Введение
Хронический гингивостоматит кошек (feline chronic gingivostomatitis, FCGS) – это тяжелое воспалительное заболевание слизистой оболочки ротовой полости, характеризующееся обширной гиперемией (покраснением), отеком слизистой оболочки, язвами и грануляцией в области небно-язычных дужек, альвеолярного края и латеральных участков языка. Патология сопровождается выраженным болевым синдромом, снижением аппетита, гиперсаливацией, агрессией при кормлении, потерей веса и выраженным ухудшением качества жизни животного. Многофакторный характер заболевания и вариабельность реакции на лечение делают FCGS сложным и до конца не изученным в ветеринарной практике.По собственным наблюдениям и исследованиям автора данной статьи, в год на стоматологический прием с диагнозом «хронический гингивостоматит» поступает около 100 кошек; это довольно большая цифра для патологии, которая не всегда имеет стойкий результат лечения.
Хронический гингивостоматит у кошек классифицируется на два основных типа:
- Тип 1 характеризуется наиболее благоприятным прогнозом. Типичным примером данного типа является альвеолярный, лабиальный/буккальный мукозит или стоматит (фото 1).
- Тип 2 представляет собой каудальный мукозит, который может сопровождаться альвеолярным и лабиально-буккальным мукозитом/стоматитом или протекать изолированно (фото 2).
Этиология. Несмотря на десятилетия исследований, точная причина FCGS остается неизвестной. Современные данные указывают на многофакторную природу заболевания.
Основные предполагаемые причины включают:
- Инфекционные агенты: наиболее значимым считается кошачий калицивирус (FCV), обнаруживаемый в 54% случаев у больных кошек против 14% у здоровых животных1.
- Иммунные нарушения: гиперчувствительность слизистой оболочки к обычной микробиоте ротовой полости и/или к компонентам зубного налета.
- Внешние факторы среды: хронический стресс, скученное содержание кошек, плохая гигиена, снижение иммунитета.
- Генетическая предрасположенность: представители некоторых чистокровных пород, таких как мейн-кун, сфинкс, корниш-рекс, а также сиамские кошки подвержены заболеванию чаще.
Иммунологические исследования выявляют следующие ключевые факторы:
- Активное участие CD8+ T-лимфоцитов в патогенезе, что подтверждается их присутствием в пораженной слизистой оболочке и циркулирующей крови.
- Выраженная экспрессия провоспалительных генов и активация сигнальных путей, таких как JAK/STAT и PI3K/Akt, что указывает на усиленную воспалительную реакцию.
- Присутствие регуляторных T-клеток (Treg, FOXP3+), что указывает на попытки иммунной системы контролировать воспаление.
Примечательно, что у большинства таких кошек выявляются признаки эзофагита даже без ЖКТ-симптомов, что указывает на системность процесса.
Современные методы лечения
Хирургическое лечение
Основой лечения остается удаление всех премоляров и моляров с сохранением резцовой группы зубов и клыков, при этом важно, чтобы данные зубы не имели признаков воспаления и деструкции окружающих тканей как при инструментальном осмотре, так и на рентгенограммах.В случае выраженного воспаления или наличия деструктивных изменений может потребоваться полная экстракция зубов. Это позволяет устранить антигенную стимуляцию, вызванную налетом. Улучшение наблюдается в 60–80% случаев, однако 20–40% кошек нуждаются в дополнительном лечении5,6.
При отсутствии положительной динамики после экстракции зубов назначается дополнительное лечение. Выбор объема удаления зубов зависит от клинической ситуации:
- Частичное удаление (только премоляры и моляры). Этот метод не всегда эффективен и имеет высокую вероятность рецидива.
- Удаление всех зубов. Этот метод в резистентных случаях показывает наиболее эффективный результат по сравнению с частичным удалением.
Однако недостаточно лишь удалить зубы пациенту, необходимо выполнить такую процедуру, как альвеолэктомия, – обязательное удаление периодонтальных связок и острых краев альвеолы для предотвращения остаточного воспаления. После альвеолэктомии накладываются швы на слизистую оболочку.
После операции пациенту назначат антибактериальные препараты, наиболее эффективные в отношении анаэробов Porphyromonas, Fusobacterium.
Препаратами выбора являются:
- Клиндамицин (в дозе 5,5 мг/кг 2 р/день или 11 мг/кг 1 р/день, перорально).
- Амоксициллин-клавуланат (в дозе 12,5–22 мг/кг 2 р/день, перорально).
- Метронидазол (10–15 мг/кг 2 р/день) в монотерапии менее эффективен, но хорошо себя зарекомендовал в комбинации со спирамицином в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки.
