. При анализе анестезиологической смертности использовался критерий исключения – пациенты, погибшие вследствие хирургических рисков и эвтаназированные по медицинским показаниям.Был рассчитан видоспецифичный риск смерти, связанной с анестезией. Риски также оценивались для подгрупп собак, кошек и хорьков, которые были либо здоровыми (оценка физического статуса пациента по классификации Американского общества анестезиологов ASA I–II), либо больными (ASA III–V).
Статистический анализ выполнялся с помощью программ Microsoft Office Excel, IBM SPSS Statistics, а также с помощью сайта.
В исходную базу данных записывались следующие параметры: номер карты пациента, вид животного, его возраст, порода, вес, пол, название процедуры под наркозом, дата проведения процедуры, инициалы анестезиолога, категория ASA, препараты для премедикации, тип анестезиологического пособия, размер эндотрахеальной трубки, среднее артериальное давление (mean arterial pressure; MAP) в середине операции, метод согревания, температура в конце операции, длительность анестезии, наличие сопутствующих заболеваний, препараты для обезболивания, осложнения во время и после анестезии, время гибели пациента, стадия ХБП и значения креатинина для пациентов с ХБП, усугубление сердечного заболевания.
Материалы
Во время проведения процедур осуществлялся стандартный мониторинг основных показателей жизнедеятельности (ЧСС, ЭКГ, ЧД, SpO2, EtCO2, термометрия, измерение АД и уровня УГК). У всех пациентов осуществлялся внутривенный доступ, обеспечивалась проходимость воздухоносных путей (эндотрахеальные трубки, ларингеальные маски, лицевые маски), каждому предоставлялся дополнительный источник кислорода (30–100 %).Оборудование и материалы: мониторы Mindray, наркозные аппараты GE & Falcon, инфузионные помпы, фонендоскопы, термометры, тонометры(PetMap, Contec08A-Vet), ветеринарные наркозно-дыхательные аппараты «ЗооМед» (ZooMed), нейростимулятор и стимулирующие иглы для блокады периферических нервов (B. Braun), спинальные иглы для эпидуральной анестезии (KD Medical GmbH Hospital Products), эндотрахеальные трубки (ЭТ) с манжетами (Mederen), манометр для измерения внутриманжеточного давления ЭТ (Covidien), водяные грелки (Eksot), глюкометры «Байер», «ВеллионВет» (Bayer, WellionVet), кислородные концентраторы «Армед» (Armed), баллоны с кислородом, пледы и пленка.
Для седации/анестезии/анальгезии использовались следующие препараты: пропофол 1%, ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран), «Кетофен» 1% (кетопрофен, Мериал С.А.С.), «Онсиор» 2% (робенакоксиб, Elanco Europe Ltd), «Дексдомитор» (дексмедетомидин, Orion pharma), лидокаин 2% и 10%, бупивакаин 0,5%, новокаин 2%, ропивакаин 0,2-1%, кетамин 5%, трамадол 5%, фентанил 5%, морфин 1%, диазепам 0,5%.
Результаты
В исследовании принимало участие 821 животное. Анестезия/седация была проведена 569 собакам, 244 кошкам и 8 хорькам. При этом потребовалось 871 анестезиологическое сопровождение, поскольку многим пациентам проводилось несколько анестезий/седаций за период исследования (610 – у собак, 253 – у кошек и 8 – у хорьков).Общий анестезиологический риск (интраоперационный период и ближайшие 48 часов) у собак составил 0,53% (3 собаки из 569), у кошек - 1,23% (3 из 244), у хорьков - 0% (0 хорьков из 8). У здоровых собак и кошек (ASA I–II) этот показатель составил 0 % (0 собак из 477, 0 кошек из 180), у больных собак (ASA III–V) – 2,26 % (3 собаки из 133), у больных кошек – 4,1 % (3 кошки из 73).
Постоперационные летальные исходы (в ближайшие 48 часов) составили 33 % смертей у кошек (1 из 3) и 100 % – у собак (3 из 3).
Сравнение
Непосредственное сравнение анестезиологических рисков с международными исследованиями вызвало затруднения, поскольку время наблюдения за пациентами различалось. Так, например, проведенное исследование в Великобритании включало 48-часовой постоперационный период, в Испании – 24-часовой, а во Франции он и вовсе отсутствовал (рис. 1, 2). Также методы выявления летальных случаев, связанных исключительно с выбором анестезиологического пособия, варьируются в разных исследованиях. Чаще это связано с отсутствием специальной комиссии по изучению летальных исходов.
Обсуждение
Всего за время исследования в интраоперационном периоде смертность составила 1,23 % у кошек (1 кошка эвтаназирована вследствие нерезектабельного новообразования головного мозга, 1 кошка погибла во время проведения панкреатэктомии, 1 кошка погибла во время диагностической лапаротомии по причине травматического гемоабдомена вследствие автотравмы) и 0,53 % у собак (1 собака погибла во время вальвулопластики легочной артерии, 1 собака погибла во время лигирования открытого артериального протока, 1 собака эвтаназирована по медицинским показаниям) (рис. 3).После исключения пациентов, подвергнутых эвтаназии и погибших вследствие хирургических рисков, мы получили данные смертности, связанные с анестезией. Таким образом, риск анестезиологической смертности в интраоперационном периоде составил у кошек 0,82 %, а у собак – 0 % (рис. 4).
