Клинический случай собаки, больной сахарным диабетом и моноцитотропным эрлихиозом, осложненным иммуноопосредованной тромбоцитопенией
Инфекционные болезни

Клинический случай собаки, больной сахарным диабетом и моноцитотропным эрлихиозом, осложненным иммуноопосредованной тромбоцитопенией

Автор: Михалкин А.С., к.в.н., ветеринарный врач-эндокринолог сети ветеринарных клиник «Крошка Енот», город Пущино, Московская область.

Введение

Эрлихиоз у собак – это векторное заболевание, основным переносчиком которого является клещ рода Rhipicephalus sanguineus, а возбудителем – риккетсия Ehrlichia canis.
Эрлихиоз является редко диагностируемым заболеванием у собак в Московской области. Несмотря на то что распространенность клещей рода Rhipicephalus sanguineus повсеместна, автор не смог найти каких-либо исследований распространенности данного заболевания в России. 

Этиология и номенклатура болезни

Риккетсии занимают промежуточное положение между вирусами, которые являются внутриклеточными организмами, и бактериями, использующими кислород и обладающими рядом ферментов и клеточными стенками. Риккетсия Ehrlichia canis представляет собой грамотрицательную облигатную внутриклеточную бактерию, которая инфицирует главным образом лейкоциты (моноциты, макрофаги, гранулоциты)4
Болезнь, которую вызывает данный возбудитель, называют в соответствии с родом инфекционного агента, паразитирующего на клетке-мишени, и видом животного, у которого диагностировано данное заболевание. Что касается эрлихиоза у собак, полное название заболевания будет звучать как «моноцитотропный эрлихиоз собак»4. 
Вектор – клещ рода Rhipicephalus sanguineus, который является клещом с одним хозяином (собакой) на всех стадиях своей жизни и может жить в закрытых помещениях, где обитают собаки, круглогодично4.

Патогенез и клинические признаки

Инкубационный период составляет от 8 до 20 дней. Возбудитель размножается в макрофагах путем бинарного деления. Репликация происходит в вакуолях (морулах), защищающих возбудителя от иммунной системы хозяина. Эрлихии высвобождаются для инфицирования новых клеток при разрыве клетки-хозяина. У эрлихий отсутствуют ферменты для биосинтеза пептидогликанов и липосахаридов, что, безусловно, дает им преимущество в выживании, поскольку иммунная система клеща реагирует на липосахариды, а у хозяина-млекопитающего макрофаги и нейтрофилы используют рецепторы для связи с молекулярными структурами, такими как пептидогликаны и липосахариды3.
Заболевание может протекать в разных формах: острой (длится от 7 до 30 дней), субклинической и хронической. Переход из острой формы в субклиническую у собак, которые не получали лечения, будет проявляться только тромбоцитопенией. В субклинической фазе животные остаются носителями Ehrlichia canis на протяжении нескольких лет. Хроническая форма болезни возникает в результате гипоплазии костного мозга с последующей тяжелой панцитопенией. Эрлихии могут изолироваться в селезенке и ускользать от иммунной системы хозяина из-за антигенной вариабельности4.
Передача инфекции может происходить в течение нескольких часов после прикрепления клеща, а острые признаки заболевания проявляются приблизительно через 20 дней после заражения. Основные клинические признаки включают вялость, анорексию или гипорексию, лихорадку. Поскольку репликация происходит в ретикулоэндотелиальных тканях, могут отмечаться генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия. Также могут возникать выделения из глаз и носа, периферический отек и, реже, петехиальные и экхимотические кровоизлияния. Тромбоцитопения, а иногда легкая лейкопения и анемия возникают спустя 1–4 недели после заражения. В основе тромбоцитопении, как правило, задействованы механизмы активного потребления тромбоцитов и уменьшения периода их полураспада, опосредованного иммунитетом (антитромбоцитарные антитела)7. Склонность к кровоизлияниям возникает в результате тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов1. Сообщалось о петехиальных или экхимотических кровоизлияниях на коже и слизистых оболочках, о носовых кровотечениях, мелене, гематохезии, гематурии и длительных кровотечениях из мест пункции вен9. У большинства собак возникает гиперпротеинемия за счет гиперглобулинемии5. Антитела IgG против E. canis обычно появляются примерно через 15 дней после заражения7.

