Клинический случай
Автор: Боброва Е. Ю., терапевт, специализация – дерматолог, эндокринолог. Клиника им. Айвэна Филлмора, СПБ. Кравченко М. В., клинический патолог, лаборатория клиники им. Айвэна Филлмора, СПБ.Анамнез и течение болезни
В приемное отделение ветеринарной клиники поступила собака, кастрированная сука, метис, в возрасте четырех лет и весом 14 кг. В ходе сбора анамнеза выяснилось, что животное было взято из приюта несколько лет назад. На момент поступления собака не была вакцинирована и обработана от эктопаразитов, получала натуральный рацион. Кроме того, пациент имел в анамнезе длительный прием фенобарбитала по причине эпилепсии.За 5 дней до обращения в клинику владельцы сняли с собаки клеща, который не был впоследствии исследован, после чего у пациента появилась вялость. Аппетит постепенно снижался, стул и мочеиспускание были без особенностей, рвота отсутствовала. В последние двое суток собака полностью отказывалась от еды и в основном лежала.
На первичном осмотре были обнаружены гипертермия (t = 41,4 °С), вялость, тахипноэ, бледные слизистые.
Диагностика
Первичный клинический анализ крови выявил:- Панцитопению (лейкоциты – 2,2 при норме 6–17 10*9/л; эритроциты – 2,87 при норме 5,5–8,5 10*12/л; тромбоциты (ручной подсчет) – 59 при норме для собак 200–500 10*9/л);
- Макроцитарную гипохромную анемию средней тяжести практически без регенерации (гематокрит – 22,9 при норме 37–55%; гемоглобин – 68 при норме 120–180 г/л; среднее содержание корпускулярного объема – 79,7 при норме 60–77 фл; средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 297 при норме 320–380 г/дл; ретикулоциты – абсолютное значение 68880/мкл при норме регенерации более 80000 мкл).
Биохимический анализ крови показал повышение щелочной фосфатазы до 519 при норме 30–178 ЕД/л, одной из вероятных причин которого может быть длительный прием фенобарбитала.
Результаты ультразвуковой диагностики показали признаки спленомегалии, неоднородной эхоструктуры паренхимы селезенки и двух очаговых образований органа: гипоэхогенного с неровными четкими контурами и умеренной васкуляризацией в области хвоста размером 2,2 × 1,2 см и в виде выпирания капсулы без четких контуров, изоэхогенное в паренхиме органа, в области края хвоста размером около 1,5–2 см. Данные находки могли указывать как на нодулярную гиперплазию, так и на неоплазию органа.
Первичные дифференциальные диагнозы включали парвовирус, векторные инфекции, первичную или вторичную иммуноопосредованную гемолитическую анемию, фрагментационную анемию на фоне гемангиосаркомы селезенки, гемофагоцитарный синдром.
До результатов диагностики для компенсации анемии и тромбоцитопении собаке была назначена гемотрансфузия свежей цельной крови в объеме 400 мл и доксициклин перорально в дозе 10 мг/кг в сутки.
В результате проведенных методом ПЦР исследований на наличие инфекций были получены отрицательные результаты на гемоплазмоз, бабезиоз, эрлихиоз, анаплазмоз в пробе крови и парвовирус в пробе кала.
Иммуноферментный анализ на векторные инфекции не проводился по причине отсутствия финансовых возможностей у владельцев собаки и короткого промежутка времени, прошедшего с момента укуса клеща (что, безусловно, не исключало возможных укусов животного другими клещами до зарегистрированного эпизода). Однако пробный курс доксициклина не привел к улучшению состояния пациента без подключения другой терапии.
Через сутки после проведения гемотрансфузии состояние собаки не улучшилось: сохранялись апатия, отказ от корма, t = 40,0 °С. Повторный клинический анализ крови, сделанный в это время, показал регенеративную анемию (ретикулоциты – абсолютное значение 102480/мкл при норме более 80000/мкл; гематокрит – 29,1 при норме 37–55%; гемоглобин – 87 при норме 120–180 г/л; лейкоциты – 3,3 при норме 6–17 10*9/л; тромбоциты – 71 при норме для собак 200–500 10*9/л) и подозрительную в отношении иммуноопосредованной гемолитической анемии (ИОГА) морфологию эритроцитов (анизоцитоз, полихромазия, сфероцитоз 10%).
Лечение
Пациенту была назначена иммуносупрессивная доза преднизолона внутривенно 2 мг/кг в сутки. Сопутствующая терапия включала фамотидин, феррум лек, цианокобаламин и доксициклин.После начального периода лечения начался длительный подбор терапии. На фоне применения преднизолона гематокрит продолжал снижаться, поэтому было принято решение добавить к терапии циклоспорин в дозе 7 мг/кг в сутки перорально. Однако стабилизации пациента также не произошло, и преднизолон был заменен на инъекционный дексаметазон в дозе 0,25 мг/кг в сутки. Далее последовала пробная терапия азатиоприном в дозе 2 мг/кг в сутки, который был отменен через неделю из-за неэффективности в лечении данного пациента. При падении гематокрита ниже 20% и выраженном ухудшении состояния применялась гемотрансфузия, таким образом, было проведено 3 переливания свежей цельной крови.
На фоне безрезультатной борьбы с анемией было принято решение о проведении спленэктомии с целью устранения вероятного источника разрушения эритроцитов, если это гемангиосаркома, или применения в качестве пробного лечения ИОГА и гемофагоцитарного синдрома.
Гистологическое исследование селезенки показало нодулярную фолликулярную лимфоидную гиперплазию, которая является доброкачественной пролиферацией клеток селезенки. Спленэктомия не привела к стабилизации пациента и улучшению картины красной крови.
Исключив остальные возможные причины анемии, авторы статьи пришли к выводу, что наиболее вероятный диагноз описанного пациента – первичная иммуноопосредованная гемолитическая анемия.
Исходя из того, что ИОГА – неоднородная по своим клиническим проявлениям патология, которая может протекать как остро, так и хронически и далеко не у всех пациентов сопровождается классическими признаками течения (сфероцитоз, агглютинация эритроцитов, иктеричность), не всегда возможно однозначно поставить диагноз. К более специфическим исследованиям относится тест Кумбса, основанный на использовании антисыворотки к иммуноглобулинам и комплементу, однако и он дает ложноотрицательные результаты. Ни один из тестов не позволяет дифференцировать первичную и вторичную ИОГА, поэтому зачастую первичная ИОГА (АИГА – термин, который справедливо использовать только в случае с однозначной первичной этиологией) является диагнозом исключения и тщательного сбора анамнеза.
В конечном итоге удалось достичь ремиссии анемии только с помощью комбинации таких препаратов, как дексаметазон, циклоспорин и лефлуномид. Постепенно были подобраны минимальные эффективные дозы: циклоспорин – 7 мг/кг через день, лефлуномид – 2 мг/кг ежедневно, дексаметазон – 0,1 мг/кг через день. Состояние собаки на фоне лечения было удовлетворительным, аппетит был сохранен, активность пациента немного снизилась. Столкнувшись с несколькими эпизодами инфекции мочевыводящих путей и пиодермы на фоне иммуносупрессии, купировали их трехнедельными курсами антибиотика амоксициллин+клавулановой кислотой в дозе 25 мг/кг перорально 2 раза в сутки.
Примечательным фактом являлось то, что каждый воспалительный эпизод сопровождался рецидивом анемии. Ремиссии удавалось достичь временным увеличением дозы дексаметазона в 2 раза и купированием воспалительного процесса.
Также у собаки отмечались эпизоды гастроэнтерита, поэтому был оставлен постоянный прием омепразола.
Благодаря иммуносупрессивной терапии пациент прожил 8 месяцев. Последние 2–3 месяца собака чувствовала себя стабильно хорошо.
