(Окончание. Начало в №3-2012, 4-2012)
Поражение МВО и очаговая эрозия медиального мыщелка плечевой кости
Как уже указывалось ранее, при поражении МВО мы рекомендуем местное хирургическое лечение методом субтотальной остеотомии или тенотомию сухожилия двуглавой мышцы. При наличии связанных очаговых поражений не на всю толщину хряща (1-3 степень по модифицированной шкале Аутербриджа) на медиальной поверхности мыщелка плечевой кости мы предлагаем только субтотальную остеотомию, которая позволяет достаточно снизить истирание при несоответствии лучевой и локтевой костей и дает положительные клинические результаты.Если повреждения обнаруживаются в том же суставе, что и признаки РОХ, лечение РОХ с помощью аутотрансплантата по-прежнему приемлемо, однако для достижения положительного результата решающее значение имеют дополнительная субтотальная остеотомия и проксимальная остеотомия локтевой кости.
По нашему мнению, при наличии очагов более глубокого поражения хряща (оценка по модифицированной шкале Аутербриджа 3-5) медиальной части мыщелка плечевой кости (рис. 8) тотальная остеотомия не сможет обеспечить достаточного уменьшения поверхности контакта в дистально-медиальной части локтевой кости для снижения последствий несоответствия плечевой и локтевой кости. При этих довольно редких обстоятельствах дополнительная проксимальная остеотомия локтевой кости по описанной методике давала благоприятный результат (по клиническим и артроскопическим критериям) у некоторых собак. Независимо от того, рассматривается ли вариант лечения сопутствующего РОХ с помощью аутотрансплантата, восстановление поверхности пораженного медиального участка мыщелка плечевой кости в полной мере может оказаться сложным, так как пораженные участки не имеют четких границ, в отличие от изолированных одиночных поражений при РОХ.
Поражение МВО и обширная эрозия медиального мыщелка плечевой кости
У некоторых собак поражение МВО сопровождается тяжелыми повреждениями, связанными с несоответствием лучевой и локтевой костей. Типичная картина – поражение хряща на всю толщину (степень 4 – 5 по модифицированной шкале Аутербриджа) на большей части медиального отдела сустава, распространяющееся на медиальный мыщелок плечевой кости и соответствующую дистомедиальную зону контакта на локтевой кости (рис. 9).
У таких собак неизбежна сильная хромота и признаки сильной боли при манипуляциях с локтевым суставом. Обычно хромота присутствует в течение нескольких месяцев, даже у собак с незрелым скелетом. При таких обстоятельствах долговременный прогноз после медикаментозного лечения или местного хирургического вмешательства очень осторожный. Даже если лежащая в основе неконгруэнтность подлежит исправлению хирургическими методами, например, путем проксимальной остеотомии локтевой кости или ТСДМ, формирование надежного барьера между синовиальной жидкостью и подхрящевой костью за счет волокнистого хряща или реконструкции контура сустава практически невозможно из-за тяжести уже имеющихся изменений. Следовательно, такие техники не всегда приводят к уменьшению боли или хромоты на конечной стадии заболевания медиального отдела.
Такой тяжелый артроз с поражением одного отдела сустава часто обнаруживается в коленном суставе у людей, и при местном вмешательстве результат неблагоприятный. Артроз одного отдела коленного сустава у людей более 40 лет лечили методом клиновидной остеотомии 61,62. Эффективность этого метода за счет переноса весовой нагрузки с пораженного участка на зону с более здоровым хрящом хорошо известна. Однополюсная замена локтевого сустава у собак представляется многообещающей, однако метод пока не вышел за рамки экспериментального использования.
Таким образом, при подобном сценарии мы рекомендуем скользящую остеотомию плечевой кости (СОПК, рис. 10). Исследования In vitro показали эффективность переноса опорной нагрузки на относительно здоровый латеральный отдел сустава при остеотомии плечевой кости,63,64 со снижением силы, действующей на проксимальную суставную поверхность локтевой кости, на 25 и 28% после скользящей остеотомии 4 и 8 мм, соответственно.64
Результаты клинического применения этого метода для лечения 59 локтевых суставов были положительными, а артроскопия (рис. 11) и гистологическое исследование показали формирование нового волокнистого хряща над ранее склерозированными участками.65,66
Хотя этот суставной хрящ нефункционален, он позволяет в некоторой степени разгрузить медиальный отдел сустава. В то время как последние разработки в технике и конструкции имплантатов позволили свести к минимуму заболеваемость, до настоящего времени мы использовали скользящую остеотомию в качестве паллиативного вмешательства, резервируя ее для случаев, когда попытки консервативного лечения или других хирургических вмешательств не дали результата. Однако у некоторых молодых собак с эрозией хряща на всю его толщину или остеохондральными дефектами в медиальном отделе и выраженной инвалидизацией имеются доводы в пользу раннего проведения скользящей остеотомии. Имеются доказательства устойчивого и длительного повышения качества жизни этих собак (в наших случаях, при наблюдении вплоть до 3 лет).65,66 Настоятельно рекомендуется подробно обсудить все с владельцем перед операцией и внимательно подходить к выбору пациентов.65
Полный артроз локтевого сустава
У некоторых собак поражается и медиальный, и латеральный отделы сустава, что сопровождается обширным склерозированием хряща и подхрящевой кости всех основных суставных структур. Часто встречаются хронические поражения, связанные с РОХ и/или неконгруэнтностью локтевого сустава, хотя в некоторых случаях имеются данные о сопутствующем РОХ или других патологиях, например, переломах хряща и артропатиях с эрозией.При таких обстоятельствах единственным приемлемым методом паллиативного лечения является полная артропластика локтя (ПАЛ; рис. 12 и 13) или артродез сустава (рис. 14) для восстановления функции конечности и комфорта. Хотя артродез позволяет значительно улучшить комфорт животных с тяжелыми дегенеративными поражениями суставов, после него неизбежно останется постоянная функциональная хромота с вращательным движением конечности и связанная с этим несостоятельность. ПАЛ обычно считается более предпочтительным методом, однако следует принимать во внимание высокую заболеваемость и длительный период восстановления при использовании доступных в настоящее время имплантатов и инструментов.67 Новые системы для имплантации (некоторые из которых проходят испытание в настоящее время), как система ТАТЕ68, помогают уменьшить эти сложности, однако данных о долговременных результатах в клинической практике пока нет.
Резюме
В настоящей работе описан наш алгоритм выбора методов лечения заболеваний медиального отдела локтевого сустава у собак. Эти алгоритмы основаны на нашем понимании и существующих гипотезах об этиологии и патогенезе заболеваний МВО, отработаны на основании нашего опыта и, несомненно, будут уточняться и совершенствоваться в будущем по мере улучшения понимания этого очень сложного спектра патологических изменений локтевого сустава собак. Алгоритмы дают основу для дальнейшей исследовательской работы и оптимизации протоколов лечения. По нашему мнению, для непрерывного совершенствования необходим ряд действий:Ключевым фактором совершенствования является ветеринарное образование. Совершенно необходимо достичь широкого согласия по поводу количественной и описательной терминологии, использующейся для обозначения проявления ряда синдромов, поражающих локтевые суставы собак.
Новые определения – описание отдельных случаев или групп случаев должно включать цели или количественные характеристики, которые, как предполагается, будут иметь прогностическое значение (например, фрагментация «верхушки» или «лучевой вырезки» медиальной части венечного отростка, оценка различных основных зон контакта поверхностей по модифицированной шкале Аутербриджа, субъективная оценка хромоты), пока не будет доказано иное.
Запись информации – запись данных во всех историях болезни с использованием стандартизированной формы оценки локтевого сустава, что сделает описание этих деталей в рецензируемой литературе более последовательным и воспроизводимым.
Новый подход к образованию - очень важно также образование владельцев, хотя бы потому, что ожидания владельца в отношении прогноза, который может широко варьировать в разных случаях, при этом будут более реалистичными. Владельцы часто не осознают всего спектра патологий, относимых к категории дисплазии локтевого сустава. По нашему опыту, владельцы часто и ошибочно считают дисплазию локтя заболеванием, подобным дисплазии тазобедренного сустава, о которой большинство из них осведомлено. Мы регулярно используем информационные брошюры с описанием упрощенного перечня возможных степеней «тяжести» при каждом подтипе болезни, возможных вариантов лечения и прогностических параметров, которые даем владельцам перед операцией. Дополнительным преимуществом является подчеркивание значения послеоперационного ухода и получения информированного согласия, что очень важно при менее традиционных вмешательствах, когда частота или тяжесть осложнений могут быть более неопределенными.
При разработке алгоритма выбора лечения необходима непрерывная оценка способов лечения, применяющихся в настоящем и будущем.
Практическая применимость – хотя собрано уже достаточно информации, чтобы констатировать клиническую применимость описанных здесь методов, а также достаточно низкую заболеваемость и возможность дальнейшего развития, ключевым способом их подтверждения должны быть биомеханические и контролируемые исследования in vivo, что в некоторых случаях необходимо для внедрения новых методов лечения. Например, возможны доводы в пользу применения какой-либо технологии, в частности, трансплантации хряща, если результат традиционных методов отчистки от разрушенного материала при РОХ бывает недостаточно хорошим. Однако этические вопросы и требования «доказательной медицины» должны рассматриваться как первооснова, как при внедрении нового метода лечения, так и при начале использования существующего метода в новой группе пациентов.
Эффективность – эффективность клинического применения многих методов пока недостаточно доказана, поэтому необходимы более подробные исследования эффективности. В то время как субъективная оценка, например, хромоты, а также оценка функции по наблюдениям владельца, могут дать полезную информацию, это может оказаться источником значительной погрешности, поэтому по возможности следует использовать более объективные методы, например, измерение с помощью силоизмерительной платформы или кинематический анализ.
Сравнение – в этих рамках существует возможность не только сравнительных исследований имеющихся техник в клинических популяциях пациентов, но также и исследований для сравнения с более традиционными методами лечения и последующей разработки новых способов лечения. Такие когортные исследования можно использовать для уточнения текущего алгоритма лечения, не только путем включения или исключения определенных методов, но и путем более точного определения критериев выбора пациентов и прогностических факторов.
Обзор – параметры, доступные для количественного измерения, не должны быть единственным определяющим критерием лечебного вмешательства. Например, исследования с применением КТ, сравнивающие результаты измерения верхушки/ основания медиального венечного отростка при неконгруэнтности плечелоктевого сустава, могут иметь меньшее значение при исследовании этиологии и патогенеза или определения направления лечения при фрагментации верхушки/ лучевой вырезки, чем наблюдения, сделанные во время исследований на динамической модели неконгруэнтности локтевого сустава, вызванной несоответствием мышечно-сухожильного/ костного компонента. Можно полагать, что клинические и биомеханические исследования эффективности ряда методов лечения, успешных или неуспешных, помогут получить сведения об этиологии и патогенезе, а методы визуальной диагностики, данные которых определяют направление соответствующего лечения, будут способствовать улучшению клинического понимания комплексного спектра заболеваний.
Мы полагаем, что эти действия помогут нам лучше понять возможности лечения сложного спектра заболеваний локтевого сустава, способствуя достижению нашей конечной цели: получению оптимального результата лечения наших пациентов – собак.
Литература:
- Walker TM: A redefined type of elbow dysplasia in the dog— two cases. Can Vet J 39:573–575, 1998
- Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al: Elbow incongruity in the dog—review of the literature. Vet Comp Orthop Traumatol 19:1–8, 2006
- Bouck GR, Miller CW, Taves CL: A comparison of surgical and medical treatment of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow. Vet Comp Orthop Traumatol 8:177–183, 1995.
- Huibregtse BA, Johnson AL, Muhlbauer MC, et al: The effect of treatment of fragmented coronoid process on the development of osteoarthritis of the elbow. J Am Anim Hosp Assoc 30:190–195, 1994
- Meyer-Lindenberg A, Fehr M, Nolte I: Co-existence of ununited anconeal process and fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. J Small Anim Pract 47:61–65, 2006
- Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, et al: Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet Surg 35:501–509, 2006
- Macpherson GC, Lewis DD, Johnson KA, et al: Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 5:93–99, 1992
- Wind AP: Elbow incongruity and developmental elbow disease in the dog: part II. J Am Anim Hosp Assoc 22:725–730, 1986.
- Padgett GA, Mostosky UV, Probst CW, et al: The inheritance of osteochondritis dissecans and fragmented coronoid process of the elbow joint in Labrador retrievers. J Am Anim Hosp Assoc 31:327–330, 1995
- Janutta V, Hamann H, Klein S, et al: Genetic analysis of three different classification protocols for the evaluation of elbow dysplasia in German shepherd dogs. J Small Anim Pract 47:75–82, 2006
- Gemmill TJ, Clements DN: Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? J Small Anim Pract 48:361–368, 2007
- Innes JF: Outcomes-based medicine in veterinary surgery: levels of evidence. Vet Surg 36:610–612, 2007
- Kapatkin AS: Outcome-based medicine and its application in clinical surgical practice. Vet Surg 36:515–518, 2007
- Bennett D, Duff SRI, Kene RO, et al: Osteochondritis dissecans and fragmentation of the coronoid process in the elbow joint of the dog. Vet Rec 109:329–336, 1981
- Olsson SE: The early diagnosis of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow joint. J Am Anim Hosp Assoc 19:616–626, 1983
- Haudiquet PR, Marcellin-Little DJ, Stebbins ME: Use of the distomedial-proximolateral oblique radiographic view of the elbow joint for examination of the medial coronoid process in dogs. Am J Vet Res 63:1000–1005, 2002
- Henry WB: Radiographic diagnosis and surgical management of fragmented medial coronoid process in dogs. J Am Vet Med Assoc 184:799–805, 1984
- Holsworth IG, Wisner ER, Scherrer WE, et al: Accuracy of computerized tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vitro. Vet Surg 34:108–113, 2005
- Schwarz T, Johnson VS, Voute L, et al: Bone scintigraphy in the investigation of occult lameness in the dog. J Small Anim Pract 45:232–237, 2004
- Snaps FR, Balligand MH, Saunders JH, et al: Comparison of radiography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with elbow dysplasia. Am J Vet Res58:1367–1370, 1997
- Punke J, Hulse DA, Budsberg SC: Elbow pathology without radiographic changes in dogs. Proceedings of ECVS 16th Annual Scientific Meeting, Dublin, Ireland. June 28–30, pp377–378, 2007.
- Smith T, Fitzpatrick N, Evans R, et al: Measurement of ulnar subtrochlear sclerosis using a percentage scale in labrador retrievers with minimal radiographic signs of periarticular osteophytosis. Vet Surg 38:199–208, 2009
- Meyer-Lindenberg A, Langhann A, Fehr M, et al: Prevalence of fragmented medial coronoid process of the ulna in lame adult dogs. Vet Rec 151:230–234, 2002
- Fitzpatrick N, Smith T, Evans R, et al: Radiographic and arthroscopic findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease. Vet Surg 38: 213–223, 2009
- Clements DN, Fitzpatrick N, Carter SD, et al: Cartilage gene expression correlates with radiographic severity of canine elbow osteoarthritis. Vet J, 2007 Oct 13 [Epub ahead of print]
- Cogan SM, Cook CR, Curry SL, et al: Prospective evaluation of techniques for differentiating shoulder pathology as asource of forelimb lameness in medium and large breed dogs. Vet Surg 37:132–141, 2008
- Moores AP, Benigni L, Lamb CR: Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions. Vet Surg 37:390–398, 2008
- Fitzpatrick N, Smith T, Evans R, et al: Subtotal coronoid ostectomy for treatment of medial coronoid disease in 263 dogs. Vet Surg Vet Surg 38: 233–245, 2009
- Fitzpatrick N, Reuter R: Histopathology of cartilage and subchondral bone following subtotal coronoidectomy (SCO) for the treatment of fragmented medial coronoid process. Proceedings of BSAVA Congress, Clinical Research Abstracts. Birmingham, UK, April 1–4, p 586, 2004
- Collins K, Cross A, Lewis DD, et al: Comparison of the radius of curvature of the ulnar trochlear notch of Rottweilers and Greyhounds. Am J Vet Res 62:968–673, 2001
- Fitzpatrick N: Subtotal coronoid ostectomy (SCO) for the treatment of medial coronoid disease: a prospective study of 228 dogs (389 elbows) evaluating short and medium term outcome. BVOA Autumn Scientific Meeting—Enigmas of the Canine Elbow, November 17–19, Chester, UK, pp 22–29, 2006
- Hulse D: Anthology of observations. Proceedings of ACVS Symposium, Chicago IL. October, pp 249–253, 2007
- Hulse D: Co-contraction of the biceps/brachialis muscle complex produces a rotational moment which may induce fragmentation/microfracture of the medial coronoid. Proceedings of ACVS Symposium, San Diego, CA, October 23–25, pp 466, 2008
- Fitzpatrick N: Elbow dysplasia: new horizons and treatment algorithms. 3rd annual meeting of the Veterinary Arthrology Advancement Association, Naples FL, 21–22 August, 2008
- Fitzpatrick N: Biceps ulnar release procedure for treatment of medial coronoid disease in 49 elbows. Proceedings of 36th Annual Conference, Veterinary Orthopaedic Society, Steamboat Springs Colorado, February 28–March 7, p 44, 2009
- Williams SB, Wilson AM, Daynes J, et al: Functional anatomy and muscle moment arms of the thoracic limb of an elite sprinting athlete: the racing greyhound (Canis familiaris). J Anatomy 213:373–382, 2008
- Hulse DA: Disease of the medial coronoid process, Proceedings of 1st Annual Arthroscopy and Orthopaedics Symposium and Laboratory, Naples, FL, August 25–26, 2006
- Wolschrijn CF, Gruys E, Weijs WA: Microcomputed tomography and histology of a fragmented medial coronoid process in a 20-week-old golden retriever. Vet Rec 157:383–6, 2005
- Olivieri M: Preliminary results of arthroscopic diagnosis and treatment of elbow humero-ulnar conflict (cartilage erosion) through proximal ulnar osteotomy. Proceedings of13th European Society of Veterinary Orthopaedics and Traumatology Congress, Munich, Germany, pp 257–258, September 2006
- Read RA, Armstrong SJ, O’Keef D, et al: Fragmentation of the medial coronoid process of the ulna in dogs: a study of 109 cases. J Small Anim Pract 31:330–334, 1990
- Grondalen J: Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. I. Ununited medial coronoid process of the ulna and osteochondritis dissecans of the humeral condyle. Nord Veterinaermed 31:520–527, 1979
- Grondalen J: Arthrosis with special reference to the elbow joint of rapidly growing dogs. II. Occurrence, clinical and radiographic findings. Nord Veterinaermed 31:69–75, 1979
- Boudrieau RJ, Hohn RB, Bardet JF: Osteochondrosis dissecans of the elbow in the dog. J Am Anim Hosp Assoc19:627–635, 1983
- Tobias TA, Miyabayashi T, Olmstead ML, et al: Surgical removal of fragmented medial coronoid process in the dog: comparative effects of surgical approach and age at time of surgery. J Am Anim Hosp Assoc 30:360–368, 1994
- Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T: Early clinical experience with osteochondral autograft transfer (OAT) for treatment of osteochondritis dissecans (OCD) of the medial humeral condyle in dogs. Vet Surg 38:246–260, 2009
- Guthrie S, Pidduck HG: Heritability of elbow osteochondrosis within a closed population of dogs. J Small Anim Pract31:93–96, 1990
- Hedhammar A: Genetic aspects of elbow dysplasia and efficacy of breeding programmes. Proceedings of 23rd annual meeting of the International Elbow Working Group, Dublin, 20 August, pp 24–26, 2008
- Slater MR, Scarlett JM, Donoghue S, et al: Diet and exercise as potential risk factors for osteochondritis dissecans in dogs. Am J Vet Res 53:2119–2124, 1992
- Hedhammer A, Wu FM, Krook L, et al: Overnutrition and skeletal disease. An experimental study in growing great dane dogs. Cornell Vet 64(Suppl 15): 1–160, 1974
- Paatsama S, Rokkanen P, Jussila J, et al: Somatotropin, thyrotropin and corticotrophin hormone-induced changes in the cartilages and bones of the shoulder and knee joint in young dogs. An experimental study using histologic OTC bone labeling and microradiographic methods. J Small Anim Pract 12:595–601, 1971
- Mason DR, Schulz KS, Fujita Y, et al: In vitro force mapping of the normal canine humero-radial and humero-ulnar joints. Am J Vet Res 66:132–135, 2005
- Fitzpatrick N, Yeadon R: Algorithm for treatment of developmental diseases of the medial elbow in dogs. Proceedings of 23rd annual meeting of the International Elbow Working Group, Dublin, 20 August, pp 24–26, 2008
- Burton NJ, Comerford EJ, BaileyM, et al: Digital analysis of ulnar trochlear notch sclerosis in Labrador retrievers. J Small Anim Pract 48:220–224, 2007
- Guettler JH, Demetropoulos CK, Yang KH, et al: Osteochondral defects in the human knee: influence of defect size on cartilage rim stress and load redistribution to surrounding cartilage. Am J Sports Med 32:1451–1458, 2004
- Fitzpatrick N: Synthetic osteochondral transplant for treatment of osteochondritis dissecans of the canine elbow, stifle and shoulder with arthroscopic and MRI outcome measures. Proceedings of 36th Annual Conference, Veterinary Orthopaedic Society, Steamboat Springs Colorado, February28–March 7, p 7, 2009
- Preston CA, Schulz KS, Taylor KT, et al: In vitro experimental study of the effect of radial shortening and ulnar ostectomy on contact patterns in the elbow joint of dogs. Am J Vet Res 62:1548–1556, 2000
- Bardet JF, Bureau S: La fragmentation du processus coronoide chez le chien. Prat Med Chir Anim 31:451–463, 1996
- Ness MG: Treatment of fragmented coronoid process in young dogs by proximal ulnar osteotomy. J Sm Anim Pract 39:15–18, 1998
- Vezzoni A: Surgical treatment of elbow dysplasia: technique and follow-up. Proceedings of 13th Annual Meeting IEWG, Granada, October pp 18–24, 2003
- Fitzpatrick N, Farrell M, O’Riordan J, et al: Application of a self compressing headless variably pitched cannulated screw for treatment of ununited anconeal process in dogs. Proceedings of 33rd Annual Veterinary Orthopedic Society meeting and 2nd World Veterinary Orthopaedic Congress, Keystone, CO, February 25–March 4, p 206, 2006
- Ackroyd CE: Medial compartment arthroplasty of the knee. J Bone Jt Surgery [Br] 85:937–942, 2003
- Koshino T, Yoshida T, Ara Y, et al: Fifteen to twenty-eight years’ follow-up results of high tibial valgus osteotomy for osteoarthritic knee. Knee 11:439–44, 2004
- Fujita Y, Schulz KS, Mason DR, et al: Effect of humeral osteotomy on joint surface contact in canine joints. Am J Vet Res 64:506–511, 2003
- Mason DR, Schulz KS, Fujita Y, et al: Measurement of humeroradial and humeroulnar transarticular joint forces in the canine elbow joint after humeral wedge and humeral slide osteotomies. Vet Surg 37:63–70, 2008
- Fitzpatrick N: Initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Proceedings of ACVS Symposium, San Diego, CA, October 23–25, pp 249–254, 2008
- Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T, et al: Techniques of application and initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Vet Surg 38:261–278, 2009
- Conzemius MG, Aper RL, Corti LB: Short-term outcome after total elbow arthroplasty in dogs with severe, naturally occurring osteoarthritis. Vet Surg 32:545–552, 2003
- Acker R: TATE elbow preliminary trials. Proceedings of 35th Annual Conference, Veterinary Orthopaedic Society Big Sky, Montana, March 9–14, p 8, 2008
vetpeterburg