Диагностика

Общий клинический анализ крови: тромбоцитопения средней и тяжелой степени, легкая анемия и лейкопения. Анемия у собак, которая выявляется во время острой фазы эрлихиоза, обычно рассматривается как «анемия воспаления» и является нормохромной, нормоцитарной и нерегенеративной4.
При биохимическом исследовании сыворотки крови отмечаются гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, повышение активности АЛТ и щелочной фосфатазы4
Микроскопия мазка и обнаружение морул в моноцитах многие авторы считают малочувствительным исследованием. Так, в одном исследовании морулы обнаружили у двух из 19 собак с эрлихиозом9
Обычно диагноз «эрлихиоз» у собак подтверждается с помощью серологической диагностики. Антитела в большинстве случаев обнаруживают в период между 7-м и 28-м днями болезни4,6
С помощью ПЦР-диагностики можно обнаружить ДНК Ehrlichia canis в крови у собак при экспериментальном заражении в течение 4–10 дней после заражения и до того момента, пока произойдет сероконверсия. При естественном заражении чувствительность ПЦР не так очевидна. В одном опубликованном исследовании отмечалась слабая корреляция между титрами антител и результатами ПЦР-диагностики. Так, всего у 13 из 49 собак были выявлены положительные результаты ПЦР крови, тогда как результаты серологического метода выявили антитела у всех испытуемых9,4

Лечение

Рекомендуемым методом лечения моноцитотропного эрлихиоза собак является доксициклин (10 мг/кг в сутки каждые 24 часа) в течение 28 дней10. Количество тромбоцитов обычно нормализуется в течение 2 недель после начала лечения. После терапии титры антител снижаются и становятся отрицательными в течение 6–9 месяцев, но иногда могут оставаться высокими на протяжении многих лет. Лечение таких собак должно основываться на восстановлении количества тромбоцитов и снижении гиперглобулинемии. Для устранения гиперглобулинемии после прекращения лечения могут потребоваться месяцы. Количество тромбоцитов следует повторно оценивать через 1 и 3 месяца после прекращения терапии из-за риска возникновения потенциального рецидива или повторной инфекции. Заметное клиническое улучшение обычно наступает в течение 24–48 часов после начала терапии доксициклином у собак с острой фазой или легкой хронической фазой заболевания. Количество тромбоцитов, соответственно, начинает увеличиваться в течение этого времени и обычно находится в контрольном диапазоне по прошествии 10–14 дней после лечения4
Кратковременная (от 2 до 7 дней) терапия низкими иммуносупрессивными дозами глюкокортикоидов (1–2 мг/кг преднизолона перорально) может быть актуальной в начале лечения при наличии тяжелой или угрожающей жизни тромбоцитопении9.

Клинический случай

Пациент: собака (метис) в возрасте 10 лет и 10 месяцев, весом 35 кг, страдающая сахарным диабетом на протяжении 5 лет, наблюдается у автора данной статьи. Сахарный диабет компенсируется введением инсулина «Протафан НМ» в дозе 20 ЕД каждые 12 часов. Животное находится на готовом диетическом типе питания, который разработан для животных, страдающих данной болезнью. Собака проживает вместе с владельцами в квартире. Выгул осуществляется 2 раза в день в лесном массиве. Питомца обрабатывали различными инсектоакарицидными препаратами, за исключением изоксазолинов. 
В сентябре 2023 года владельцы обратились в клинику города Пущино Московской области с жалобами на отказ питомца от еды, слабость, образование петехий на слизистых оболочках ротовой полости и в области живота. 

Диагностика

По результатам объективного осмотра были выявлены экхимозы и петехии на слизистых оболочках ротовой полости и в области живота, бледность слизистых оболочек. Температура тела составляла 40,1 °С. Других отклонений при осмотре выявлено не было. 

По результатам ультрасонографического исследования брюшной полости были выявлены выраженная спленомегалия, умеренно выраженная лимфаденопатия селезеночного лимфоузла. 

По результатам общего клинического анализа крови были выявлены выраженная тромбоцитопения и нормоцитарная, нормохромная, гипорегенеративная анемия средней степени тяжести (табл. 1).



По результатам биохимического профиля сыворотки крови были выявлены гиперпротеинемия из-за гиперглобулинемии, повышение уровня глюкозы, повышение активности АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы (табл. 2).


Поскольку Московская область является эндемичной по определенным векторным заболеваниям, у животного был произведен забор крови для исключения наиболее часто встречающихся болезней методом ПЦР (табл. 3).
В дальнейшем был выполнен анализ крови для выявления специфических антител класса G методом модифицированного иммуноферментного анализа к Ehrlichia canis (табл. 4).



На основании анамнестических данных, клинического осмотра, результатов общего клинического анализа крови, биохимического профиля сыворотки крови и серологического исследования животному был поставлен диагноз «моноцитотропный эрлихиоз собак, осложненный тромбоцитопенией». 

В связи с отсутствием на момент постановки диагноза возможности провести исследование титра антител к Anaplasma Phagocytophilum данный диагноз остался под вопросом, так как нередки случаи коинфекции эрлихиоза и анаплазмоза.

Лечение

Была назначена терапия доксициклином в виде таблетированной формы в дозе 10 мг/кг веса животного перорально каждые 24 часа, курс лечения – 28 дней.

В связи с иммуноопосредованной тромбоцитопенией, наличием у животного нарушения гемостаза, проявлявшегося петехиями и экхимозами, а также анемией возникла острая необходимость в применении быстрой иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами. Однако наличие компенсированного сахарного диабета стало преградой к назначению данных препаратов в связи с их контринсулярным действием. Для уменьшения дисфункции тромбоцитов было принято решение о добавлении в терапевтический протокол применение десмопрессина ацетата.

Известно, что десмопрессин является синтетическим аналогом вазопрессина (антидиуретического гормона), но в отличие от последнего не имеет прессорной активности. Сам десмопрессин не обладает тромбопоэтическими свойствами и, следовательно, не оказывает влияния на общую массу тромбоцитов, однако он способствует высвобождению факторов свертывания крови (фактор Виллебранда и фактор VIII) из мест хранения в плазму. Высвобождение фактора Виллебранда оказывает гемостатический эффект, опосредуя адгезию между коллагеном и тромбоцитами, инициируя первичный гемостаз. Кроме того, десмопрессин усиливает адгезию тромбоцитов к стенке сосуда за счет увеличения экспрессии рецепторов гликопротеина (Р-селектина) на поверхности тромбоцитов8
Ранее в некоторых исследованиях десмопрессина ацетат использовался у людей и собак для лечения различных нарушений свертываемости крови, связанных с дисфункцией тромбоцитов. В одном из этих исследований препарат вводился подкожно4. В России данный препарат для парентерального введения найти не удалось, поэтому была использована его интраназальная форма; раствор набирали стерильной пипеткой и инстиллировали в конъюнктивальный мешок. Литературные данные свидетельствуют о том, что одна капля назального раствора содержит до 4 мкг десмопрессина ацетата и что парентеральный раствор эффективнее, чем спрей, в 5–20 раз. На основании этих данных введение препарата начали с двух капель 2 раза в сутки, что обеспечило общую суточную дозу 6–8 мкг2

Спустя 14 дней терапии было проведено комплексное обследование животного с общим клиническим анализом крови, биохимическим профилем сыворотки крови, по результатам которого выявили явную положительную динамику как в отношении количества эритроцитов, находившихся в пределах нижнего диапазона референтных значений, так и в отношении количества тромбоцитов, находившихся в верхнем диапазоне референтных значений (табл. 5).
 
Биохимические показатели сыворотки крови статистически не изменились, но уровень альбумина стал соответствовать референтным значениям лаборатории. Владельцы животного отметили явную положительную динамику.

