Решение закрывать рану или продолжать лечить как открытую зачастую является ключевым вопросом в терапии ран и зависит от ряда факторов, которые должны учитываться и пересматриваться в процессе ведения таких пациентов.
В предыдущей статье мы рассматривали классификацию ран и стадийность раневого процесса. Существуют алгоритмы ведения пациентов с различными типами ран, облегчающие принятие решений, однако подход всегда будет индивидуальным.
Хирургическое закрытие (ушивание) ран:
- Первичное: немедленное.
- Отложенное первичное: до образования грануляционной ткани.
- Вторичное: после образования грануляционной ткани.
Отсроченное первичное закрытие заключается в ушивании краев раны спустя 3–5 дней после ранения до образования грануляционной ткани. Если с момента ранения до начала оказания медицинской помощи прошло не более 12 часов, а также при наличии контаминированных ран без признаков инфекции, необходимы хирургическая обработка и открытое лечение с дальнейшим отложенным первичным закрытием (фото 2).
Заживление по вторичному натяжению происходит, когда рана остается открытой, что позволяет образоваться грануляционной ткани, и рана закрывается за счет сокращения и эпителизации. Это заживление показано для грязных (сильно контаминированных и инфицированных) ран, при которых необходимы хирургическая обработка и дебридмент, но первичное или отсроченное закрытие не допускается. Вторичное закрытие таких ран можно производить после полного их очищения и образования грануляционной ткани (фото 3).
Следует помнить, что каждая рана индивидуальна, поэтому трудно дать точное правило относительно сроков ее закрытия. Никогда не следует закрывать загрязненные раны в первую очередь, нужно переоценивать их по ходу лечения, чтобы выбрать наиболее подходящие сроки и варианты закрытия.
К факторам, которые следует принимать во внимание при принятии решений, относятся:
- время, прошедшее с момента возникновения травмы;
- степень травмирования тканей;
- величина дефекта;
- степень бактериального и инородного загрязнения;
- общее состояние пациента;
- степень ишемии тканей и местного кровоснабжения;
- возможность закрытия в зависимости от места расположения раны;
- возможность закрытия без натяжения или недопустимого мертвого пространства;
- вероятность осложнений, таких как контрактура или расхождение раны.
Открытое лечение ран
Открытое лечение раны включает наложение на рану соответствующего раневого покрытия и повязки; поэтому это не означает, что рана остается открытой для окружающей среды. Целью данного лечения является синергетическая работа с клетками, обеспечивающая наилучшие условия для поддержания процесса заживления ран в организме. В некоторых случаях открытое лечение раны может продолжаться до тех пор, пока она не закроется сама по себе (заживление по вторичному натяжению). Это уместно, когда заживление идет планомерно; реконструктивная хирургия не требуется для предотвращения контрактуры или рубцевания, которые могут препятствовать подвижности или быть косметически неприемлемыми; пациент хорошо переносит перевязки; владельцы пациента согласны со стоимостью лечения.Выбор варианта открытого лечения ран
Влажное заживление ран (moisture wound healing; MWH) в настоящее время является стандартом лечения. Оно может быть достигнуто с помощью гидрофильных раневых покрытий (moisture-retentive dressing; MRD). Многочисленные исследования подтверждают преимущества MRD по сравнению с традиционными влажными высыхающими и сухими марлевыми повязками (фото 4).
Выбор MRD основан на потребности раны в данный момент времени (например, дебридмент, грануляция и эпителизация) и количестве экссудата, которое из нее выделяется. Во время воспалительной фазы выбранное раневое покрытие должно поддерживать селективный аутолитический дебридмент лейкоцитами и функцию цитокинов, а также быть в состоянии абсорбировать экссудат, образующийся на этой стадии. Во время фазы пролиферации, выбранное MRD должно поддерживать функцию факторов роста и фибробластов, эндотелиальных и эпителиальных клеток, ответственных за грануляцию, эпителизацию и сокращение, при этом либо удаляя экссудат, либо добавляя влагу обратно в рану, если это необходимо (табл. 2).
MRD, пропитанные антимикробными веществами, такими как полигексаметилен бигуанид (PHMB), серебро или мед, могут быть показаны при инфицированных ранах (фото 8).
Типы MRD. На сегодняшний день доступно довольное большое количество типов гидрофильных раневых покрытий. Однако, по нашему опыту, наиболее часто применяемыми и перекрывающими все стадии заживления являются альгинат кальция, полиуретановая пена, гидроколлоид, гидрогель и полиуретановая пленка.
