Введение
Разнообразие видов ран и многогранность раневого процесса стали причинами формирования множества различных точек зрения касательно классификаций, патогенеза, дифференциальной диагностики и тактики лечения хирургических пациентов1. Может казаться, что сломанный кончик клюва, пододерматит у кролика, абсцесс у кошки и обширный ожог брюшной стенки у змеи (рис. 1) заживают по-разному5.В устаревших источниках литературы рану определяют прежде всего как открытое механическое повреждение тканей. Michael M. Pavletic дает следующее определение: рана – это нарушение или потеря клеточной и анатомической целостности3.
На текущий момент большую часть повреждений кожи называют ранами. Исходя из этого этиологический фактор не является определяющим1,2, поэтому без выяснения причины нанесенного видимого повреждения оно может быть первично классифицировано как рана. А значит, под это определение могут попасть также ожоги (включая химические), некрозы, гангрены, пролежни, ушибы, абсцессы с флегмонами и др. Разумеется, причины, которые вызвали повреждение, очень важны в понимании особенностей течения раневого процесса, однако все раны возникают в результате поглощения энергии, передаваемой объекту (будь то снаряд, электрический ток или воздействие скальпеля хирурга). После прекращения воздействия повреждающего фактора заживление поврежденных тканей будет происходить примерно по одинаковому сценарию. Именно понимание процессов заживления ран очень важно для вдумчивого подхода к лечению раненых животных3,4.
Существуют также видовые различия в заживлении ран3,4,6. Хорошая новость заключается в том, что, несмотря на видовое разнообразие, одни и те же способы воздействия на рану являются действенными для разных видов животных при разработке плана лечения ран. Было исследовано несколько моделей заживления ран, и, к счастью, большинство видов животных, с которыми мы сталкиваемся на практике, были тщательно изучены гистологически с целью определения сроков и характеристик заживления тканей. Сравнительное время заживления кожных ран указано в таблице 1, которая представлена ниже. Эти сроки будут таковыми при условии, что никакие другие факторы не повлияют на процесс5.
Классификация ран
Существует довольно много классификаций ран. Установление причины возникновения повреждения, вида повреждения, а также оценка продолжительности и степени загрязнения раны чрезвычайно важны для ветеринарных специалистов. Ведь чем больше факторов учитывается при клинической оценке раны, тем более подходящий план лечения мы можем предложить пациенту.Раны классифицируются на открытые и закрытые (табл. 2).
По длительности течения раневого процесса и тенденции к заживлению ран (или отсутствию заживления) их делят на острые и хронические. По степени вовлечения слоев кожи – раны полной и частичной толщины. По степени микробного загрязнения: асептические, контаминированные и инфицированные4,6.
Клинические стадии заживления ран
Как уже было сказано выше, заживление ран протекает примерно одинаково во всех тканях организма и у всех видов животных.В неосложненных ранах процесс заживления проходит последовательно во времени, и для простоты понимания его можно разделить на три фазы: воспалительную, пролиферативную и фазу созревания/ремоделирования3,4,5,6,7.
Для клинической оценки раневого заживления может быть успешно использован континуум заживления ран (Wound Healing Continuum; WHC), который основан на цвете тканей, представленных в ране8. Для оптимального управления ранами их классифицируют на 4 основных (черные, желтые, красные и розовые) и 3 промежуточных (черно-желтые, желто-красные, красно-розовые) типа в соответствии с внешним видом ложа раны и окружающих тканей, как показано на рис. 2. Каждый тип соответствует определенной фазе заживления раны.
Если оставить заживать рану по вторичному натяжению, то ткани в ране (включая ложе раны и ее края) будут указывать на наличие соответствующих патологических процессов, отражающих состояние заживления и, следовательно, степень успеха выбранного подхода к лечению. Таким образом, черные, темно-коричневые ткани в ране (не путать с изменениями цвета кожи при меланоме, воспалительной гиперпигментации) указывают на наличие струпа или некроз (рис. 3, 6). Раневой струп – это полнослойная сухая омертвевшая ткань, которая возникла в результате длительной местной ишемии. Некроз также может появиться после окклюзии магистрального сосуда в результате травмы или после проведения операции (рис. 3). Черные раны соответствуют началу воспалительной фазы заживления. Наличие сухих тканей в ране будет тормозить процессы заживления, поэтому необходимо создавать дополнительное увлажнение таких ран, совмещая эту процедуру с проведением дебридмента.
Желтая волокнистая ткань в ране, которая прилипает к раневому ложу и не удаляется путем ирригации, известна как слизистый некроз (сгусток). Этот прикрепленный волокнистый материал состоит из белков, фибрина и фибриногена (рис. 4, 5). В комбинации с раневым экссудатом он служит идеальной средой для бактериального роста и, как следствие, развития инфекции. Желтые раны также соответствуют фазе воспаления, однако отличаются от черных ран тем, что некротизированные ткани уже подверглись воздействию раневой жидкости, содержащей протеиназы, фагоцитирующие клетки (нейтрофилы, макрофаги), факторы роста и другие биоактивные вещества. Этот процесс называется экссудацией.
Признаком наличия инфекции в ране является появление зеленых или зеленовато-желтых тканей (рис. 5, 6). Это также ухудшает процесс заживления, ограничивая реэпителизацию. Клиническая цель хирургической обработки ран с некрозом – выполнить удаление некротических тканей (дебридмент).
Красная влажная ткань в ране – это комбинация роста новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и матрикса фибробластов (соединительная ткань и клетки дермы), известная как грануляционная ткань (рис. 7, 8). Красные раны соответствуют пролиферативной фазе. Обычно наличие такой ткани указывает на заживающую рану и часто сопровождается признаками реэпителизации или эпидермального роста. Эпителизация обычно начинается от краев раны и выглядит как розовая полупрозрачная ткань или тонкая пленка, соответствующая цвету кожи пациента (рис. 8, 9). Появление розовых тканей говорит о начале фазы созревания, и чаще всего они присутствуют в комбинации с участками раны красного цвета. Это свидетельствует о том, что фазы заживления не исключают друг друга, а лишь накладываются друг на друга во времени.
Подход к управлению заживлением на основании континуума требует принимать во внимание также промежуточные цвета тканей между четырьмя основными (рис. 2).
Чтобы использовать эту систему с оптимальной клинической выгодой, в первую очередь важно определить самый дальний цвет слева в континууме8. Например, если рана содержит желтую слизистую и красную грануляционную ткани, то тип должен быть определен как «желтая/красная рана», что соответствует фазам экссудации и пролиферации. Ключевая цель ведения такой раны будет заключаться в том, чтобы очистить рану от желтой некротической ткани и способствовать росту красной грануляционной ткани.
О лечении ран согласно их типам будет подробно рассказано в следующей статье.
Список литературы:
- Завражнов А. А. Раны и раневой процесс. Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов и практических врачей, Краснодар, 2016.
- Hermans M. H. Wounds and Ulcers: Back to the Old Nomenclature. WOUNDS, 2010.
- Michael M. Pavletic. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. Third Edition, 2010.
- Jolle Kirpensteijn, Gert ter Haar. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat, 2013.
- La’Toya Latney Wound Management in Exotic Species. Latney. Wound Healing, PVMA 2018.
- John Williams, Alison Moores. BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction, 2009.
- Kevin P. Winkler. General Principles of Wound Healing in Animals, 2019.
- Gray D., White R. J., Cooper P. The wound healing continuum. In: White R. J., ed. The Silver Book. Quay Books, MA Healthcare Ltd, London, 2003.