В связи с тем что пациенты с гингивостоматитом испытывают болевой синдром, снижение качества жизни, вялость, сниженный аппетит и депрессию, крайне важным аспектом является анальгезия. При выраженном болевом синдроме, фарингите и отсутствии самостоятельного приема корма в условиях клиники и/или стационара назначают опиоиды. Также может быть полезной установка эзофагостомической трубки.
Опиоиды, такие как бупренорфин (0,01–0,03 мг/кг каждые 6–8 часов внутримышечно или подкожно) и трамадол (2–4 мг/кг 2 р/день; препарат менее эффективен, чем бупренорфин), могут быть эффективными в первые 3–5 дней после экстракции.
При отсутствии противопоказаний и на амбулаторном лечении можно использовать НПВП: робенакоксиб (1–2 мг/кг 1 р/день курсом 3–5 дней) и мелоксикам (0,05–0,1 мг/кг 1 р/день только коротким курсом 3–5 дней).
Дополнительные методы анальгезии включают габапентин (10 мг/кг 2 р/день) при хронической нейропатической боли и местные гели на основе хлоргексидина и лидокаина (0,12% и 2% соответственно), которые оказывают кратковременный эффект и не являются эффективными в монотерапии.
Комбинация удаления зубов, антибиотиков и анальгезии – ключ к успешному лечению FCGS.
Медикаментозная терапия назначается при неэффективности хирургического лечения в сочетании с антибактериальной и анальгетической терапией.
Интерферон-омега5-7 – это цитокин с противовирусными, иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами, эффективен у пациентов, устойчивых к хирургическому лечению. Механизм его действия основан на подавлении репликации вирусов путем блокирования их проникновения в клетки и синтеза вирусных белков. Кроме того, интерферон-омега снижает гиперреактивность иммунной системы, которая вызывает избыточное воспаление в ответ на вирусные антигены. Препарат уменьшает выработку провоспалительных цитокинов и подавляет избыточное деление клеток в очагах хронического воспаления, уменьшая гиперплазию десен и язвы. Также интерферон-омега усиливает активность макрофагов и натуральных киллеров (NK-клеток), что способствует улучшению иммунного ответа на инфекцию.
Глюкокортикоиды и циклоспорин являются основными препаратами для контроля иммунного ответа и подавления воспалительных процессов, однако их применение сопряжено с рядом побочных эффектов.
Циклоспорин обладает селективной иммуносупрессией, ингибирует кальциневрин, в результате чего блокирует активацию T-лимфоцитов (преимущественно Th1-типа) и снижает выработку провоспалительных цитокинов (IL-2, IFN-γ, TNF-α). Препарат уменьшает инфильтрацию лимфоцитов и плазмоцитов в слизистую рта и снижает пролиферацию иммунных клеток в очагах воспаления6. Однако терапевтический эффект циклоспорина проявляется не сразу, а через 2–4 недели после начала применения, поскольку препарат обладает накопительным действием. При использовании циклоспорина могут возникать побочные эффекты, такие как рвота, диарея, повышение уровня печеночных ферментов (редко), риск развития вторичных инфекций (особенно при FIV+ у кошек), гиперплазия десен и нефротоксичность при длительном применении. Также циклоспорин повышает риск реактивации токсоплазмоза у кошек, поэтому важно перед его применением проверить статус пациента по токсоплазме, избегать кормления сырым мясом и выполнять гигиену лотка.
- Начальная доза для кошек: 5–7 мг/кг 1 раз в сутки («Атопика» (Atopica) – пероральный раствор для лечения кошек). После улучшения через 4–8 недель возможно снижение дозы до 3–5 мг/кг 1 раз в сутки или через день.
- Начальная доза глюкокортикоидов для перорального применения у кошек составляет 1–2 мг/кг 1 раз в сутки. После достижения улучшения состояния дозу постепенно снижают до 0,5–1 мг/кг через день. Поддерживающая доза обычно составляет 0,25–0,5 мг/кг через день.
Клеточная терапия с использованием мезенхимальных стромальных клеток (МСК) демонстрирует высокую эффективность. Эти клетки, полученные из жировой ткани или плаценты, способны подавлять воспаление через ингибирование провоспалительных цитокинов, стимулировать регенерацию тканей при тяжелых и резистентных формах заболевания, а также модулировать иммунный ответ. Источниками МСК могут служить жировая ткань, костный мозг и пуповина (донорские клетки). Результаты проведенных исследований продемонстрировали, что общая частота положительных реакций на лечение МСК составила 65,5%, при этом у 58,6% кошек наблюдалось стойкое улучшение состояния или выздоровление8,9,12-14. В ходе исследований побочных эффектов не наблюдалось.