Чаще всего пациентам проводились операции на позвоночнике, диагностические процедуры, ОГЭ и ортопедические операции (рис. 5).
Анализ статистически значимой связи с помощью критерия согласия Пирсона (Х2) между факторным (вид животного: p = 0,3719; возраст животного: р = 0,073) и результативным (сколько умерло/выжило) признаками показал отсутствие таковой. При этом была обнаружена статистическая взаимосвязь между категориями ASA и общим риском смерти при проведении анестезии (р < 0,001) (рис. 6).
Подтверждена статистическая взаимосвязь между категориями ASA и анестезиологическим риском смерти (р < 0,001) (рис. 7).
Послеоперационный период был наиболее распространенным временем для смерти у собак: смертность составила 3 из 3 (у кошек – 1 из 3). Вследствие недиагностированных сопутствующих патологий погибли 2 собаки (острый токсический гепатит, который привел к кровотечению после операции по стабилизации атлантоаксиальной нестабильности; субтотальная бронхопневмония, ставшая причиной возникновения гипоксемии после проведения гемиламинэктомии), и еще 1 собака погибла, предположительно, вследствие тромбоэмболии сосудов головного мозга после удаления новообразования головного мозга. Кошка погибла в раннем послеоперационном периоде вследствие нарастающей дыхательной недостаточности (начавшейся за несколько дней до анестезии) по причине мезотелиомы плевры.
Осложнения в интраоперационном периоде были зарегистрированы в 167 случаях анестезии из 871 (рис. 8). Наиболее распространенными осложнениями стали кратковременная гипотензия (31 %), брадикардия (25 %), стойкая гипотензия (19 %), гипоксия и гипертензия (по 6 %). Было проведено несколько анализов статистически значимой связи с помощью критерия Х2 Пирсона.
Результаты:
- Выявлена статистическая взаимосвязь между категориями ASA и наличием осложнений при проведении анестезии (р < 0,001). У пациентов с категориями III–V чаще встречались осложнения (59 из 211), чем у пациентов с категориями I–II (108 из 660).
- Выявлена статистическая взаимосвязь между сочетанной анестезией (чаще всего использовалась эпидуральная анестезия в дополнение к комбинированной) и наличием кратковременной гипотензии в начале операции (р < 0,001). У пациентов с сочетанной анестезией чаще отмечалась кратковременная гипотензия (34 из 60), чем у пациентов с комбинированной анестезией (18 из 104).
- Не было обнаружено взаимосвязи между видом животного (собака/кошка/хорек) и наличием осложнений при проведении анестезии (р = 0,848).
- Выявлена статистическая взаимосвязь между наличием сопутствующих заболеваний (ХБП, болезни сердца, другие заболевания) и наличием осложнений при проведении анестезии (р < 0,001). Осложнения чаще встречались у пациентов с сопутствующими заболеваниями (73 из 282), чем у пациентов без заболеваний (94 из 589).
- Обнаружена взаимосвязь между возрастом пациентов и наличием осложнений при проведении анестезии (р = 0,01). Так, осложнения чаще встречались у пациентов до 1 года (36 из 144), реже – у животных старше 7 лет (68 из 309) и меньше всего – у пациентов от 1 до 7 лет (63 из 418).
- Выявлена взаимосвязь между длительностью процедуры и наличием осложнений при проведении анестезии (р < 0,001). Так, рост процента осложнений был обусловлен увеличением длительности анестезии (рис. 9).
- Зафиксирована статистическая взаимосвязь между длительностью процедуры и наличием гипотермии (< 37 °С) в конце операции (р < 0,001). Меньше всего пациентов имели гипотермию при длительности процедуры до 30 мин. (9 из 180), на втором месте – при длительности от 30 до 60 мин. (102 из 469). Чаще всего гипотермия регистрировалась у животных при длительности операции от 60 до 120 мин. (53 из 189) и более 120 мин. (7 из 25).
Было проведено несколько анализов статистически значимой связи с помощью критерия Х2 Пирсона.
Результаты:
- Выявлена взаимосвязь между длительностью процедуры и наличием осложнений после нее (р = 0,004). Осложнения встречались чаще у пациентов с продолжительностью процедуры более 60 мин. (20 из 212), чем у пациентов с длительностью операции менее 60 мин. (27 из 652).
- Подтверждена статистическая взаимосвязь между наличием сопутствующих заболеваний и наличием осложнений после анестезии (р < 0,001). Осложнения после анестезии чаще встречались у пациентов с сопутствующими заболеваниями (32 из 277), чем у пациентов без наличия таковых (15 из 587).
- Зафиксирована статистическая взаимосвязь между категориями ASA и наличием осложнений после анестезии (р < 0,001). У пациентов с категориями III–V чаще встречались осложнения (36 из 205), чем у пациентов с категориями I–II (11 из 659).