*Не являются MRD
Комбинированные раневые покрытия – это покрытия, состоящие сразу из нескольких типов MRD, например полиуретановая пена и гидрогель (HydroTac, Hartmann), гидрогель и полиуретановая пленка (Hydrosorb Comfort, Hartmann) и др. Также можно самостоятельно комбинировать раневые покрытия в зависимости от целей выбранного лечения. Иногда в каталогах фирм-производителей раневых покрытий указаны допустимые и рекомендуемые комбинации.
*Поскольку пена обладает высокой сорбционной способностью, ее предварительно можно увлажнить физиологическим раствором.
MRD обычно используются после хирургической обработки раны и лаважа. Однако у нестабильных пациентов, для которых анестезия и хирургическая обработка неприменимы, использование MRD позволяет начать лечение раны до того момента, когда состояние пациента стабилизируется.
Повязки, которые представлены в виде геля или, взаимодействуя с раневой жидкостью, превращаются в гель, хорошо прилегают к раневым полостям и заполняют карманы раны (фото 7). Если в MRD отсутствует полупроницаемое покрытие, в некоторых случаях желательно добавление клейкой прозрачной полиуретановой пленки поверх MRD (фото 5, 8). Полупроницаемая пленка обеспечивает газообмен, но служит барьером для бактерий и влаги. Поскольку пленка является водонепроницаемой и не обладает собственными впитывающими свойствами, она предотвращает попадание во вторичный слой повязки излишков экссудата. Следовательно, ее не нужно использовать в тех случаях, когда MRD не может абсорбировать и удерживать весь экссудат раны. После наложения раневого покрытия на рану, сверху накладываются стандартные (вторичный и третичный) слои повязки.
Частота смены раневого покрытия и повязки зависит от количества выделяемого экссудата и от того, насколько хорошо MRD контролирует этот процесс. Покрытие следует менять до того, как оно станет перенасыщенным или высохнет. Прилипание покрытия может свидетельствовать о том, что оно было слишком абсорбирующим для данного уровня экссудата или слишком долго оставалось на месте (фото 7). В любом случае для замены следует выбрать другое MRD, а также учитывать тот факт, что покрытие, выбранное в начале лечения раны, вероятно, будет отличаться от покрытия, выбранного на более поздних стадиях заживления раны, потому что уровень экссудата и потребности раны со временем меняются.
Во время воспалительной фазы заживления, когда экссудация наиболее высока, правильно выбранное MRD следует менять каждые 2–3 дня. По мере формирования грануляционной ткани обычно применяется менее абсорбирующее покрытие, а интервал между сменами повязок может быть увеличен до 7 дней.
Смена повязки всегда должна производиться в случае ее повреждения или загрязнения, независимо от времени, прошедшего с момента наложения.
Рентабельность использования MRD. Некоторые врачи не решаются использовать MRD, потому что сами повязки стоят дороже, чем марля или другие сухие повязки. Однако наиболее рентабельной является та повязка, которая приводит к наименьшей общей стоимости лечения. Общая стоимость лечения ран с помощью MRD ниже, чем при использовании традиционных влажных или сухих повязок, по нескольким причинам, включая более быстрое время заживления, менее частую смену повязок (и, как следствие, меньшие материальные и трудовые затраты) и меньшую потребность в использовании при этом седативных средств.
Литература:
- Daniela Murgia. Management of traumatic and surgical wounds in cats and dogs. Companion animal, Vet Times, April 4, 2016.
- Sukmawati Tansil Tan. Lessons From Epithelialization: The Reason Behind Moist Wound Environment. The Open Dermatology Journal, Vol. 13, P. 34–40, 2019.
- Mark W. Bohling, Bonnie Grambow Campbell & Steven F. Swaim. Open Wound Care. January, 2007. Ссылка
- Campbell B. G. Moist Wound Healing in Dogs and Cats: Using MRDs to Improve Care. July, 2015. Ссылка
- Campbell B. G. Dressings, bandages, and splints for wound management in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 36(4): 759–791, 2006.
- Campbell B. G. Bandages and drains. In Tobias K. M., Johnston S. A. (eds): Veterinary Surgery Small Animal, 1st ed, St. Louis: Elsevier, pp. 221–230, 2012.
- Stine Jacobsen. Update on Wound Dressings: Indications and Best Use. Equine Wound Management, 3rd ed, October, 2016.
- Karen M. Tobias. Basic Wound Care. March, 2012. Ссылка