Схема лечения: отбор жировой ткани у кошки (подкожная клетчатка подходит для данной цели), культивирование клеток в условиях лаборатории в течение 2–4 недель, введение готового материала в пораженные ткани слизистой оболочки (наибольшая эффективность) или внутривенно (менее выраженная эффективность), проведение инъекций 1–2 раза с интервалом в 4–6 недель12,13.
Альтернативные методы
Фотодинамическая терапия (ФДТ) с использованием индоцианина зеленого представляет собой экспериментальный метод лечения, продемонстрировавший полную ремиссию в отдельных клинических случаях. Механизм действия ФДТ основан на применении фотосенсибилизаторов (например, метиленового синего или хлорина E6) на пораженные участки ткани, которые затем активируются лазерным излучением с длиной волны 660 нм. Активация фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода и свободных радикалов, что вызывает разрушение бактериальных и вирусных клеток, а также повреждение воспаленных тканей с последующей стимуляцией их регенерации10. Исследования продемонстрировали, что фотодинамическая терапия (ФДТ) с использованием метиленового синего и лазерной активации при лечении хронического гингивостоматита обеспечивает значительное улучшение состояния пациентов. Комбинация ФДТ с экстракцией зубов показала более высокую эффективность по сравнению с применением исключительно хирургического вмешательства. Метод отличается минимальной инвазивностью и отсутствием системных побочных эффектов.Пробиотики (Lactobacillus plantarum) активно изучаются в качестве поддерживающей терапии.
Бычий лактоферрин (bLF) – железосвязывающий белок с противовоспалительными, антимикробными и иммуномодулирующими свойствами. Он лишает бактерии железа, необходимого для их роста, особенно эффективен против Porphyromonas spp. и повреждает бактериальные мембраны. Также bLF блокирует проникновение калицивируса в клетки, что было подтверждено результатами исследования 16. Кроме того, он стимулирует выработку противовоспалительного интерлейкина-10 (IL-10). Результаты исследований продемонстрировали, что применение bLF у кошек с FCGS привело к снижению воспаления у 70% животных (доза 100 мг/день). В исследовании (Leonardo Marmo Moreira; 2022) комбинация лактоферрина и антиоксидантов улучшила заживление язв у 65% кошек19.
Схема применения: 20–100 мг/кг/день перорально или местно (в форме геля) курсом 4–8 недель.
Общие рекомендации по уходу за полостью рта у животных:
- Для сохранения целостности зубного ряда необходимо осуществлять профилактику зубного налета и отложений путем ежедневной гигиены полости рта у кошек. Процедуру следует проводить дважды в сутки с использованием мягких зубных щеток, предназначенных для кошек.
- Миски для кормления должны быть изготовлены из стекла или керамики. Их следует ежедневно мыть с использованием мыла.
- Необходимо ежедневно проводить оценку состояния полости рта кошки, а также контролировать общее состояние здоровья животного.
Клинические случаи
Пациент 1. Кошка (возраст неизвестен), метис, вес на момент обращения 2,150 кг.Жалобы со стороны владельцев на момент осмотра: болезненность при приеме корма, отказ от сухого корма в пользу влажного, питомец похудел. Кормление осуществлялось из пластиковых мисок.
При осмотре выявлены (фото 3) увеличение нижнечелюстных лимфатических узлов, болезненность при осмотре полости рта, каудальный гингивостоматит с симметричными билатеральными поражениями (гингивит – воспаление десны, прилегающей к поверхности зуба), объемное образование мягкого зубного налета.
Диагноз «Гингивостоматит - пародонтит»
Лечение. Выполнены тотальное удаление зубов под контролем рентгенографии и альвеолопластика. Проведены кюретаж лунок и наложение швов (фото 4, 5).
Послеоперационное лечение: амоксициллин-клавуланат в дозе 15 мг/кг 2 р/день перорально курсом 10 дней; мелоксикам в дозе 0,05 мг/кг, 1 раз в сутки перорально курсом 5 дней. При недостаточном анальгетическом эффекте: габапентин перорально в дозе 10 мг/кг 2 раза в сутки курсом 10–14 дней. Также даны рекомендации по питанию комфортной пищей, замене пластиковых мисок на керамические и проведению контрольных осмотров.
Результат лечения. После операции пациент не демонстрировал симптомов боли, у него улучшился аппетит, появилась прибавка в весе. На контрольных осмотрах наблюдалась положительная динамика состояния слизистой оболочки полости рта (фото 6, 7), поэтому к дополнительным методам лечения не прибегали.