Последний рецидив болезни сопровождался неожиданным клиническим проявлением, когда в очередной раз собака поступила в клинику в угнетенном состоянии и с выраженным снижением аппетита . Температура тела составляла на тот момент 38,5 °С, слизистые были иктеричные, умеренно влажные, ротовая полость без особенностей. При аускультации органов дыхания и сердца не было выявлено патологических шумов, хрипов и аритмии, ЧСС – в пределах физиологической нормы. Нижнечелюстные, околоушные, предлопаточные, подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не увеличены. Тургор кожи не изменен. На брюшной стенке, в области нижних пакетов молочных желез, пальпировалось образование тестоватой консистенции, при проведении ТИАБ похожее на тканевую жидкость, кожа в области образования была желтого цвета.
По результатам ОАК был обнаружен воспалительный процесс: выраженный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево, моноцитоз (лейкоциты – 112,5 при норме 6–17 10*9/л; палочкоядерные нейтрофилы – 10,125 при норме 0,12–1,53 10*9/л; сегментоядерные нейтрофилы – 92,25 при норме 2,58–12,41 10*9/л; моноциты – 4,5 при норме 0,06–1,7 10*9/л при абсолютном подсчете; гематокрит – 29,5%).
На основании результатов биохимического анализа крови возникло подозрение по поводу нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемия – альбумин 15,7 при норме 23–39 г/л, снижение мочевины и холестерина), отмечались билирубинемия – общий билирубин 55,1 при норме 0–5,5 мкмоль/л (вероятно, на фоне паренхиматозной желтухи, воспаления или гемолиза), высокие уровни трансаминаз и щелочной фосфатазы, которые также могут сопровождать длительное применение ГКС.
УЗИ брюшной полости выявило множественные патологии, которые не обнаруживались при обследовании пациента 8 месяцев назад, а именно: следовое количество свободной жидкости в брюшной полости, реактивное состояние брыжейки и сальника, гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, характерные для хронической гепатопатии, хронический холецистит, холелитиаз, небольшое количество билиарного осадка в полости желчного пузыря, гиперплазия и диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита, гериатрические изменения паренхимы почек, хронический цистит с большим количеством взвеси в полости мочевого пузыря и хронический гастроэнтероколит с нарушением эвакуаторной функции желудка.
Для проведения цитологического исследования было предоставлено 4 стекла со средней клеточностью и хорошей диагностической ценностью. На фоне выраженного количества эритроцитов присутствовали скопления из сегментоядерных нейтрофилов, частично с признаками дегенерации, фрагменты жировой ткани. Выявлялись свободно лежащие мелкие (4–6 мкм) объекты в форме полумесяца, с фиолетовым округлым центральным ядром (по морфологии наиболее схожие с тахизоитами токсоплазмы/неоспоры). Также можно было наблюдать их фагоцитоз сегментоядерными нейтрофилами и макрофагами.
Заключение: нейтрофильное воспаление, токсоплазма/неоспора(?), контаминация кровью.
Комментарий: у животных с серьезной иммуносупрессией токсоплазма/неоспора способна вызывать поражения кожи, однако цитологически невозможно дифференцировать их друг от друга (рекомендуется ПЦР, также можно провести серологические исследования).
Для уточнения возбудителя болезни материал был дополнительно направлен на диагностику методом ПЦР. Результат ПЦР-исследования: неоспороз (Neospora caninum) – отрицательно; токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) – положительно.
Пациенту был назначен клиндамицин внутримышечно в дозе 11 мг/кг 2 раза в день. К сожалению, состояние животного резко ухудшалось, прогрессировали отеки на вентральной поверхности туловища и тазовых конечностях, собака не могла вставать, глотать пищу. Владельцем было принято решение об эвтаназии питомца.
Токсоплазмоз – это заболевание, которое достаточно часто описывается у кошек, особенно на фоне вируса иммунодефицита кошек (ВИК) или иммуносупрессивной терапии (может также рассматриваться и как первичное заболевание), однако оно практически не встречается у собак. В то время как представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами паразита с развитием кишечного кокцидиоза, остальные виды животных, включая собак, являются промежуточными - с формированием тканевых цист, а также внутриклеточных и свободно лежащих тахизоитов во многих тканях организма. Клинические признаки заболевания у собак могут отсутствовать, но при манифестации инфекции оно может протекать с поражением дыхательной, нервно-мышечной и пищеварительной систем, а также вызывать генерализованную инфекцию. Любопытным фактом является то, что клинически токсоплазмоз может протекать идентично неоспорозу, вызываемому Neospora caninum. Невозможность дифференцировать тахизоиты токсоплазмы и неоспоры при световой микроскопии, вероятно, является причиной, приводящей к ошибочному диагнозу «токсоплазмоз» у большинства собак с неоспорозом вплоть до внедрения дополнительных методов диагностики (иммуногистохимия, ПЦР, электронная микроскопия, серология). Если неоспора может рассматриваться в качестве первичного патогена у собак, то заражение токсоплазмой сопровождается клинической картиной, как правило, только при наличии сопутствующей иммуносупрессивной патологии у данного вида животных.
Заключение
ИОГА – тяжелое заболевание иммунной системы, которое может трудно поддаваться лечению. К сожалению, иммуносупрессивная терапия может убить пациента быстрее, чем сама болезнь.В нашей практике встречались различные инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии: два случая микроспории у котов (один пациент получал преднизолон на фоне гиперэозинофильного синдрома, другой – комбинацию метилпреднизолона и хлорамбуцила на фоне иммуноопосредованной тромбоцитопении). Лечение микроспории у таких пациентов занимает намного больше времени, чем у животных с нормальным иммунным статусом. Кроме того, был зафиксирован случай гибели собаки с лимфангиэктазией на фоне приема препаратов «Азатиоприн» и «Буденофальк» от парвовируса.
Также на фоне приема ГКС может развиться ряд патологий пищеварительной системы, часто встречаются инфекции мочевыводящих путей, эндокринные расстройства (сахарный диабет, ятрогенный синдром Кушинга, остеопороз на фоне вторичного гиперпаратиреоза) и множество других осложнений.
На взгляд авторов статьи, данный клинический случай необычен и заслуживает внимания, поскольку он лишний раз напоминает о важных фактах, имеющих место быть при лечении пациентов любыми подавляющими иммунитет препаратами:
- На фоне иммуносупрессивной терапии практикующий врач может столкнуться с самыми разнообразными и редкими осложнениями, в частности сопряженными с манифестацией тех патогенов, которые у иммунокомпетентного животного не проявятся или проявятся минимально, так же, как и с условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме спокойно сожительствуют с макроорганизмом.
- Спленэктомия у данного пациента, возможно, сыграла роковую роль, не оставив иммунной системе шанса справиться с инфекцией.
- Необходимо разработать и внедрять в практику альтернативные методы лечения у собак и кошек иммуноопосредованных заболеваний с меньшим количеством побочных эффектов.
- Atlas of Dermatological Cytology of Dogs and Cats by Francesco Albanese, 2010.
- Dubey J. P., Lappin M. R. Toxoplasmosis and neosporosis. In: Greene C. E., editor. Infectious diseases of the dog and cat. 3rd edition. St Louis (MO): Saunders Elsevier, p. 754–75, 2006.
- Splenectomy as an Adjunctive Treatment for Dogs With Immune-Mediated Hemolytic Anemia: Ten Cases (2003-2006). Jason Elliott Horgan 1, Brian Keith Roberts, Thomas Schermerhorn: J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 19 (3): 254-61, Jun 2009.
*Авторы статьи выражают благодарность Залесовой К. В. за помощь в постановке диагноза.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург