На переломы проксимального участка бедренной кости приходится около 25 % всех переломов бедра, и, как правило, они являются результатом тяжелой травмы. Часто такие травмы сопровождаются вывихом тазобедренного сустава. 91 % переломов проксимальной части бедра у собак встречается у животных младше 12 месяцев; около 70 % из этих переломов включают в себя повреждения зоны роста головки бедра (рис. 1,2).
Хирургическое лечение
Небольшие осколки (<1 см2) дистальнее круглой связки обычно не нуждаются в анатомической репозиции, если они не препятствуют движениям сустава. В противном случае эти фрагменты могут быть удалены, в то время как крупные фрагменты должны быть анатомически репонированы и зафиксированы винтами (рис.3).Даже если вправление проводилось закрытым способом, фрагменты остаются в нестабильном состоянии. Следовательно, требуются открытая репозиция и внутренняя фиксация. Так как эти фрагменты все еще прикреплены к суставной капсуле, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мощное кровоснабжение во время проведения внутренней фиксации
Операция целесообразна в случаях, когда свободные фрагменты или мягкие ткани внедряются в суставное пространство, в противном случае сустав быстро разрушается. Особое внимание следует уделить КТ, поскольку небольшой костный фрагмент обычно располагается в ямке вертлужной впадины. Этот фрагмент плотно прикрепляется к круглой связке, так как происходит авульсия от места крепления к головке бедренной кости, и он не перемещается в истинное суставное пространство. Если никаких других показаний для проведения оперативного вмешательства нет, то этот фрагмент можно оставить нетронутым. Положение этого фрагмента в ямке можно легко контролировать при помощи КТ. Остеохондральный фрагмент краниальнее круглой связки является несущей (опорной) поверхностью головки бедра, что делает анатомическую репозицию обязательной. Фрагмент фиксируется различными винтами маленького диаметра, спицами Киршнера или их комбинацией. Головки имплантов должны быть погружены в хрящ, тем самым препятствуя повреждению хряща суставной впадины (фото 1-5).
Доступы к головке бедренной кости
Для лечения эпифизарных переломов головки бедренной кости можно применять краниолатеральный (фото 6,7) и дорсальный (с остеотомией большого вертела (фото 8)) доступы. Но при использовании этих операционных доступов часто требуется пересекать круглую связку головки бедра (с целью адекватного осмотра суставной поверхности), что может привести к нестабильности сустава и развитию остеоартрита, поэтому лучше использовать вентральный доступ (фото 9,10).
Закрывая операционную рану, следует обратить внимание на ушивание капсулы сустава (т.к. суставная капсула играет важную роль в стабильности сустава, минимизируя послеоперационный вывих). При невозможности сшить капсулу сустава можно использовать поддерживающую повязку Эхмера (фото 11).
Осложнения
Результат консервативного лечения таких переломов плохой и характеризуется хроническим дискомфортом, стойкой хромотой, мышечной атрофией (в результате отсутствия опоры) и возможным развитием гипертрофического псевдоартроза.Таким образом, консервативное лечение не является подходящим методом, и в большинстве случаев рекомендуется раннее хирургическое вмешательство, имеющее хороший функциональный исход. В случаях, не поддающихся хирургическому лечению, или в результате ревизионной хирургии может быть предложена терапия НПВС, остеотомия головки и шейки бедренной кости (фото12) или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава («спасительные операции») (фото 13-15).
Заключение
Техника репозиции и метод стабилизации должны подбираться с учетом возраста пациента, времени между получением травмы и оперативным вмешательством, а также локализации перелома (учитывая анатомические особенности прохождения сосудов).Использование стягивающих винтов у растущих животных может привести к преждевременному закрытию зоны роста головки бедренной кости, резорбции шейки бедренной кости и значительным дегенеративным изменениям в области суставной поверхности.
Несостоятельность суставной капсулы может привести к вывиху сустава.
Прогноз зависит от всех вышеперечисленных факторов и варьируется от сдержанного до превосходного. Тяжелый остеоартрит тазобедренного сустава является противопоказанием для сохраняющей операции, и обычно рекомендуются «спасительные операции».
Литература:
- Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinary Surgery Small Animal, 2012.
- Charles E. DeCamp, Spencer A. Johnston, Loic M. De’jardin, Susan L. Schaefer. Handbook of SA Orthopedics & Fracture Repair, 5th ed., 2016.
- Latorre R., Gil F., Climent S., Lopez O., Henry R., Ayala M., Ramirez G., Martinez F., Vazquez J. Color Atlas of Surgical Approaches to the Bones & Joints of the Dog & Cat (Thoracic & Pelvic Limbs), 2009.
- Ann L. Johnson, John E. F. Houlton, Rico Vannini. AO Principles of Fracture Management in the Dog & Cat, 2005.
- AO/OTA Fracture & Dislocation Classification. AO Trauma, 2014.
- Roush J. K., Renberg W. C. Clinician’s Brief, The Ehmer Sling in Canine Orthopedic Surgery, August 2015.
vetpeterburg