Заключение

Исходя из вышеизложенного, автор сделал ряд выводов, которые, несомненно, будут полезны для клинической работы врачей, которые занимаются диагностикой и лечением животных, проживающих в эндемичных по эрлихиозу районах.

При наличии у животного симптомов анемии с выраженной тромбоцитопенией, которая проявляется петехиями и экхимозами, в список дифференциальных диагнозов необходимо включать риккетсиозные заболевания. 
При диагностике риккетсиозов (эрлихиоз и анаплазмоз) хочется сделать акцент на проведении серологического исследования для выявления антител, так как ПЦР-диагностика менее чувствительна к данным возбудителям, особенно по прошествии значительного времени с момента заражения и проявления первых клинических признаков. Об этом свидетельствуют неоднократные упоминания в литературе, а также опыт коллег и личные наблюдения4,9.

Лечение должно быть комплексным и включать антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин в дозе 10 мг/кг веса животного перорально каждые 24 часа) курсом не менее 28 дней. Отмену антибиотика следует производить по истечении указанного времени, оценивая общее состояние животного и его гематологический статус крови. 
Поскольку при эрлихиозе выраженная тромбоцитопения является иммуноопосредованным состоянием, необходимо рассмотреть вариант назначения иммуносупрессоров коротким курсом (преднизолон в дозе 2–4 мг/кг в сутки с дальнейшей кратностью каждые 48 часов).

Для более быстрого разрешения проблем с гемостазом и наличием петехий и экхимозов у животного автор статьи счел необходимым назначение аналога гормона вазопрессина – десмопрессина ацетата – в интраназальной форме с инстилляцией в конъюнктивальный мешок. Нельзя однозначно ответить на вопрос: «Был ли эффективен этот препарат при данном состоянии?», однако в процессе лечения новые участки петехий и экхимозов у животного не возникали.

Литература:
  1. Brandao L. P., Hasegawa M. Y., Hagiwara M. K., et al. Platelet aggregation studies in acute experimental canine ehrlichiosis. Vet Clin Pathol, № 35, Р. 78–81, 2006.
  2. Feldman E., Nelson R. Canine and feline endocrinology, 4th ed. Elsevier, Р. 1–112, 2015.
  3. Fourie J. J., Stanneck D., Luus, H. G., et al. Transmission of Ehrlichia canis by Rhipicephalus sanguineus ticks feeding on dogs and on artificial membranes. Vet Parasitol, №197. Р. 595–603, 2013.
  4. Craig E. Greene. Infectious diseases of the dog and cat, 4th ed, Р. 227–259, 2011.
  5. Harrus S., Kass P. H., Klement E., et al. Canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study of 100 cases, and an epidemiological investigation of prognostic indicators for the disease. Vet Rec, № 141, Р. 360–363, 1997.
  6. López L., Venteo A., Aquirre E., et al. Development of a sensitive and specific indirect enzyme-linked immunosorbent assay based on a baculovirus recombinant antigen for detection of specific antibodies against Ehrlichia canis. J Vet Diagn Invest, № 19, Р. 635–642, 2007.
  7. Mavromatis K., Doyle C. K., Lykidis A., et al. The genome of the obligately intracellular bacterium Ehrlichia canis reveals themes of complex membrane structure and immune evasion strategies. Bacteriol, № 188, Р. 4015–4023, 2006.
  8. Mohinani A., Patel S., Tan V. Desmopressin as a hemostatic and blood-sparing agent in bleeding disorders.  Eur J Haematol, № 110(5), Р. 470–479, 2023. 
  9. Mylonakis M. E., Koutinas A. F., Breitschwerdt E. B., et al. Chronic canine ehrlichiosis (Ehrlichia canis): a retrospective study of 19 natural cases. J Am Anim Hosp Assoc, № 40, Р. 174–184, 2004.
  10. Neer T. M., Breitschwerdt E. B., Greene R. T., et al. Consensus statement on ehrlichial disease of small animals from the infectious disease study group of the ACVIM / T. M. Neer, E. B. Breitschwerdt, R. T. Greene // J Vet Intern Med, №16, Р. 309–315, 2002.