Введение
Обструкция мочеточников у кошек представляет собой сложную диагностическую и терапевтическую проблему, частота регистрации которой неуклонно возрастает. Значительная часть кошек с данной патологией на момент постановки диагноза находится в критическом состоянии, особенно при нарушении функции контралатеральной почки.Клиническая картина может включать острое повреждение почек различной степени тяжести (гидронефроз), электролитные нарушения, гиперволемию, уремический гастроэнтерит, анемию, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как кардиопатология, что усложняет анестезиологическое пособие, периоперационное ведение и долгосрочный прогноз выживаемости.
Важным компонентом терапии является консервативное лечение, которое может включать регидратацию и восстановление внутрисосудистого объема с помощью инфузионной терапии, осмотический диурез, релаксацию мускулатуры мочеточника и назначение антимикробных препаратов при наличии инфекции. Несмотря на проводимую консервативную терапию, многим животным требуется декомпрессия обструктивной почки для купирования гидронефроза и восстановления пассажа мочи. В ряде случаев состояние пациента может быть настолько нестабильным, что консервативное лечение неприменимо и возникает необходимость в экстренном вмешательстве для устранения обструкции и коррекции угрожающих жизни последствий острого повреждения почек, таких как гиперкалиемия и гиперволемия3,8.
В ветеринарной медицине описаны как хирургические, так и неинвазивные методы лечения обструкции мочеточников. Однако все доступные процедуры сопряжены с риском развития инфекции, реобструкции, подтекания мочи, а также с необходимостью проведения дополнительных вмешательств в будущем. Выбор конкретной методики при обструкции мочеточников у кошек должен определяться характером и локализацией обструкции, наличием сопутствующего уролитиаза, инфекции, а также предпочтением хирурга4,8.
Наиболее часто при обструкции мочеточников используются следующие хирургические способы лечения:
- уретеротомия;
- стентирование мочеточников;
- субкутанное нефровезикулярное шунтирование (установка SUB-системы – англ. subcutaneous ureteral bypass systems).
Клинический случай
В ветеринарную клинику «ОптиВет» поступила кошка Мотя (возраст 1 год) с острой рвотой, прогрессирующей кахексией, анорексией, а также жалобами владельца на болезненность брюшной полости у питомца при прикосновении.Anamnesis vitae пациента. Метис. Масса тела – 3 кг. Квартирное содержание без доступа на улицу. Контакта с другими животными нет. Привита по возрасту. Противопаразитарные обработки проведены.
В ходе клинического осмотра зафиксированы следующие отклонения: индекс кондиции тела (BCS) составил 2/5, тургор кожи снижен – 3/5, слизистые оболочки сухие, наблюдается выраженная болезненность при пальпации брюшной полости.
Общий клинический анализ крови (ОАК): кроме гемоконцентрации, других отклонений нет.
Биохимический анализ крови: наличие азотемии (уровень креатинина – 358 мкмоль/л; азота мочевины – 26 ммоль/л).
Ультразвуковое исследование (УЗИ): гидронефроз 3-й степени обеих почек, расширение проксимальных отделов левого и правого мочеточников, утолщение стенки желудка, снижение перистальтики ЖКТ.
Результат общего анализа мочи (по тест-полоске): удельный вес – 1,045, рН – 6,0, белок – 1 г/л. Микроскопия осадка: умеренное количество плоского эпителия. Форменных элементов крови, кристаллов солей в пробе мочи не выявлено.
Рентгенологическое исследование: значимых отклонений в рентгенологической картине брюшной полости не выявлено за исключением увеличения тени почек.
На основании данных анамнеза, результатов клинического обследования и дополнительных инструментальных и лабораторных исследований были поставлены следующие диагнозы: обструкция левого и правого мочеточников, билатеральный гидронефроз, уремический синдром, уремический гастроэнтерит, острое повреждение почек.
Пациенту была назначена поддерживающая терапия, были отобраны пробы мочи для бактериологического исследования, а также было рекомендовано оперативное вмешательство по установке SUB-системы с целью шунтирования левого и правого мочеточников. Прогноз оценивался как осторожный.
Через сутки после первичного приема в состоянии кошки наблюдалась положительная динамика. Активность немного снижена. Аппетит вернулся. Рвота не наблюдалась. В результатах ОАК выявлена умеренная лейкопения. Биохимический анализ крови показал снижение уровней креатинина (328 мкмоль/л) и азота мочевины (20 ммоль/л). На УЗИ выявлена нормализация состояния правой почки и правого мочеточника – обструкция купировалась самостоятельно. В левой почке также наблюдалась положительная динамика: регрессия гидронефроза с 3-й до 2-й степени.
В связи с улучшением состояния животного владелец отказался от проведения оперативного вмешательства по установке SUB-системы и сделал выбор в пользу тактики наблюдения, рассчитывая на разрешение патологии без хирургической манипуляции.
Спустя 4 дня кошка Мотя повторно поступила в ветеринарную клинику в экстренном порядке. Со слов владельца, у пациента наблюдалось резкое ухудшение общего состояния: выраженная апатичность, отсутствие диуреза, гематемезис и мелена.
В ходе приема были выявлены снижение уровня сознания, выраженная болезненность брюшной полости, артериальная гипертензия, тахикардия. Биохимический анализ крови показал тяжелую азотемию (уровень креатинина – 1163 мкмоль/л; азота мочевины – 45 ммоль/л), тяжелую гиперкалиемию (уровень калия – 7,5 ммоль/л), выраженную гиперфосфатемию (уровень фосфора – 4 ммоль/л). ОАК показал тяжелую анемию (гематокрит 15%). УЗИ по протоколу FAST выявило двустороннюю обструкцию мочеточников, гидронефроз 4-й степени обеих почек.
Ввиду крайне тяжелого состояния пациент был госпитализирован для проведения срочного оперативного вмешательства по установке SUB-системы в обе почки.
Предоперационная стабилизация состояния пациента включала анальгезию, гемотрансфузию цельной крови, введение бикарбоната кальция для защиты миокарда от токсического действия калия, внутривенное введение инсулина короткого действия с последующей инфузией глюкозы для борьбы с гиперкалиемией.
Оперативное вмешательство. Метод субкутанного нефровезикулярного шунтирования заключается в имплантации дренажной системы, создающей альтернативный путь для пассажа мочи из лоханки почки непосредственно в полость мочевого пузыря, минуя участок окклюзии мочеточника (рис. 1).
Данная система состоит из перфорированного дренажа типа pig tail для введения в полость лоханки почки, подкожной порт-системы для последующих манипуляций и прямого перфорированного дренажа, устанавливаемого в полость мочевого пузыря. В описываемом клиническом случае использовалась специализированная версия такой системы, адаптированная для выполнения билатерального шунтирования8,10.
В ходе оперативного вмешательства и применения анестезиологического пособия не наблюдалось серьезных отклонений в состоянии пациента за исключением умеренного снижения артериального давления, которое было быстро купировано (ИПС дофамина).
После оперативного вмешательства для проверки герметичности SUB-системы была проведена контрастная рентгенография. Предварительно были отобраны пробы мочи для осуществления бактериологического исследования и подбора антибактериальных препаратов.
Стационарное лечение. В раннем послеоперационном периоде пациент был размещен в стационаре интенсивной терапии для последующего лечения.
В течение периода стационарного лечения состояние кошки оставалось стабильным. Наблюдалась положительная динамика в разрешении азотемии: уровень креатинина снизился до 305 мкмоль/л, уровень мочевины вернулся к 26 ммоль/л (график 1). В первые четыре дня после госпитализации у пациента отмечалась выраженная полиурия: объем образующейся мочи составлял 4 мл/кг/час. Постобструктивный диурез и связанная с ним полиурия являются частым осложнением после устранения обструкции мочевыводящих путей.
В остальном восстановление пациента проходило без осложнений. Одним из ключевых факторов успешного восстановления животного на стационарном лечении является нутритивная поддержка – обеспечение организма сбалансированным питанием с использованием специализированных диет. У описываемого пациента еще до эпизода билатеральной обструкции мочеточников наблюдалась выраженная азотемия, что свидетельствовало о наличии хронической болезни почек. В связи с этим выбор врачей ветеринарной клиники «ОптиВет» был сделан в пользу диетического рациона AJO VET DIETA RENAL. Данная ветеринарная диета характеризуется высокой поедаемостью и способностью поддерживать мышечную массу тела животного за счет сбалансированного уровня белка с оптимальным аминокислотным профилем, помогает контролировать уровни фосфора и калия в организме пациента.
Амбулаторное лечение. Тактика долгосрочной терапии пациентов, перенесших острую билатеральную обструкцию мочеточников, зачастую не отличается от тактики ведения пациентов с хронической болезнью почек. Во многих случаях не удается установить истинную причину обструкции мочевыводящих путей. Также остается неизвестным количество эпизодов унилатеральной обструкции мочеточников и последующих самостоятельных купирований окклюзии без вмешательства ветеринарного врача, поскольку при односторонней обструкции функцию пораженной почки берет на себя здоровая почка, и такие эпизоды остаются незамеченными владельцами животных1,6.
В представленном клиническом случае, по-видимому, наблюдалась частичная обструкция мочеточников, вызванная воспалительным процессом (уретерит). Согласно имеющимся в литературе сведениям, воспалительные стриктуры мочеточников служат причиной обструкции примерно в 30% клинических наблюдений, при этом какая-либо связь с уролитиазом не прослеживается2,7,9.
На текущий момент (спустя 3 месяца после оперативного вмешательства) кошка Мотя продолжает наблюдаться у врачей ветеринарной клиники «ОптиВет» в связи с хроническим течением болезни почек и наличием имплантированной SUB-системы, требующей периодической проверки функциональности. Врачи клиники оценивают стадию ХБП как III по классификации IRIS – непротеинурическая, предгипертензивная. Пациент получает соответствующую терапию.
Основные аспекты терапии ХБП включают поддержание водного баланса организма, коррекцию электролитного состава плазмы крови, контроль артериального давления, показателей красной крови и нутритивную поддержку5.
Вследствие снижения концентрационной функции почек у описываемого пациента сохраняется умеренная полиурия (объем образующейся мочи в среднем 30 мл/кг/сутки). Компенсировать указанные потери за счет потребления воды с едой и питьем не удается, поэтому пациент постоянно подвержен риску обезвоживания организма. В связи с этим кошке назначены подкожные инфузии раствора Рингера кратностью 1 раз в 2 дня.
Артериальное давление у животного контролируется владельцами посредством трех последовательных измерений в домашних условиях, проводимых 1 раз в неделю. Средние значения систолического артериального давления находятся в пограничной зоне (155–160 мм. рт. ст.), в связи с чем было принято решение о назначении антигипертензивной терапии. Ввиду отсутствия у пациента признаков протеинурии выбор был сделан в пользу минимальных дозировок амлодипина.
После перевода пациента на амбулаторное лечение у него сохранялась умеренная нерегенераторная анемия, предположительно, обусловленная нарушением синтеза эндокринными клетками почек гормона эритропоэтина. В связи с этим кошке были назначены инъекции дарбэпоэтина с частотой 1 раз в 2 недели.
В качестве диетотерапии пациент получает корм AJO VET DIETA RENAL, который был рекомендован для постоянного применения. Кондиция тела кошки на фоне применения диеты остается такой же, какой была до первичного обращения в ветеринарную клинику. Также диета позволяет поддерживать необходимые уровни калия и фосфора в плазме крови пациента (графики 2 и 3), что исключительно важно в долгосрочной терапии хронической болезни почек, так как подобные электролитные нарушения (как правило, гипокалиемия и гиперфосфатемия) встречаются весьма часто.
Хозяева отмечают высокий уровень качества жизни кошки, несмотря на наличие хронического заболевания.
Список литературы:
- Bennet Z. Progression of Chronic Kidney Disease in Cats After Subcutaneous Ureteral Bypass Placement Compared to Cats With Idiopathic Chronic Kidney Disease / Z. Bennett, J. S. Lawson, Y. Chang, E. Shelton, J. Elliott, H. M. Syme, R. F. Geddes // Journal of veterinary internal medicine. – 2025. – vol. 39.
- Berent A. Feline Ureteral Obstruction: Diagnosis and Management // Textbook of Small Animal Emergency Medicine / K. Drobatz, K. Hopper, E. Rozanski, D. C. Silverstein (eds.). – Wiley, 2018.
- Clarke D. L. Feline ureteral obstructions Part 1: medical management // Journal of Small Animal Practice. – 2018. – vol 59. – p. 324–333
- Clarke D. L. Feline ureteral obstructions Part 2: surgical management // Journal of Small Animal Practice. – 2018. – vol 59. – p. 385–397
- IRIS (2023). Treatment Recommendations for cats
- https://static1.squarespace.com/static/666b9ecb4064a156963b4162/t/66a6dc1dbfaa20426da8e99b/172221135...
- McEntee E. Evaluation of preoperative ultrasonographic parameters to predict renal recovery in long-term survivors after treatment of feline ureteral obstructions: 2012–2019 / E. P. McEntee, A. C. Berent, C. Weisse, A. Le Roux, K. Lamb // Journal of feline medicine and surgery. – 2022. – vol. 24. – p. 328–336
- Merindol I. Benign ureteral obstruction in cats: Outcome with medical management / I. Merindol, C. Vachon, T. Juette, M. Dunn // Journal of veterinary internal medicine. – 2023. – vol. 37.
- Palm C. A. Nephroureteral obstructions. The use of stents and ureteral bypass systems for renal decompression / C. A. Palm, W. T. Culp // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. – 2016. – vol. 46. – p. 1183–1192
- Zaid M. Feline Ureteral Strictures: 10 Cases (2007–2009) / M. Zaid, C. Berent, C. Weisse, A. Caceres // Journal of Veterinary Internal Medicine. – 2011. – Vol. 25, No. 2.
- Лапшин А.Н. Руководство по оперативной урологии мелких домашних животных / А.Н. Лапшин // Vet Pharma. – 2016. – с. 135–139
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург