В этой статье будет затронута тема гигромы/ложной бурсы и бурсита, поскольку часто гигрому у собак называют «чужим именем», ставя диагноз «бурсит».
Бурса служит для уменьшения трения и избыточного давления между движущимися частями, такими как сухожилия, связки, мышцы и кости. Бурсы тесно связаны с другими анатомическими структурами, указанными выше, т. к. располагаются между ними. Бурсы очень малы. По причине их маленьких размеров и тесной связи с другими анатомическими структурами поставить диагноз «бурсит» крайне сложно.
Бурситы у собак проявляются редко и связаны с травмой во время активного движения. Им сопутствуют травмы связок, сухожилий. Данное заболевание описано как характерная патология для рабочих собак, но может встречаться и у других собак. Бурситы также возникают вследствие тупой или колотой травмы в области бурсы. Описания случаев возникновения бурситов вследствие инфекционных болезней и распространения заболевания гематологическим путем у собак отсутствуют.
Бурситы хорошо описаны и изучены у людей и лошадей, однако информации о бурситах, возникающих у собак, мало.
Опубликована информация о нескольких характерных заболеваниях бурс у собак:
- Острый закрытый/неосложненный бурсит – бурса лучевого разгибателя запястья у гончих борзых. После бега собака хромает и появляется местный отек.
- Теносиновит (бурсит) двуглавой мышцы плеча развивается как следствие местной травмы или растяжения сухожилия. Клинически проявляется постоянной или периодической хромотой, при этом отмечается болезненность в области поражения. Рентгенологически можно обнаружить кальцификацию в области сухожилия двуглавой мышцы плеча. Лечением является ограничение подвижности, применение НПВС, локальное введение кортикостероидов, перенос сухожилия бицепса.
- Хроническая кальцификация бурсы над большим вертелом бедренной кости обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Клинических проявлений нет.
Гигрома, или ложная бурса
Наиболее часто гигромы образуются в области латерального аспекта локтевого бугра, реже – в области латерального или каудального аспекта пяточной кости, скакательного сустава (фото 1), крыльев подвздошных костей и седалищных костей таза, большого вертела бедренной кости. В литературе описаны случаи развития гигром в области затылочной кости и остистых отростков в грудном отделе. Гигромы представляют собой изменения от отека подкожной клетчатки разной степени выраженности до объемного флюктуирующего образования.
Гигромы/ложные бурсы не имеют связи с бурсами, они располагаются поверхностно в указанных выше областях. Образование гигром связано с небольшим объемом мягких тканей, покрывающих кость. Во время того, как животное садится, встает, ложится, просто лежит или сидит на своем месте (и все эти действия происходят на твердой поверхности), оказывается сильное давление на данные участки. Давление передается в разной степени на подлежащие мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, надкостницу и кость). В результате постоянно повторяющегося избыточного давления/травмы развивается защитный механизм – гигрома.
Давление, которое оказывается на мягкие ткани, нарушает кровообращение, что приводит к воспалению, отеку, гибели клеток, появлению гематомы и образованию плотной капсулы вокруг гематомы.
Несколько стадий развития болезни
Первоначально процесс характеризуется расширением кровеносных сосудов, воспалением и отеком кожи и подлежащих тканей в области костного выступа. Затем вследствие повторяющейся травмы в подкожной клетчатке образуются гематомы. На этом этапе развития болезни для лечения достаточно ношения бандажа, а для предотвращения повторного травмирования должны быть предусмотрены мягкие подстилки в местах отдыха животных. В случае, когда фактор травмы не устранен, гематома не адсорбируется из-за хронического травмирования тканей, ее окружающих. Образуется капсула, заполненная жидкостью, – это и называют гигромой, или ложной бурсой.
Если на данной стадии не начать своевременное лечение, происходит усиление экссудации и воспаления, приводящее к утолщению капсулы и увеличению экссудата в полости гигромы, а также к образованию трофических язв и свищей кожи.
Гигрома отделена от кожи рыхлой тканью, имеет плотную стенку, наполнена слизистой жидкостью, которая, в зависимости от степени травмирования, имеет оттенки цвета от желтого до красного. Эта жидкость менее вязкая в сравнении с синовиальной и содержит меньше белка. Капсула гигромы состоит из грануляционной ткани с большим количеством коллагена. Внутренний слой эпителия не содержит эпителиальной выстилки, а состоит из фибробластов, которые и придают эпителию ложный вид. В полости гигромы образуются ворсинки из фибрина с частицами гиалинового хряща (фото 2).
Гигромы бывают острыми и хроническими, осложненными и неосложненными.
Острая закрытая негнойная/неосложненная форма. При продолжении травмирующего воздействия полость гигромы увеличивается в размерах. По-прежнему в большинстве случаев она остается безболезненной (иногда незначительная болезненность может наблюдаться при пальпации) и не вызывает хромоты. Лечение этой формы гигромы осуществляют исключительно по косметическим причинам.
Острая закрытая гнойная/осложненная форма. У собак гигромы являются асептическими. Попадание микрофлоры происходит в основном при пункции полости гигромы с целью аспирации содержимого или при инъекции кортикостероидов в полость гигромы. Инфицированная гигрома – это гнойный процесс, сопровождающийся гиперемией, выраженным отеком и воспалением, которые могут распространяться дистально до запястного сустава и в таком случае могут быть болезненными.
Хроническое течение
Обычно гигромы небольшие по размеру и могут быть у собаки на протяжении всей жизни. Они безболезненны при пальпации и не вызывают хромоты. Со временем стенка гигромы утолщается, а ее полость уменьшается. В таком случае лечения не требуется (примеры хронической неосложненной гигромы у собак на фото 3–5).Хроническая осложненная/гнойная форма. В случае отсутствия правильного лечения при острой гнойной фазе без использования дренирования полости гигромы развивается гранулематозное воспаление и образуется множество пазух. В области подлежащей кости можно наблюдать периостальную реакцию.
Лечение гигром
Подходы к лечению гигром остаются дискутабельными, поскольку описываются разные результаты лечения небольших групп животных при использовании одних и тех же методов.
На начальных стадиях при появлении отека гигрома лечится в монорежиме с применением защитных повязок в течение 2–3 недель и мягкой подстилки (фото 6).
При развитии острой неосложненной формы гигромы подходы к лечению следующие:
- лечение небольших гигром может проходить в монорежиме с применением защитных повязок и мягкой подстилки;
- аспирация содержимого полости, применение защитных повязок и мягкой подстилки;
- аспирация содержимого полости, введение в полость гигромы глюкокортикоидов, применение защитных повязок и мягкой подстилки.
В литературных источниках упоминается, что после 3–4-кратного проведения пункции полости гигромы с отведением содержимого и при отсутствии положительной динамики данный метод считается неэффективным, поэтому рекомендуется прибегнуть к другим вариантам лечения.
В случае, когда стенка гигромы толстая, следует сразу осуществлять дренирование с последующим применением повязок даже при небольшом размере гигромы. Важно обеспечить дренирование всех полостей (постановка нескольких дренажей). Чаще используют пассивные открытые дренажи, в этом случае повязки необходимо менять каждый день. В случае использования закрытого дренажа смена повязок возможна через 4–5 дней.
Дренаж устанавливают на 3 недели. После его удаления раневые повязки продолжают накладывать до полного заживления ран. А защитные повязки/бандаж применяют постоянно наряду с мягкой подстилкой.
При развитии острой осложненной гигромы подход к лечению такой же, как и при острой неосложненной форме.
В процессе дренирования гигромы происходит фиброзирование ее полости и прекращается продукция жидкости.
При образовании трофических язв и свищей на коже (фото 7–9) применяется тотальная хирургия с полным иссечением гигромы и пораженного участка кожи. При этом образуется значительный дефект кожи, для укрытия которого потребуется трансплантация кожного или кожно-мышечного лоскута. После проведения операции по трансплантации лоскута необходимо обеспечить строгое ограничение подвижности пациента, поскольку его активные движения могут способствовать расхождению швов и отторжению лоскута.
Важно помнить, что главным фактором в развитии гигромы является хроническая травма, поэтому ее необходимо устранить, что (как упоминалось выше) достигается путем применения защитных повязок и мягкой подстилки в местах отдыха собаки.
К тотальной хирургической технике прибегают только в случае неэффективности других методов лечения либо при наличии язв и свищей.
Выводы:
- Бурситы у собак встречаются крайне редко и чаще – у рабочих собак. При развитии бурсита у пациентов наблюдаются хромота и болезненность, но при этом не образуются флюктуирующие припухлости.
- При развитии гигромы/ложной бурсы не наблюдаются хромота и болезненность (т. к. не затрагиваются мышцы, связки, сухожилия) и образуется припухлость разной степени выраженности.
- Часто бурситами называют гигромы/ложные бурсы. Наиболее распространенное место образования гигром у собак – это латеральный аспект локтевого бугра.
- Хронические гигромы с образованием выраженной защитной мозоли лечения не требуют.
- Существует противоречивая информация, связанная с методами лечения гигром, в частности включающими локальное применение глюкокортикостероидов и тотальную хирургию в области гигром.
- Johnston D. E. Bursitis and Tendinitis. In: Disease Mechanisms in Small Animal Surgery. Bojrab M. J. (ed). 2nd edition. Lea and Febiger: Philadelphia, pp. 1089–1093, 1993.
- Ягников С. А. Гигрома локтевого сустава / С. А. Ягников и др. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные, № 3, с. 22–29, 2010.
- Fossum T. W. Small Animal Surgery. Mosby Publication, 2nd edition, p. 239, 1997.
- Johnston D. E. Hygroma of the elbow in dogs. J Am Vet Med Assoc, 167: 213, 1975.
- Hamish R. Denny, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery. 4th edition, 2008.
- Masahiro Okumura. Diagnosis and treatment of joint diseases of small animals, 2011.
- Johnston D. E. Hygroma of the elbow in dogs. J Am Vet Med Assoc, Aug 1; 167(3): 213–219, 1975.
- Kim J. Y. A Randomized Trial Among Compression Plus Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Aspiration, and Aspiration With Steroid Injection for Nonseptic Olecranon Bursitis / J. Y. Kim et al. Clin Orthop Relat Res. Mar, 474(3): 776 – 783 , 2016.
- Pavletic M. M., Brum D. E. Successful closed suction drain management of a canine elbow hygroma / Journal of Small Animal Practice, Vol. 56, No. 7, pp. 476–479, 2015.
vetpeterburg