- С помощью точного критерия Фишера (двустороннего) не было выявлено взаимосвязи между наличием гипотензии в процессе операции (MAP < 60) и возникновением осложнений после нее (р = 0,1413).
- Не было найдено взаимосвязи между видом животного и наличием осложнений после анестезии (р = 0,064).
- Обнаружена взаимосвязь между возрастом пациентов и наличием осложнений после анестезии (р = 0,034). Так, осложнения встречались чаще у пациентов старше 7 лет (25 из 307), чем у пациентов до 1 года (5 из 140) и пациентов от 1 года до 7 лет (17 из 417).
Распределение процентов осложнений во время и после проведения анестезиологического пособия в разных группах операций приведены на рисунке 11.
Другими интересными задачами данного исследования были выявление частоты осложнений у пациентов с ХБП и болезнями сердца, а также факторов, увеличивающих риск осложнений у данных пациентов.
За время проведения исследования было зарегистрировано 62 пациента с различными болезнями сердца. Во время анализа были исключены пациенты, подвергшиеся эвтаназии в течение 48 часов после анестезии, погибшие не от ухудшения болезни сердца и «пропавшие» (пациенты, не завершившие обследование). Количество данных пациентов составило 5 из 62. В постоперационном периоде у 57 пациентов оценивались общее состояние, показатели гемодинамики, респираторной системы, при необходимости проводились рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ и ЭКГ. По данным анализа, у всех 57 пациентов в первые 48 часов после анестезии не были выявлены усугубления болезни сердца.
С ХБП было зарегистрировано всего 32 пациента. Из них были исключены 7 пациентов («пропавшие», эвтаназированные, погибшие не от ухудшения болезни почек). Таким образом, у 25 пациентов почечная функция оценивалась посредством контроля анализов крови (креатинин, мочевина, фосфор) в раннем и отдаленном постоперационном периодах. В результате анализа было выявлено ухудшение ХБП у 4 пациентов из 25 (табл. 1).
К сожалению, статистический анализ для выявления факторов, увеличивающих риски осложнений у пациентов с ХБП, был затруднен в связи с небольшой выборкой пациентов. Также было очень сложно дифференцировать ухудшение ХБП, ассоциированное с анестезией, от ухудшений, ассоциированных с прогрессированием болезни бочек и с сопутствующими патологиями других органов и систем.
Заключение
По результатам данного исследования, анестезиологические риски у кошек превышают таковые у собак в 2 раза, что также отражено в подобных исследованиях зарубежных коллег. Таким образом, следует быть более внимательными к этому виду животных в периоперационном периоде.
Важно отметить, что все смерти, связанные с анестезией, были зарегистрированы только у больных животных (ASA III–V). Данным пациентам требуется больший контроль со стороны анестезиолога на всех этапах анестезии. Стабилизация состояния до анестезии и улучшение анестезиологического пособия позволят снизить анестезиологические риски.
Можно утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой.
Особенно высокий риск был зарегистрирован в постоперационном периоде. Рекомендуется осуществлять более тщательный контроль и оказывать своевременную помощь животным на этом этапе.
Такие факторы, как категория ASA, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, длительность процедуры, влияют на возникновение осложнений во время анестезии. После выполнения эпидуральной анестезии на уровне L7–S1 увеличивается риск кратковременной гипотензии. Метод обогрева пациента во время операции влияет на наличие гипотермии в конце операции. Длительность операции увеличивает риск гипотермии в конце процедуры. Длительность операции, категория ASA, сопутствующие заболевания, возраст животного и тип хирургического вмешательства влияют на наличие осложнений в постоперационном периоде.
Для выявления факторов, увеличивающих риск осложнений у пациентов с ХБП, требуется проведение дальнейших исследований.
В настоящее время растет число возрастных пациентов и пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями, нуждающихся в проведении анестезии. Появляются новые типы операций, осуществление которых ранее считалось невозможным. Все это может увеличить процент анестезиологической смертности, при этом она не будет являться следствием снижения качества анестезиологической помощи.
Выражается благодарность за участие и помощь в исследовании Бабкиной Ксении Геннадьевне, Бутовой Анастасии Алексеевне, Выдриной Марии Владимировне, Даньковой Анастасии Николаевне, Блажис Александре Александровне.
Литература:
- Brodbelt D. C., Blissitt K. J., Hammond R. A., Neath P. J., Young L. E., Pfeiffer D. U., Wood J. L. N. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anaesth Analg, 35: 365–373, 2008.
- Bille C., Auvigne V., Libermann S., et al. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Vet Anaesth Analg, 39: 59–68, 2012.
- Gil L., Redondo J. I. Canine anaesthetic death in Spain: a multicentre prospective cohort study of 2012 cases. Vet Anaesth Analg, 40: e57–e67, 2013.
- Matthews N. S., Mohn T. J., Yang M., et al. Factors associated with anesthetic-related death in dogs and cats in primary care veterinary hospitals. J Am Vet Med Assoc. 2017 Mar 15;250(6):655-665.
Другие статьи рубрики
vetpeterburg