Пациент 2. Четырехлетняя кошка, метис.
Владельцы обратились с жалобами на выпадение зубов и снижение аппетита у питомца. Примерно 6 месяцев назад животное получало курс антибиотика, название которого владельцы не запомнили.
Результаты осмотра. Выявлена болезненность при пальпации ротовой полости. Обнаружены признаки каудального гингивостоматита и мукозита с симметричными билатеральными поражениями на слизистой оболочке каудальной части ротовой полости и щек, подвижные зубы, признаки пародонтита, а также значительные минерализованные и неминерализованные зубные отложения (фото 8, 9).
Диагноз «Гингивостоматит»
Лечение. Проведены тотальное удаление зубов под рентгенологическим контролем, альвеолопластика, кюретаж и наложение швов (фото 10, 11).
Послеоперационное лечение: амоксициллин-клавуланат в дозе 15 мг/кг перорально 2 р/день курсом 14 дней; мелоксикам в дозе 0,05 мг/кг перорально 1 раз в сутки курсом 5 дней. При недостаточном анальгетическом эффекте: габапентин в дозе 10 мг/кг перорально 2 раза в сутки курсом 10–14 дней. Также даны рекомендации по питанию комфортной пищей и проведению контрольных осмотров.
Результат лечения. Спустя 4 месяца контрольный осмотр показал улучшение качества жизни пациента с положительным ответом на хирургическое лечение (фото 12).
Список литературы:
- Belgard S. et al. Relevance of feline calicivirus, feline immunodeficiency virus, feline leukemia virus. feline herpesvirus and Bartonella henselae in cats with chronic gingivostomatitis, 2010.
- Vapniarsky N. et al. Histological, Immunological, and Genetic Analysis of Feline Chronic Gingivostomatitis, 2020.
- Ploypetch S. et al. Salivary peptidomic profiling of chronic gingivostomatitis in cats by matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry and nanoscale liquid chromatography-tandem mass spectrometry, 2024.
- Dai P. et al. Epidemiological investigation of feline chronic gingivostomatitis and its relationship with oral microbiota in Xi'an, China, 2024.
- Hennet P. Chronic Gingivo-Stomatitis in Cats: Long-Term follow-up of 30 cases Treated by Dental Extractions, 1997.
- Da Bin Lee, Frank J.M., Boaz Arzi. AN Update on Feline Chronic Gingivostomatitis.2020,
- Southerden P., Gorrel C. Treatment of a case of refractory feline chronic gingivostomatitis with feline recombinant interferon omega, 2007.
- Febre M. et al. Placenta-derived mesenchymal stromal cells as a treatment for refractory chronic gingivostomatitis in cats: eight cases (2018), 2022.
- Rivas I. et al. Stromal cell therapy in cats with feline chronic gingivostomatitis: current perspectives and future direction, 2023.
- Hou C. J. et al. Topical indocyanine green antimicrobial photodynamic therapy for refractory feline chronic gingivostomatitis: A case report, 2024.
- Segovia B., Torras M. Communication of the Results of the Treatment with Probiotics in Two Cats with Chronic Gingivostomatitis, 2018.
- Arzi B. et al. Therapeutic efficacy of fresh, autologous mesenchymal stem cells for severe refractory gingivostomatitis in cats, 2016.
- Nopmanee Taechangam, Naomi J. Walker, Dori L. Borjesson. Feline adipose-derived mesenchymal stem cells induce effector phenotype and enhance cytolytic function of CD8+ T cells, 2021.
- Maria Soltero-Rivera, Sterling Hart, Arzi B.et al. Mesenchymal stromal cell therapy for feline chronic gingivostomatitis: Long term experience, 2023.
- Официальный сайт UC Davis Veterinary Medicine ([vetmed.ucdavis.edu](https://www.vetmed.ucdavis.edu)) .
- Julia Buchholz Combined photodynamic therapy and hyperthermia with water-filtered infrared light for the treatment of cutaneous squamous cell carcinoma in 15 cats: A pilot study.2010
- Yi-Ping Hung, et al. Bovine lactoferrin and piroxicam as an adjunct treatment for lymphocytic-plasmacytic gingivitis stomatitis in cats, 2014.
- Jenna N. Winer, et al. Therapeutic Management of Feline Chronic Gingivostomatitis: A Systematic Review of the Literature, 2016.
- Leonardo Marmo Moreira, Juliana Pereira Lyon. Photodynamic Therapy in Veterinary Medicine: Applications in dogs and cats, 2022.
- M C Teichert. Treatment of oral candidiasis with methylene blue-mediated photodynamic therapy in an immunodeficient murine model. 2002.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург